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规范抗栓 安全获益

规范抗栓 安全获益. — 解读 《 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 》. 内容摘要. 阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险. 重视抗血小板药物消化道并发症的防治. 规范治疗 获益最大化. 血栓是多数心脑血管事件发生的根源 血小板在血栓形成过程中起着至关重要的作用 阿司匹林不可逆抑制血小板聚集，在心脑血管疾病的防治中有着举足轻重的地位. 阿司匹林 防治心脑血管事件的基石. 无血栓，无事件. 抗血小板药物均存在消化道出血. UGIB* 的调整后相对危险比. 5.3. * UGIB ：上消化道出血. 2.8. 2.7. 非 ASA 的

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规范抗栓 安全获益

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Presentation Transcript

  1. 规范抗栓安全获益 —解读《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》

  2. 内容摘要 阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险 重视抗血小板药物消化道并发症的防治 规范治疗 获益最大化

  3. 血栓是多数心脑血管事件发生的根源 血小板在血栓形成过程中起着至关重要的作用 阿司匹林不可逆抑制血小板聚集，在心脑血管疾病的防治中有着举足轻重的地位 阿司匹林防治心脑血管事件的基石 无血栓，无事件

  4. 抗血小板药物均存在消化道出血 UGIB*的调整后相对危险比 5.3 *UGIB：上消化道出血 2.8 2.7 非ASA的 NSAIDs 氯吡格雷 100mg/dASA 2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。 Gut. 2006;55:1731– 8.

  5. 15 12.3 10 出血事件发生率(%) 5 4.6 4.3 2.6 0 阿司匹林 氯吡格雷 华法林 氯吡格雷+华法林 阿司匹林出血风险低于其他抗血小板药物 • 对心梗患者分别给与不同的抗血小板药物 • 阿司匹林的出血风险低于其他药物 Lancet. 2009; 374:1967-1974.

  6. 可能发生的 不良反应 疗效 获益>>风险是临床治疗的基本原则 无不良反应的药物是没有的， 获益远大于风险是临床用药 的基本原则。

  7. 衡量获益风险选择抗血小板药物 荟萃分析14项随机对照研究显示: 阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。 对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗 阿司匹林每治疗1000例患者： 严重血管事件 减少 19 获益 呕血 0.2 风险

  8. 阿司匹林的获益远远大于风险 2009ATT荟萃分析 非致死性 心梗 任何严重 血管性事件 主要冠脉事件 缺血性卒中 出血 心血管事件(%每患者年) 获益 风险 P<0.01 6个一级预防试验，95000例低危患者，660000患者年 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849–60

  9. 阿司匹林导致出血的绝对值很小 与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年 仅增加出血患者： 0.3例 1.3例 1.2例 2.5 相对危险比（与安慰剂相比） 2 2.07 1.5 1.71 1.65 1 0.5 0 阿司匹林导致 大出血 阿司匹林导致 消化道出血 阿司匹林导致 颅内出血 22项阿司匹林vs.安慰剂的研究 The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638

  10. 抗血小板治疗不可因噎废食 抗血小板治疗是血栓性疾病的必要治疗措施之一， 因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。

  11. 内容摘要 阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险 重视抗血小板药物消化道并发症的防治 规范治疗 获益最大化

  12. 目前服用阿司匹林的人群巨大 • 美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万， • PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万。 • 60岁以上人群服用阿司匹林者占60%。 • 中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年为10万，2008年为16万。

  13. 双重抗血小板治疗逐年增加 由于ACS治疗的逐渐规范化，以及PCI数量的快速增长，接受双重抗血小板治疗患者数逐年增加 我国因PCI需要双抗人数（万） 16 暴露患者年 10 2005年 2008年 BMJ 2006;333: 726–32.

  14. 双重抗血小板治疗增加上消化道出血风险 阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血的相对风险 是单用阿司匹林的4倍 药物 以人口为基础的安慰剂对照试验 OR （95%CI） 调整OR （95%CI） 阿司匹林单药 VKA单药 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+VKA 阿司匹林+双嘧达莫 BMJ 2006;333:726–732

  15. 阿司匹林的不良反应机理 阿司匹林 缓慢释放 在胃粘膜堆积 抑制PGE2合成 粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成 胃粘膜 保护作用 直接毒性作用 胃粘膜损伤

  16. 氯吡格雷不良反应的机理 抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子 氯吡格雷抑制ADP受体发挥抗血小板作用 同时 阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合

  17. 使用阿司匹林 人群巨大 使用双抗 患者增多 抗血小板药 使用欠规范 抗血小板药物消化道不良反应 抗血小板 药物机制

  18. 2009 中国医师协会心血管内科医师分会、中华医学会消化病学分会和《中华内科杂志》共同组织制订《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》 2008 ACCF/ACG/AHA减少抗血小板药物消化道损伤专家共识出台

  19. 内容摘要 阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险 重视抗血小板药物消化道并发症的防治 规范治疗 获益最大化

  20. 规范抗栓 获益最大化 • 识别高危人群 规范使用抗血小板药物

  21. 心血管分会 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 关注心血管疾病治疗中抗血小板药物消化道并发症的预防和治疗，希望以此更好地敦促心血管内科医生在处方抗血小板药物的同时，兼顾预防胃肠道副作用，并与消化科医生协作，减少胃肠道并发症，使小剂量阿司匹林为心血管疾病患者带来更大益处 抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识组 中华内科杂志，2009，48（7）：607-611.

  22. 消化道出血高危人群 溃疡病史 上消化出血病史 合并HP感染 联合多种抗血小板 或抗凝药 联合使用NSAIDs /糖皮质激素 65岁以上

  23. 对于需要接受长期抗血小板药物治疗， 而存在复发消化道并发症风险的高危患者 如何进行抗血小板药物治疗？

  24. 去除可能引起抗血小板治疗消化道不良反应的诱因 充分扩大抗血小板药物的获益 掌握双抗 适应证 规范使用抗 血小板药物 Hp检测 筛查并根除Hp，同时给予有效的抑酸药物或胃黏膜保护剂首选PPI。 按流程对高危患者进行评估筛查，尽量避免使用双联抗血小板药。 严格掌握长期双重抗血小板药物适应证并调整至最低有效剂量。

  25. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血 对于有适应证者应坚持长期 抗血小板治疗 阿司匹林预防严重心脑血管事件的发生 显著多于诱发的严重消化道出血事件 阿司匹林每治疗5000例患者每年可减少19例 严重心脑血管事件的发生 Eur Heart J,2004,25:166-181

  26. 规范治疗 获益最大化 • 识别高危人群 规范使用抗血小板药物

  27. 减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程 抗血小板治疗的适应证 是 评估消化道出血风险 溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史 胃肠道出血 双重抗血小板治疗 联合抗凝治疗 是 检测幽门螺杆菌，若阳性给予治疗 否 是 1项以上危险因素： 年龄>65岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管反流病症状 PPI、胃粘膜保护剂

  28. 上消化道出血相关重要危险因素分析 PPI降低上消化道出血风险 病例对照研究 n=5,673 采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析 Am J Gastroenterol 2007;102:2411–2416

  29. 阿司匹林联合PPI治疗 显著降低消化性溃疡出血风险 硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析 硝酸盐 硝酸盐 H2受体拮抗剂 H2受体拮抗剂 PPI PPI 0. 5 0. 5 1 1 保护 风险 保护 风险 阿司匹林100–300 mg/d组 所有NA-NSAIDs病例 试验组:N=372 安慰剂组:N=381 试验组:N=657 安慰剂组:N=511 Am J Gastroenterol 2007;102:507–515

  30. 阿司匹林联合PPI治疗明显降低溃疡复发率 0 阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为 复方性溃疡累积发生率（%） 13.6% P=0.0019 0 阿司匹林+PPI 氯吡格雷 170例服用小剂量ASA（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组： ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。随访52周。 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860–865

  31. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 不推荐氯吡格雷替代阿司匹林 不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂 停药组 阿司匹林联合PPI治疗 氯吡格雷替代治疗 溃疡复发及出血增加 总死亡率 心脑血管事件 阿司匹林导致的消化道出血在内镜下止血后治疗 Castroenterology，2006，130（Suppl2）：A134 Am Heart J,2000,140:67-73 N Engl J Med,2001,344:967-73.

  32. 氯吡格雷联用PPI效果怎样？ 为何共识不推荐氯吡格雷联用PPI？

  33. PPI显著降低氯吡格雷的抗血小板功效 OCLA研究 氯吡格雷+安慰剂组 氯吡格雷+PPI组 血小板活性指数（%） 83.9 83.2 P<0.0001 FDA警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美拉唑。 ——www.fda.gov 51.4 39.8 第一天 第七天 N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组 vs. ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。 分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。 J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60.

  34. PPI与氯吡格雷合用增加ACS复发 回顾性分析03.10~06.1期间127家VA医院8205例ACS患者资料 All P<0.05 20.8 16.6 11.9 6.9 JAMA. 2009;301: 937-944

  35. COGENT：双重抗血小板治疗+PPI安全 FDA对试验结果质疑 安慰剂 PPI （例） * P=0.007 * 69 69 67 67 67 鉴于研究设计及随访的局限性，研究结果有待考证。 38 37 36 所有心血管 事件 心肌梗死 血运重建 消化道事件 Dr Deepak Bhatt. TCT 2009

  36. FDA警告 警惕氯吡格雷与奥美拉唑联用的安全性问题，两药联用将减弱氯吡格雷的作用。

  37. 抗血小板药物消化道副作用的处理 • 是否停药需平衡获益风险； • 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI； • 积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除HP，必要时输血。

  38. 扬长避短为最佳选择 采用有效方式预防和降低可能发生的不良反应， 取得最佳获益风险比 抗血小板治疗 最佳方法

  39. 规范治疗 获益最大化 识别高危人群 HP预处理 （筛查、根除） 阿司匹林+PPI 整体获益

  40. 规范使用阿司匹林更安全有效 最佳剂量 最佳疗程 最佳剂型 长期服用 75-100mg/d 精确肠溶剂型

  41. Thank You !

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