藝術治療在老人族群之應用 ( 二 ) ( 研究分享 ) 藝術治療對護理之家住民的影響

1. 藝術治療在老人族群之應用(二)(研究分享)藝術治療對護理之家住民的影響藝術治療在老人族群之應用(二)(研究分享)藝術治療對護理之家住民的影響 梁翠梅 弘光科技大學老人福利與事業系

2. 摘 要 本研究旨在探討超個人取向的藝術治療團體對護理之家住民的影響。研究參與者為台灣中部海線某醫院附設護理之家的8位住民，成員平均年齡84.75歲。治療團體每週聚會一次，一次60至90分鐘，連續進行九週。研究者根據觀察記錄與攝影記錄進行質性資料分析，分析過程透過三位專業人員以三角測量法建立資料分析之信效度。分析過程分為案例內分析、跨案例分析兩階段進行。在案例內分析部分，八位參與者在九次團體中的身心靈呈現狀態，都分別以個案素描、研究發現、整體印象三個面向撰寫呈現。當個案文本清楚顯現之後，研究者再透過整體性鳥瞰與描繪，從個案分析顯現之文本進行跨個案分析，比對八位成員之間的異同，寫成跨個案報告。最後研究發現以案例內分析、跨案例分析、整體發現三個面貌呈現。並依據發現，提出結論與建議，以回饋教學、實務與未來研究。 關鍵詞：失智，老人，藝術治療，超個人心理學取向，心靈療癒

3. 壹、緒論 • 貳、文獻探討 • 叁、研究方法 • 肆、研究發現 • 伍、研究結論與建議

4. 壹、緒論 • 一、研究動機 • 二、研究目的 • 三、名詞界定

5. 三、名詞界定 • (一)失智老人 • (二)超個人取向 • (三)藝術治療 • (四)心靈療癒 • (五)輔助療法

6. 貳、文獻探討 • 一、超個人取向的藝術治療團體 • 二、超個人藝術治療團體活動設計 • 三、失智老人特質與需求

7. 一、超個人取向的藝術治療團體 • (一)超個人藝術治療在老年族群之應用 • (二)當老年遇見超個人和表達性藝術治療

8. (二)當老年遇見超個人心理議題和表達性藝術治療(二)當老年遇見超個人心理議題和表達性藝術治療 • (1)老年生活層面的一般性議題 • (2)老年心靈層面的存在性議題

9. 二、超個人藝術治療團體活動設計 • (一)常見的老人藝術治療三種作法 • (二)超個人藝術治療團體活動設計 ─健康老人部分 • (三) 超個人藝術治療團體活動設計 ─失智老人部分

10. (一)常見的老人藝術治療三種作法

11. (一)常見的老人藝術治療三種作法(續)

12. (二)超個人藝術治療團體活動設計 ─健康老人部分 • 1. 暖身階段 • 2. 創作階段 • 3. 統整階段

13. 1. 暖身階段 • (1)暖身過程宜正視「跨文化」素養的重要性善用與老年文化相關的催化素材。它包括兩個系統來源： • 巨視系統 • 微視系統 • (2)善用與老年文化相關的催化素材與老年文化相關的催化素材 • 團體初期 • 團體中期 • 團體後期 • (3)其他與生活息息相關的創作素材 • (4)回收媒材再利用，以貼近老人世代的儉樸觀與環保意識

14. 2. 創作階段 • 活動一：緣起緣滅 • 催化議題 • 進行方式 • 修補型 • 唐突型 • 複製型 • 覆蓋型 • 拋棄型 • 掩藏型 • 延展型 • 創造型 • 分享與討論

15. 2. 創作階段 • 活動二：意外與收穫 • 催化議題： • 進行方式：接龍畫─學習面對意外 合作畫─學習接受意外

16. 2. 創作階段 • 活動三：過去/現在/未來 • 催化議題： • 進行方式

17. 2. 創作階段 • 活動四：生命的回顧與統整 • 催化議題 • 進行方式

18. (三) 超個人藝術治療團體活動設計─失智老人部分 • 感覺辦別部份 • 舀取練習部份 • 灌注動動部份 • 擠壓活動部份 • 精細動作活動部份 • 環境照顧部份 • 個人照顧部份 • 配對活動部份 • 排列活動部份 • 團體活動部份

19. 5.其他注意事項 • (1)骨質疏鬆、脊椎退化、關節炎或關節僵硬 • (2)肌肉收縮的力道和速度逐漸減弱 • (3)神經傳導物的改變和血流量的減少 • (4)肺部失去彈性 • (5)肌肉、骨骼、神經功能衰退 • (6)假牙和味蕾細胞的退化造成味覺遲鈍與喪失 • (7)視覺的退化 • (8)聽覺的退化 • (9)心血管動脈變厚和硬化

20. 三、失智老人特質與需求 • (一)失智老人認知層面的變化 • (二)失智老人「非認知」(精神)層面的變化 • (三)失智老人情緒層面的變化 • (四) 失智老人生理層面的變化 • (五)與失智老人相處的態度 • (六)與失智症老人溝通的技巧

21. (二)失智老人「非認知」(精神)層面的變化 • 1. 妄想(delusion) • 2. 錯認(misidentification) • 3. 幻覺(hallucination) • 4. 其他精神行為障礙

22. (三)失智老人情緒層面的變化 • 1. 臨界失智期 • 2. 失智初期 • 3. 失智中期 • 4. 失智後期

23. (四) 失智老人生理層面的變化 • 1. 喪失小動作能力 • 2. 喪失大動作能力 • 3. 無法抬腿，喪失行動的能力，容易跌倒 骨折 • 4. 坐不穩，坐著也會跌倒 • 5. 臥床時間越來越長，容易長褥瘡 • 6. 無法順利控制喝、吐、咳等基本維生動作

24. (五)與失智老人相處的態度 • 1. 把焦點放在他的能力與長處。 • 2. 安排規律作息 • 3. 在安全的前提下，允許他做他想做的事 • 4. 失智者原本會做的但現在不會做，您可以先提示他、帶著他做 • 5. 了解失智者過去背景及生活經驗 • 6. 維護失智者尊嚴 • 7. 沒有兩位失智者是一模一樣的，請尊重每一位失智者的獨特性。 • 8. 耐心、愛心很重要，但總有不夠用的時候；請照顧者接受自己的情緒和限度，好好照顧和愛護自己

25. (六)與失智症老人溝通的技巧 • 1. 用接納態度面對失智者 • 2. 說話時看著他們 • 3. 一次只說一件事 • 4. 將複雜步驟分解為幾個簡單步驟 • 5. 調整說話速度，避免提高音調 • 6. 提供簡單選擇如「吃飯或是吃麵」，給失智者足夠時間反應。 • 7. 若失智者能接受的話，可藉由擁抱或觸摸來表達愛和關懷。 • 8.多說「你可以… • 9. 常叫他的名字以及說出照顧者的姓名 • 10. 控制噪音的影響 • 11. 避免和失智者爭辯

26. 叁、研究方法 • 一、研究設計 • 二、研究參與者 • 三、研究程序

27. 二、研究參與者 • (一)簡易心智狀態量表(MMSE) • 依據MMSE評量結果，本研究參與者有三位輕度，五位中度。 • (二)工具性日常生活量表(IADL) • 依據IADL評量結果，本研究參與者有一位正常，七位重度依賴。 • (三)老年人精神抑鬱量表(GDS) • 依據GDS評量結果，本研究參與者有六位情緒正常，兩位有憂鬱傾向。

28. 三、研究程序 • (一)2008進行文獻探討與產學對話 • (二)預編團體活動庫 • (三)確定團體帶領者 • (四)訓練觀察員 • (五)邀請團體成員 • (六)開展藝術治療團體，進行資料蒐集 • (七)形成性評量 • (八)資料分析 • (九)確定信效度 • (十)撰寫研究報告

29. 肆、研究發現 • 一、案例内分析(within- case analysis) • 二、跨個案分析的發現 (Cross-cases Analysis)

30. (一)阿嬤A1. 背景資料 • A91歲。喪偶。不識字。依據院方施測紀錄顯示─A輕度失智，重度失能，無憂鬱傾向。大部分時間以輪椅代步。外貌清潔整齊，皮膚白裡透紅，有點微胖，平靜開朗，但比起一般住民更在意別人的注意和關心。A自陳自幼即罹患紅斑性狼瘡，一路都備受家人疼愛與保護，在娘家與夫家皆然。A能聽與說國、台語，但習慣以母語(台語)溝通。A從原先的排斥參加團體，到後來主動開心地參與團體，並教觀察員說台語。觀察員常常在大廳大動作地、誇張且搞笑地邀請A參加團體時，A會笑得合不攏嘴，開心地進入團體。特別邀請，有助於A參與的意願。A參與團體，熱情維繫不久。A很容易在創作中停手、放棄和沮喪。A剛進入團體時，常常等待和觀望，跟媒材互動的動機不高，在治療師引導時，才會一個邀請一個動作。A害羞而我執，樂趣的焦點在食物。A的作品以食物的關注最明顯。談論食物的烹調與滋味，也是女性老人溝通的通關密碼。在自製彩沙一單元裡，A主動創作，但專注的時間短暫。A在團體中因感冒發燒缺席兩次。整體而言，A透過積極密集的引導，可短暫地開啟「自我引導」(self-direct)式創作。大部分時間，A以觀察式學習與參與為主。

31. (一)阿嬤A2. 有關A的研究發現 • (1)A在藝術治療團體中，媒材催化聯想。藝術創作過程會喚起往昔記憶。而食物為其生活視界的焦點。 • (2)A對於作品無所依戀，不想保留與擁有。著重實際的生活層面，覺得藝術創作很浪費。對於抽象的生命意義不感興趣，能夠產生往昔記憶的喚起，但無法對抽像象徵產生創造性聯想。 • (3) A的心理需求簡單明瞭不拐彎。對於喜歡的藝術治療活動會力挺，說話直率不怕得罪住友。對於不喜歡的活動，採取沉默觀望的方式參與。情緒很容易加溫，也很容易冷卻。A到了老年不再那麼社會化，也不會想要討好或取悅他人。身體不適時，會堅持早退。 • (4)A對活動缺乏信心，從「我怕我不會」，變成「不想開始」。缺乏嚐試新鮮事物的動機與勇氣。有時會藉著否定活動的意義，來維繫自己的自尊。一旦有機會成為主角，被肯定，會很開心。 • (5)A常常在團體中模仿與配合集體行為，並會以另類方式參與團體(譬如僅耳朵的參與、僅眼睛的參與、或者僅身體的參與等等)。若治療師予以積極鼓勵，可激發A創作動機與行動。

32. (一)阿嬤A2. 有關A的研究發現(續) • (5.1)A會先觀察他人，才動手。 • (5.2)A的另類參與─用耳朵參與 • (5.3) A的另類參與─用眼睛參與 • (5.4) A的另類參與─用出席來表徵參與，身體在，但人陷入昏睡。參與的動力是關係的連繫，而非藝術創作。

33. (一)阿嬤A3. 統整以上，得到有關A的整體印象 • A因認知功能的退化，自我效能感低落，害怕失敗，不敢嘗試新事物。即使創作這種非常自由，無所謂對錯的事，A的動機也不高。A身體不舒服時，仍願出席團體，跟大家同在，她以另一種「在場」的方式參與。A害羞而顯得自我耽溺，負向觀點和負向思考多於正向，樂趣的焦點在食物，作品多與食物有關。A不太能自我肯定地表達自己的想法與感覺，對死亡的議題排斥。不願想也不想談。大體上來說，A參加藝術治療團體的意願中等，比較習慣以旁觀的方式參與。藝術治療對A的影響不大，超個人取向意題不適用於A，但是小團體方式可以促進A非口語層面的人際互動。

34. (二)阿公B 1. B的背景資料 • B 88歲，喪偶。未接受過正式學校教育。中度失智，重度依賴，有憂鬱傾向，一半的時間以輪椅代步。B自我期許很高，所以不太能面對與適應失智的窘況。常使用否定活動的價值來維繫自己的自尊。B習慣以自身的節奏來取決要做的事，有較強烈的自我主張，不會輕易跟隨團體流程的人；身材高大的B，坐在輪椅上，看起來很無奈，常常皺著眉頭，懷著批判和否認的態度看這個世界。B的兒子很有成就，而且很孝順。幾乎每天下班後都會步行來醫院，陪伴父親用完晚餐再離開。我們每次離開醫院時，都可以看到他們父子坐在一起的畫面，這時候可以看到B比較開朗的樣子。B年輕時務農，擅長編織竹籃，生活困苦，但很用心栽培孩子，子女都很有成就。T很看重他人的看法，很想維持自己的尊嚴與價值感。在藝術治療團體中，當治療師邀請B參與活動時，B一貫的模式都是搖頭拒絕，退到團體外面觀望。等到他觀望一陣子搞清楚狀況後，B會用自己的節奏靠近團體，治療師若敏覺於此，適時地邀請，B便會順水行舟加入創作。B喜歡唱歌與竹編，B對於這兩項媒材進行的創作會主動投入。

35. (二)阿公B2. 有關B的研究發現 • (1)B強調實際的生計與生活面。認為藝術不實用，是沒有用的事情。創作選擇「不會髒」的顏色。年輕時受過戰火洗禮，愛惜物資。 • (2) B的興趣源自年輕時代的喜好與專長。B喜歡唱台語老歌、編竹籃和園藝，拒絕不熟悉、實驗性的活動。 • (2-1)B喜歡唱台語老歌 • (2-2) B喜歡竹編 • (2-3) B喜歡園藝 • (2-4) B拒絕不熟悉、實驗性的活動。

36. (二)阿公B2. 有關B的研究發現(續) • (3)藝術媒材和創作過程可以催化B的聯想 • (3-1)火車喚起B的回憶 • (3-2)澳洲之旅是B珍惜的回憶 • (4) B有批判的特質，喜歡唱反調、不是為了攻擊他人，而是為了掩飾自己的無助與害怕失敗。通常B只用眼睛和嘴巴參與創作(表面上裝做沒興趣，但會用眼尾參與，或指導OB2如何作。)

37. (二)阿公B2. 有關B的研究發現(續) • (5)光采的過往對照現在的失智與失能窘況，B對失智老人的新身分一直適應困難，希望成為團體焦點，有強烈希望被重視的心理需求。週圍人士對B的關注會讓B微笑。 • (6)B生理狀況形成的不適與不安，讓他特別注意時間。 • (7)B不想擁有作品與禮物，是怕無力照顧，所以乾脆不接受。

38. (二)阿公B 3. 統整以上，得到有關B的整體印象 • B有很高的自我期待，也把自己放在一個高的心理位置上。對於新的事物，都以排斥抗拒不以為然拒絕。很可能用此來掩飾內在的害怕失敗。B沒有受過正式教育，但子女都很有成就，B對於人生有一種看透之後的「悲觀」，他的口頭禪是「啊沒用啦那個沒有用啦」─在人際關係和學習新事物上，B呈現一種被動、認命、不得已的無奈。對於自己一向擅長的歌唱，也開始感到力不從心、而自我否定。B常常因為怕出糗，而拒絕開始。B分享最多的一次是在沙盤擺置活動，B講了許多既往生活的經驗。B對生命意義與生死議題沒有興趣，仍然想結交老伴。就B的過往經驗與團體表現來看，適合B的輔療活動有沙盤、竹編、歌唱、園藝和動物(狗醫生)。

39. (三)阿公C 1.的背景資料 • C97歲。喪偶。中度失智，生活可以自理，情緒穩定。部分時間以輪椅代步。以年齡來看，C是護理之家最年長者，但以心靈來說，工作人員公推C最年輕。C非常隨和、自在、快樂。大部分時候，他都用清澈、炯炯有神的眼光、微笑地注視人。雖然全口無牙講話不清楚，但C善用肢體語言輔助表達。C最常比的手勢就是對著人豎起大拇指(稱讚別人)、真摯地稱讚他人『你很棒』、『你很好』或者『謝謝你』。也會常常以YA(V)的手勢微笑著跟人打招呼。C的目光充滿了生命力、慈愛與智慧。喜歡閱讀書籍的他花很多時間在報章雜誌的閱讀上。C與年輕人相處時，不會偏執地把焦點放在一己身上，大部分時候他都在感恩、讚美身邊的人事物。C願意接受他人的愛，也時時給出他的愛。C表示此生很滿足，隨時都可以無憾的離開。大部分時間C都活在平靜裡，視死亡為生命的一部分。

40. (三)阿公C 2.有關C的研究發現 • (1)C開放地參與藝術治療團體，動作敏捷，常比其他成員早完成創作，完成後會耐性地等待其他成員完成。 • (1-1)C開放地參與藝術創作 • (2)C樂意與年輕人互動，會開放地欣賞成員作品，也樂於分享自己的作品。 • (2-1)C樂意與年輕人互動 • (2.-2)C很會欣賞他人 • (3) C是個自我肯定的人。能夠表達自己需要的，並婉拒自己不想要的。 • (3-1)C會明確地表達自己的需要 • (3-2)C會委婉地拒絕自己不想要的

41. (三)阿公C2. 有關C的研究發現(續) • (4)C隨時利用空檔做運動，C很得意自己的身體狀況。 • (4-1)C隨時放鬆自己做運動 • (4-2)C很滿意自己的身體狀況 • (5) C很滿足、也很滿意自己的一生。覺得此生無憾，隨時可以走。 • (5-1)C滿意自己的一生 • (5-2)C覺得自己隨時可以走

42. (三)阿公C 2.有關C的研究發現(續) • (6)C擅長使用肢體語言以輔助口語的表達 • (7) C平常喜歡閱讀書報，在製作生命會繪本時，我們提供了大量的雜誌，C最喜歡的是健康和旅遊類的雜誌。 • (8)C隨和又隨順，動靜自如。 • (9)C不再想要擁有物質的紀念品。但是對於精神的激勵與肯定，則很珍惜。

43. (三)阿公C3. 統整以上，得到有關C的整體印象 • 97歲的C對自己的一生滿意又滿足。他給自己的一生打90分。不求完美，而求知足。C的生涯也有低潮，喪偶那年也曾有過輕生念頭，後來時間療癒一切。自我評語是「無憾」，隨時可以準備走。C是個具有赤子之心，又充滿生命力的長者。目光清亮有神，喜歡隨時做個小運動。C擅長以肢體語言，表達正向意念。他經常做的手勢有─拍拍肩膀、摸摸頭、豎大拇指、比YA、鼓掌。很能帶給他人快樂。不過他比較喜歡跟年輕人這麼溝通，跟老年朋友，他安靜而少互動。C喜歡動態的音樂律動或者輪椅上的舞蹈。C是團體中少數坦然談論生死的人。並且抱持正向態度。C正向肯定自己的過去，對未來也持正向盼望。他已經是個無憾無畏的人。研究者發現藝術治療活動可以催化C談論較多自己的生命故事與看法。超個人取向的藝術治療團體在C的97歲進駐，非常適切。年輕與異質文化的注入，讓C免於機構化。C的存在(Being)亦對團體成員有照亮(Enlighten)的效果。

44. (四)阿嬤D1.D的背景資料 • D在失智臨界邊緣，因輕微中風與臗股手術，生活功能失常，重度依賴，以輪椅代步，情緒溫和穩定，是位經歷諸多世事無常之後趨向達觀的智者。 D算是女性身材中高大者，但因病磨身形消瘦，D全口無牙臉頰凹陷，但兩眼充滿了慈悲的光輝，經常綻放親切溫暖的笑容，會主動關心他人。D樂意接受擁抱並回以擁抱，對週遭的人滿是感恩和讚美。但是D有時候也會流露小小的哀愁，她會讚賞B的兒子每天來探視，同時又有一些羨慕。D對於自己會在機構終其一生的事實，從有點無奈但現再已安然接受。D在藝術治療團體中的參與態度是誠摯且認真的，D總是用心地參與每一次的創作，D的作品中常出現孫女與其飼養的小動物，D對孫女和動物的感情深厚。D是一個不囉嗦，不以自己為中心的人。她的話語精簡而智慧。她的表情，不似典型的老人般肅穆或無神，大多數時候她都像一個少女般輕柔優雅，這種特質與她病弱的外貌無關，而是舉手投足收放進退間自然流露出來的一種氣質。D受過高中教育，年輕時在海南島擔任公務人員，出國旅遊多次，會講日語、英語和國、台語，閱讀對D來說是生活重要的消遣。在團體中，D是少數可以深度自我揭露與談論生死的人。

45. (四)阿嬤D2.有關D的研究發現 • (1) D堅強而溫柔。中風過的D不輕易求助，創作的過程專注融入。D的創作過程本身就像一件行動藝術。年近九十，心中仍然驚喜不斷。 • (1-1)D有如純真的孩子，看見新事物會驚喜 • (1-2)中風過的D不輕易求助。個性堅強而溫柔。 • (2) D憶起過去，最辛苦的時光也最快樂。 • (3) D短期記憶力明顯衰退，但聯想力和創造力依然旺盛。

46. (四)阿嬤D2.有關D的研究發現(續) • (4)D溫馨回憶的焦點是孫女和寵物 • (4-1)D心繫孫女 • (4-2)D懷念飼養過的動物 • 5. D投射內在的需要於生命繪本的選圖與剪貼本中 • (5-1)D欣羨B有孝順的兒子 • (5-2)食譜勾起D的居家回憶 • 6.中風曾經讓D有求死意念，目前安於現狀。D會對特定的人(譬如H)揭露死亡意念，表示「時間到就會離開」。

47. (四)阿嬤D 2.有關D的研究發現(續) • 7. D會主動對團體工作人員表達歡迎，並與住友互動。 • (7-1)D主動歡迎工作團隊 • (7-2)D會正向鼓勵團體其他成員 • (7-3)D會友善地與環境和他人互動 • (7-4)D具有感恩與正向思考的態度 • (8)D即使在病中，也保持正向思考與開放學習的態度。 • (8-1)D相信『一個圍牆如果能超越，那就可以很好！』 • (8-2)D保有個人自主性 • (8-3)D開放地學習

48. (四)阿嬤D 3.統整以上，得到有關D的整體印象 • D在第四次團體聚會中提及中風的歷程，並揭露兩年前因中風而有輕生的意念。現年八十六歲的D，不害怕死亡到來。D跟每一個人都相處和氣，但只會對特定的人(B、C和H)講深層的心事。D關心H的看法。H是個講話會突然斷訊的人，但總可以簡潔適切地回應D的心情。D讚賞 B有孝順的兒子，似乎內在也有一種被關愛的需求待滿足。D是團體中改變最多的一位，尤其是人際關係與情緒。D在第五次團體以後就會活潑地用手勢YA來拍照並與觀察員打招呼，之前的她拘謹而害羞。D對日語的記憶力幾乎沒有衰退，在團體中常常充當翻譯，幫忙講解日語歌詞的意涵給治療師和觀察員聽。年近九十的她，對生活仍舊保有好奇和驚喜，對每一項藝術治療活動都願意享受與融入。團體進入後期，D的表現也越來越開朗，D可以自然地表露她的感情與赤子之心。對於中風後自殺不成「活下來」，D的解釋是「命不該絕」。既然死期未到，就要繼續好好活著。D說「現在都看開、過去了。」D滿足於目前的生活，同時也不害怕死亡，D說「時間到就會離開」。對於生死坦然面對。

49. (五)阿嬤E1.E的背景資料 • E今年74歲，是團體中最年輕也最有活力的一位。重度失智，喪偶，食衣住行依賴他人照料，但身體健康、活動力強，喜歡到處遊走，坐不住。話不多，固執。不喜歡靜態的團體，在照顧員殷切邀請和鼓勵下斷斷續續參加團體，常在團體中進進出出。E通常想到什麼就做什麼，不會考慮團體是否在進行中。常常上個廁所就忘了團體還在進行。想吐痰，門一推就吐，不會考慮時機地點。工作人員說E有攻擊性，但在團體過程中未曾出現過任何攻擊行為。E對所有媒材的反應普遍淡漠，對跟人互動的活動也沒有興趣。E在團體開始時，才入住該護理之家兩個月，是入住年資最淺，與住友的關係淡漠疏離。

50. (五)阿嬤E 2.有關E的研究發現 • (1)自我主見強 • (1-1)按照自己的節奏參與團體 • (1-2)選擇用眼神參與 • (1-3)遊走民族 • (1-4)E覺得無聊就會自行脫隊 • (2)經常性的「自我感覺疏離」 • (3)衛生習慣差，無自我規範意識與能力