低血糖 + 糖尿病足

1. 低血糖+糖尿病足

2. 内容提要

3. 概 念

4. 低血糖流行病学 在DCCT中常规治疗组33％的患者和强化治疗组65％的患者至少经历过1次严重低血糖。 在UKPDS中胰岛素治疗组任何不同程度的低血糖总发生率为36.5%，格列本脲组为17.7%，饮食控制组为1.2%。 DCCT Diabetes Control and Complication Trial UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

5. 在控制良好的2型糖尿病患者中未发现到的低血糖现象在控制良好的2型糖尿病患者中未发现到的低血糖现象 连续血糖监测的结果——L.C. Hay 临床研究报告 低血糖事件和临界低血糖事件的平均持续时间 低血糖事件和临界低血糖事件的分布 Hay LC, et al. Diabetes Technol Ther. 2003;5(1):19-26

6. 低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系 ——心肌梗死~血糖的“J”形相关性 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 无糖尿病 ≥300 290 -<300 280 -<290 270 -< 280 260 -< 270 250 -<260 240 -<250 230 -<240 220 -<230 210 -<220 200 -<210 190 -<200 180 -<190 170 -<180 160 -<170 150 -<160 140 -<150 130 -<140 120-<130 110-<120 3.9 mmol/L 6.7 mmol/L 全部患者 死亡率（%） 糖尿病 <70 100-<110 90-<100 70-<80 80-<90 平均血糖（mg/dl） n=16,871 Kosiborod, et al. Circulation 2008;117:1018-1027

7. 低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖 美国19例72小时血糖检测研究 *P<0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比 Desouza C, et al. Diabetes Care 2003; 26:1485–1489

8. 低血糖使全因死亡率增加 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究 * **P<0.02 *P<0.0001 * * ** Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004; 11(2):135-43

9. Irene E. 及 Michael M. Karl 医学内分泌教授 ——Philp E Cryer “一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 ”

10. 血糖水平及生理应答反应 • 血糖水平降低至<4.2 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制 • 血糖水平在<3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放 • 血糖水平在<3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状 • 血糖水平<2.5mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降 • 血糖<1.0mmol/l时，患者出现昏迷

11. 机体对低血糖防御机制 4.2 mmol/l (75.6 mg/dl): 内源性胰岛素分泌被抑制 不出现在1型糖尿病中 ~3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素, 糖皮质激素和生长激素开始分泌 血葡萄糖浓度 mg/dl (mmol/l) ~3.1 mmol/l (55.8 mg/dl): 出现自主神经症状 ~2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl): 出现认知障碍 time

12. 糖尿病相关低血糖的类型

13. 糖尿病患者低血糖常见原因 当饮食、运动或降糖药物（包括胰岛素）失衡时就会发生低血糖。 food exercise insulin

14. 发生低血糖的常见原因 • 胰岛素使用不当或过量 • 口服降糖药使用不当或过量 • 食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量 • 过量运动(时间过长、突然) • 情绪不稳或骤变 • 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 • 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 • 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时

15. 磺脲类引起的低血糖 • 发生率 • 1%-2% 的病人每年至少有一次因此而引起严重低血糖发作 • 原因 • 与剂型有关: • 氯磺丙脲: t1/2 = 30- 42 hours • 优降糖: t1/2 = 5-16 hours • 合用其他药物时: • H2-受体阻滞剂，三环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂，华法令

16. 胰岛素治疗引起的低血糖 • 胰岛素 • 发生率: 10%-25%的病人每年至少有一次与此相关的严重低血糖发作 • 原因: • 胰岛素过量或使用时间不当 • 胰岛素清除下降 • 胰岛素敏感性增加

17. 运动与血糖 所有用胰岛素治疗的患者必须了解运动的急性效应 强化运动前如果BG  15 mmol/l (270mg/dl)可进一步升高血糖的水平 运动前如果BG < 5 mmol/l (90mg/dl) 需进食可快速吸收的碳水化合物 在运动前、运动期间，特别是在运动后数小时进行SMBG对确定患者对运动的反应以及恰当地指导运动来讲是重要的

18. 低血糖临床表现 • 自主神经症状 颤抖、神经质/焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿、麻刺感 • 低血糖的神经血糖症状 精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷。

19. 低血糖的症状 神经系统症状 其它 自主性 饥饿 虚弱 视力模糊 震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热 头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力 心悸 战栗 昏昏欲睡

20. 低血糖的分级 • 轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。 • 中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。 • 重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。

21. 糖尿病低血糖的诊断 ADA低血糖工作组的定义： • 糖尿病患者低血糖的诊断标准为≤70 mg/dl (≤3.9 mmol/l)

22. 低血糖的Whipple’s 三联症 有低血糖症状 低的血浆葡萄糖浓度 葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解 Whipple AO. J Int Chir 1938; 3:237-76.

23. 糖尿病无症状低血糖 • 定义： 又称未察觉低血糖，指没有出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖。与糖尿病神经反应降低，相关自主神经衰竭有关，常由于先前反复发生低血糖所致。

24. 大部分糖尿病患者低血糖的发生都是未察觉的 DCCT中的低血糖 清醒 未察觉 清醒 察觉 睡眠 未察觉 此时低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症 Banting lecture, ADA 2007

25. 危险是这样炼成的 无低血糖 前期症状 新近 低血糖 发作 感知 阈值 下调 反复 无意识性 低血糖 迅速 进入昏迷 hypoglycemia unawareness • 内源性胰岛素分泌失调 • 胰高血糖素反应缺陷 • 自主神经反应衰竭 • 诱因： • 神经系统病史 • 强化血糖控制 • 服用某些心血管药物，如降压药等 预后不良

26. 引起机体对低血糖感知减退的原因I • 既往多次发生低血糖的患者 • 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 （HbA1c＜6%） • 平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人 • 合并糖尿病自主神经病变的人 • 糖尿病史很长的人

27. 引起机体对低血糖感知减退的原因II • 应激状态或抑郁状态 • 饮酒后12小时 • 没有生活自理能力或自理能力很差的人 • 某些药物影响：如β受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、氨酰心安等）药物

28. 低血糖的治疗 • 补充葡萄糖 • 立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要注意观察患者。(15:15指摄入15g碳水化合物然后过15分钟再次监测血糖，如果还是低血糖，再摄入15g碳水化合物) • 胰升糖素治疗 • 胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。 • 长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察1-3天，以保证患者完全脱离危险期。

29. 低血糖时可服用…... • 1/2 杯果汁 • 1/2 杯苏打汽水 • 1 杯牛奶 • 6 或 7 块糖果 • 2 汤匙葡萄干 • 1 汤匙蜂蜜 • 1 汤匙加糖浓缩牛奶

30. 低血糖的预防 • 预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促胰岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。 • 让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。 • 外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。

31. 低血糖的预防 • 糖尿病患者家属及陪护人员也要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。 • 高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)即可。 • 病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。

32. 低血糖的预防 • 初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。 • 1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖， 空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L 为宜，餐后血糖<10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L，凌晨3 时血糖不低于4mmol/L。

33. 糖尿病足病变

34. 糖尿病足流行病学资料 • 糖尿病是许多国家截肢首位原因： • 5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡， • 1%的糖尿病患者截肢。 • 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 • 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。 • 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。

35. 糖尿病足病变的分类、分期 • 常见的糖尿病足病变： • 溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染; • 坏疽：可以是局部的，也可是整个足。 • 少见的足病变： • Charcot关节病 • 神经性水肿

36. 糖尿病足病变的分类和分级 • 糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。 • 病因分类： • 神经性 • 缺血性 • 混合性 • 病情的严重程度分级： Wagner分级法

37. 足溃疡和坏疽的高危因素 • 神经病变：感觉、运动、自主 • 保护性感觉缺失 • 周围血管病变 • 以往有足溃疡史 • 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 • 胼胝 • 失明或视力严重减退 • 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 • 老年人，尤其是独立生活者 • 不能观察自己足的患者 • 糖尿病知识缺乏

38. 糖尿病足的发病机理 糖尿病 吸烟 高血脂 高血压 微循环病变 糖尿病神经病变 关节活动受限 大血管病变 自主 运动 感觉 动静脉短路 足步态异常 感觉和本体觉下降 组织供氧下降 足压力增加 骨科问题 Charcot 关节病变 缺血 胼胝形成 溃疡 感染

39. 糖尿病足病变的有关检查

40. 使用Monofilament检查感觉 Semmes-Weinstein Monofilament 用于检查压力感觉,可以作为检查 保护性感觉的一种方法

41. Monofilament 的型号 4.08 / 1 克 4.31 / 2克 4.74 / 5克 5.07 / 10克 5.46 / 30克 6.10 / 125克

42. 使用方法... 1.脱下鞋! 2. 确定 检查 部位

43. 使用方法... 3.使尼龙丝与皮肤垂直，使尼龙丝与检查部位接触1-2 秒，加力刚好使尼丝弯曲

44. 任何一处无感觉都应看作阳性* *重复检查以进一步确定 不要在胼胝和足部溃疡处做检查

45. 一般治疗 • 控制高血糖 • 减轻水肿----利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关) • 扩张血管：药物 介入

46. 神经性足溃疡的处理 • 仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝 。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。 • 适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。 • 足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。

47. 感染的治疗（一） • 表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。 • 深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。 • 结合一系列X片来了解治疗的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。

48. 感染的治疗（二） • 骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。 • 尽可能使血糖达到或接近正常。 • 加强抗炎治疗，采用三联抗菌治疗。 • 药物敏感试验---采用合适得抗菌素。 • 与外科医生加强联系与合作。

49. 多学科的合作---预防糖尿病足病变 • 糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。 • 如何来保护自己的足。 • 什么情况下应及时看医生 • 足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。 • 专科医生加强糖尿病的控制。 • 了解糖尿病足的危险因素。 • 控制或消除这些危险因素。 • 如何来应付一些特殊的情况。

50. 糖尿病足保护教育的原则 • 每天检查足、穿合适的鞋 • 穿鞋以前要看看鞋内有否异物 • 防止烫伤，洗脚前先用手试水温 • 不要赤足 • 定期看医生 • 戒除不良的生活方式如吸烟等