Derivación ventriculoperitoneal y derivación ventriculoatrial

1. Derivación ventriculoperitonealyderivación ventriculoatrial

2. Hidrocefalia • Etimologías griegas "hidro" significa agua y "céfalo" que significa cabeza • Prevalencia: 1 – 1.5% • Incidencia de hidrocefalia congénita: 0.9 – 1.8/1000 nacidos vivos

3. Clasificación de la hidrocefalia • FUNCIONAL: • No comunicante: proximal a las granulaciones aracnoideas • Comunicante: obstrucción a nivel de las granulaciones aracnoideas • ANATÓMICA • Supratentorial • Infratentorial (4to ventrículo atrapado) • Supra - infratentorial

4. Etiologías • CongénitaA. malformación de Chiari II y/o mielomeningocele B. malformación de Chiari I C. La agenesia del foramen de Monro es rara, al igual que la agenesia de los puntos de absorción del LCR (Síndrome de Meckel y síndrome de Vactrel). D. estenosis primaria del acueducto (70%)E. gliosis secundaria del acueducto: a causa de una infección intrauterina o de una hemorragia de la matriz germinal.F. malformación de Dandy-Walker (atresia de los agujeros de Luschka y Magendie): 90% produce hidrocefalia, causa de hidrocefalia es de 2 -4%.G. poco frecuente: trastornos congénitos ligados al cromosoma X (sindrome de Bickers-Adams)

5. Etiología • Adquirida A. infecciosa (es la causa más frecuente de hidrocefalia comunicante) 1. meningitis originan el 7% de las hidrocefalias del lactante 2. cisticercosisB. poshemorrágica (segunda causa más frecuente de hidrocefalia comunicante) 1. HSA. 2. hemorragia intraventricularC. secundaria a lesiones ocupantes 1. no neoplásicas: p. ej., malformaciones vasculares 2. neoplásicas: la mayoría provoca hidrocefalia obstructiva p. ej., los meduloblastoma D. posquirúrgica: 20% de los pacientes pediátricos presenta hidrocefalia permanente (que requiere una derivación) después de extirparles un tumor de la fosa posterior E. neurosarcoidosis. F. asociada a tumores medulares.

6. Fisiopatología • Defecto de la reabsorción del LCR o, con menor frecuencia, a una superproducción de LCR (como ocurre en presencia de algunos papilomas de los plexos coroideos)

7. Signos y síntomas • Niños • Aumento del perímetro cefálico • Fontanelas tensas, abombadas, no pulsátiles • Irritabilidad, N/V • Injurgitación de venas craneales • Signo de Macewen (olla de barro quebrada) • Parálisis VI par craneal • Signo de Parinaud • Hiperreflexia • Respiración irregular / Apnea • Diastasis de suturas craneales

8. Adultos • Bóveda craneal rígida • Cráneo hipertensivo: • Papiledema • N/V • Cefalea • Alteraciones en la marcha • Signo / Síndrome de Parinaud • Alteraciones psiquiatricas • Disminución de la agudeza visual

9. Criterios radiodiagnósticos 1. Astas temporales (AT) es > 2 mm de ancho y la cisura de Silvio, la cisura interhemisférica y los surcos cerebrales no son identificables. 2. “Balonamiento" de las astas frontales y de los ventrículos laterales (figura del "Ratón Mickey") y del tercer ventrículo.3. Hipodensidad periventricular en la TC o señal periventricular hiperintensa en el T2 de la RM, lo cual es indicativo de absorción transependimaria. 4.Cociente AF/DI< 40% normal40%-50% valor límite> 50% indica hidrocefalia

10. 5.Índice de Evans: proporción entre las AF y el diámetro biparietal máximo > 30%. • 6. La RM sagital puede mostrar un aumento de la curvatura superior del cuerpo calloso.

11. Tipos de derivaciones • Ventriculoperitoneal • Ventriculoatrial • Ventriculopleural • Lumboperitoneal • Ventriculoureteral • Cisto – subduro peritoneal • Torkildsen (cisterno – ventricular)

13. Tipos de válvulas • Válvula tipo Pudenz • Con o sin mecanismo anti sifon • Mecanismo de válvula – reservorio unidireccional

14. Válvula contorneada (de tambor) estándar • Diseño de membrana de válvula en una sola dirección • Puntos radioopacos: ° Presión Baja °° Presión media °°° Presión alta

15. Válvula programable Strata (Medtronic) • Programación externa con magnetos • Hasta 5 niveles de rendimiento • Revisión después de RM

16. Válvula Heyer - Schulte • Válvula de bajo perfil • Diseño de membrana de válvula en una sola dirección • Protección contra agujas (se puede inyectar soluciones en el reservorio)

17. Válvula Hakim • Mecanismo dual de baleros en una sola dirección • Antecamara para puncionar

18. Válvula Holter • Mecanismo de válvula de resorte dual de una sola dirección • Usualmente en combinación con un reservorio Salmon - Rickham

19. Derivación ventriculoperitoneal

20. Derivación ventriculoperitoneal • Preparación preoperatoria • Analisis de LCR • Proteinas < 200 mg/dl • Tipo y presión de válvula • Mediciones en CT/RM • Derecha - izquierda

21. Técnica quirúrgica • Anestesia general balanceada • Evitar hipotermia en niños • Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al canalizar en quirófano • Tricotomía

22. Posición • Decubito supino con bulto subescapular (der – izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela

23. Marcaje de abordaje • Punto de Frazier • Punto de Kocher • Abdominal

24. Lavado quirúrgico • 10 minutos Isodine 10 % • Vestir paciente y campo quirúrgico • Incisión abdominal bisturí # 20 cuadrante abdominal superior derecho 4-5 cm long. • Disección por planos segundo bisturí + hemostasia

25. Identificar fascia muscular posterior, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras de Metzembaum • Identificar peritoneo, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras Metzembaum • Jareta Vycril 2 – 0

26. NO usar el mismo instrumental en ambos abordajes • Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse • Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO • Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automático • Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano

27. Tunelizar subcutáneo con Pornoy adulto o pediátrico (histerometro) • De abdominal a craneal • Medial a la tetilla • Relevo a nivel infraclavicular • Paso de Seda libre 1-0

28. Se abre válvula de empaque estéril • Cambio de guantes y retiro de exceso de partículas de talco con gasa húmeda • Armado de válvula • Tunelización de cateter peritoneal • Cauterización de duramadre en cruz • Apertura con bisturí # 15 (panzita)

29. Punción ventricular con aguja de Cone

30. Colocación de catéter ventricular (prom: 8cm) • Unión con catéter peritoneal • Sujetar uniones con nylon 2-0 • Toma de muestra para Citoquimico, Gram y Cultivo, otros… • Observar funcionamiento adecuado de la derivación • Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0

31. Introducir catéter peritoneal de 30 – 60 cm • Cierre de jareta

33. Cierre en planos de músculo, tejido celular subcutáneo Vicryl 2-0 • Cierre de piel Nylon 3-0 • Cierre de músculo, galea y tejido celular subcutáneo Vicryl 2-0 • Cierre de piel Nylon 3-0

34. Derivación ventriculoatrial

35. Derivación ventriculoatrial • Indicaciones: • Hidrocefalia comunicante y no comunicante • Antecedentes de peritonitis • Múltiples intervenciones quirúrgicas abdominales • Capacidad de absorción peritoneal insuficiente (infantes)

36. Contraindicaciones • Absolutas • Bacteremia • Datos de infección en LCR • Infección en área quirúrgica • Insuficiencia cardiaca congestiva • Hipertensión pulmonar

37. Las venas investigadas se presentan con afluencias independientes en 40,5% de nuestra casuística. • Relativas: • Trombosis yugular o subclavia • Anatomía venosa anormal Drainage of Facial, Lingual and Superior Thyroid Veins in Humans Int. J. Morphol., 24(4):685-688, 2006.

38. Derivación ventriculoperitoneal • Preparación preoperatoria • Analisis de LCR • Proteinas < 200 mg/dl • Tipo y presión de válvula • Mediciones en CT/RM • Derecha – izquierda • Fluroscopia

39. Técnica quirúrgica • Anestesia general balanceada • Evitar hipotermia en niños • Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al canalizar en quirófano • Llenar con solución salina los cateteres evitando burbujas

40. Tricotomía • Posición • Decubito supino con bulto subescapular (der – izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela

41. Marcaje de abordaje • Punto de Frazier • Punto de Kocher • Marcaje cervical

42. Marcaje cervical • Una línea de 2 cm a un través de dedo por debajo y paralelo del ángulo de la mandíbula con su centro en el borde interno (anterior) del esternocleidomastoideo (borde externo en niños[posterior]

43. Lavado quirúrgico • 10 minutos Isodine 10 % • Vestir paciente y campo quirúrgico

44. 5. Exposición de la vena facial común • Incisión en el sitio de marcaje • Disección roma en dirección a las fibras del platisma • Se identifica la vena y se diseca 1 cm de su longitud • Se colocan 2 riendas de ligadura (Seda 2-0) • Se realiza ligadura en su porción cefálica

45. 6. Colocación de trépano craneal • Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse • Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO • Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automático • Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano • Colocar gasa o cotonoide húmedo sobre duramadre

46. 7. Armado de válvula y tunelización • Tunelizar subcutáneo con Pornoy pediátrico (histerometro) • De craneal a cervical • Valorar colocación de relevo a nivel retroauricular • Paso de Seda libre 1-0 • Tunelización de catéter atrial de cervical a craneal • Armado de válvula

47. 8. Colocación de catéter atrial • Venotomía a vena facial y paso por vena yugular • Catéter lleno de solución isotónica heparinizada y ligado en su extremo proximal prevenir reflujo de sangre • Fluroscopia (unión de la vena cava superior y aurícula derecha) • V vertebra torácica

48. Se monitoriza por trazo EKG

49. Se liga extremo caudal para inmovilizar catéter y vena • Se recorta extremo proximal

50. 9. Colocación de catéter ventricular • Cauterización de duramadre en cruz • Apertura con bisturi # 15 (panzita) • Punción ventricular con aguja de Cohn • Introducción de cateter ventricular 8 cm Frazier – 5 cm Kocher • Unión a reservorio con ligadura Seda 2-0 observar funcionamiento adecuado de la derivación • Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0