گزارش مشكلات اجرايي در سطح دانشگاههاي علوم پزشكي كشور طرح بيمه روستايي و پزشك خانواده

2. گزارش مشكلات اجرايي در سطح دانشگاههاي علوم پزشكي كشور طرح بيمه روستايي و پزشك خانواده ستاد اجرايي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع 20 آبان ماه 1385

3. چالشهاي نظام سلامت • علي رغم تمامي پيشرفت‌ها در شاخصهاي بهداشتي درماني طي سالهاي اجراي نظام شبكه بهداشت و درمان كشور، نظام سلامت با تنگناهاي زير روبرو بود: • نقش دوگانه دولت در اجرا و نظارت • اشتغال كاركنان بخش دولتي در بخش خصوصي كه منجرميشود به : • تضعيف نقش نظارتي دولت بر بخش خصوصي • هدايت بيماران از بخش دولتي به بخش خصوصي • ناهماهنگی بخش خصوصي و دولتي در ارائه خدمات درماني • ضعف سطح‌بندي خدمات درماني • فقدان نظام ارجاع

4. راه‌كارهاي حل مشكلات فوق • اجراي برنامه پزشك خانواده با تمركز بر نظام ارجاع • سطح بندي خدمات درمان سرپايي و بستري • تمركززدايي با ظرفيت‌سازي مناسب و استقرار نظام اطلاعات سلامت • گسترش پوشش شبكه روستايي از 90% به 100% • گسترش دسترسي به مراكز درماني در شهرها و مناطق حاشيه شهرها • توانمندسازي و قانونمند كردن بخش دولتي

5. پزشك خانواده يكي از مهمترين روش‌هاي افزايش دسترسي و بهره‌مندي عادلانه آحاد مردم از خدمات سلامت، برنامه پزشك خانواده است. اين برنامه با سابقه 70 ساله در بسياري از كشورها، علاوه بر تأمين خدمات مورد نياز مردم، امكان هرگونه سوء استفاده از نيازهاي سلامت مردم توسط ارايه‌دهندگان خدمات سلامت را كم و محدود مي‌كند.

6. هدف نظام ارجاع هدف نهايی نظام ارجاع، بهره مندی بهينه از منابع و نظام فن آوری اطلاعات سلامت است.

7. اركان نظام ارجاع • شوراي سياستگذاري اصلاحات در نظام • ستاد اجرايي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع • ستاد اجرايي و هماهنگي دانشگاهي • ستاد اجرايي شهرستان

8. اهداف برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع • ايجاد نظام ارجاع در كشور • افزايش پاسخگويي در نظام سلامت • افزايش دسترسي مردم به خدمات سلامت • كاهش هزينه‌هاي غير ضروري در بازار سلامت • افزايش پوشش خدمات سلامت

9. نتايج كوتاه مدت كه تاكنون از اجراي برنامه بدست آمده است: • ارايه خدمات پزشك خانواده به 24585731 نفر جمعيت روستايي و شهرهاي زير 20000 نفر كشور • اشتغال 5406 نفر پزشك در برنامه بيمه روستايي مبتني بر پزشك خانواده كه از اين تعداد، 2871 نفر از بخش غيردولتي جذب شده‌اند (اشتغال‌زايي) • استقرار پزشك در بيش از 77 درصد مراكز بهداشتي درماني روستايي كشور با احتساب تقريبا“يك پزشك براي 4000 نفر • اشتغال 4045 نفر ماما در برنامه بيمه روستايي مبتني بر پزشك خانواده كه از اين تعداد، 3609 نفر از بخش غيردولتي جذب شده‌اند (اشتغال زايي) • ارتقاي نسبت پزشك به جمعيت از حدود ميانگين يك پزشك براي هر 9000 نفر در مناطق روستايي به حدود يك پزشك براي هر 3971 نفر روستايي كه موجب افزايش پوشش و دسترسي روستاييان شده است.

10. ادامه عملكرد دانشگاهها تا پايان آبان ماه 1385 • تعداد كل جمعيت روستايي تحت پوشش برنامه در اسفند ماه 1384 : 21701227 نفر در آبان ماه 1385: 21620291نفر • تعداد كل جمعيت شهرهای زير 20000 نفر تحت پوشش برنامه در اسفند ماه 1384: 3155852 نفر در آبان ماه 1385: 2965440 نفر • تعداد كل جمعيت تحت پوشش برنامه در اسفند ماه 1384: 24857079 در آبان ماه 1385: 24585731 نفر

11. ادامه عملكرد دانشگاهها تا پايان آبان ماه 1385 • تعداد كل پزشك مورد نياز برنامه در اسفند ماه 1384 : 7032 نفر در آبان ماه 1385: 5406 نفر • تعداد كل پزشك مستقر شده در مراكز در اسفند ماه 1384: 5406 نفر ( 77% ) در آبان ماه 1385: 5444 نفر ( 77%) • تعداد كل پزشكان بخش غير دولتي شركت كننده در برنامه در اسفند ماه 1384: 2711 نفر ( 50%) در آبان ماه 1385: 2871 نفر ( 53% )

12. ادامه عملكرد دانشگاهها تا پايان آبان ماه 1385 • تعداد كل ماما مورد نياز برنامه در اسفند ماه 1384: 4454 نفر در آبان ماه 1385: 4508 نفر • تعداد كل ماما مستقر شده در مراكز در اسفند ماه 1384: 3847 نفر ( 86% ) در آبان ماه 1385: 4045 نفر ( 90%) تعداد كل ماماهاي بخش غير دولتي شركت كننده در برنامه در اسغند ماه 1384: 3514 نفر ( 91% ) در آبان ماه 1385: 3609 نفر ( 89% )

13. ادامه عملكرد دانشگاهها تا پايان مرداد ماه 1385 • وضعيت تعيين تكليف خدمات پاراكلينيك براي 3443 مركز در اسفند ماه 1384 3603 مركز در آبان ماه 3883 • داروخانه در اسفند ماه 1384 : 3837 مركز در آبان ماه 1385: 3511 مركز • آزمايشگاه در اسفند ماه 1384: 3030 مركز در آبان ماه 1385: 3260 مركز • راديولوژي در اسفند ماه 1384: 3372 مركز در آبان ماه 1385: 3442 مركز

14. نمونه هايي از اطلاعات متناقض ارسال شده از سوي دانشگاهها و دانشكده ها • ناهماهنگي ميان اعداد ثبت شده در ستونهاي تعداد كل جمعيت تحت پوشش برنامه با جمع جمعيت اعلام شده در ستونهاي جمعيت تحت پوشش هر يك از بيمه ها و جمعيت فاقد هر گونه بيمه كه بايد اين دو عدد با هم برابر باشد و همچنين مساوي نبودن جمع اعداد اعلام شده براي جمعيت بيمه گري شده و نشده با تعداد كل جمعيت تحت پوشش برنامه • اين موضوع طي نامه هاي مجزا براي هر يك از دانشگاهها و دانشكده ها با ذكر اعداد اعلام شده از سوي دانشگاهها و دانشكده ها ارسال شده است (البته اين تناقض هنوز در اطلاعات ارسال شده برخي از دانشگاهها و دانشكده ها وجود دارد)

15. نمونه هايي از اطلاعات متناقض ارسال شده از سوي دانشگاهها و دانشكده ها • ناهماهنگي ميان اعداد ثبت شده در ستونهاي مربوط به هريك از انواع خدمات پاراكلينيك تعيين وضعيت شده و تعداد مراكز مجري برنامه بطور نمونه در يكي از دانشگاهها و دانشكده هاي علوم پزشكي اطلاعات ارسال شده به شرح زير مي باشد: تعداد كل مراكز مجري برنامه: 62 مركز تعداد مراكزي كه داروخانه آنها تعيين وضعيت شده: 68 مركز تعداد مراكزي كه آزمايشگاه آنها تعيين وضعيت شده: 55 مركز تعداد مراكزي كه راديولوژي آنها تعيين وضعيت شده: 147 مركز • اين موضوع طي نامه هاي مجزا براي هر يك از دانشگاهها و دانشكده ها اعلام و ارسال شده است (البته اين تناقض هنوز در اطلاعات ارسال شده برخي از دانشگاهها و دانشكده ها وجود دارد)

16. نتايج بلند مدت قابل پيش بيني اين اقدام: • اصلاح نظام سلامت • اصلاح نظام ارجاع • افزايش پوشش • افزايش پاسخگويي • ارتقاي سلامت • افزايش عدالت در سلامت • افزايش بهره‌مندي از خدمات سلامت • افزايش رضايت از خدمات سلامت

17. اقدامات انجام يافته: • تشكيل جلسات متعدد كارشناسي به منظور تجديدنظر بر دستورعمل اجرايي برنامه و تدوين دستورعمل نسخه 2/7 • همكاري با دبيرخانه تحقيقات كاربردي معاونت غذا و دارو و ارائه فهرست 270 قلم داروهاي موردنياز سطح اول ارائه خدمت (مراكز بهداشتي درماني مجري برنامه) • همكاري با دفتر امور حقوقي و تنظيم فرمت يكساني براي قرارداد پيمانكاري خدمات پزشكي و غيرپزشكي در برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده • تنظيم تفاهم نامه مشترك في مابين وزارت بهداشت و وزارت رفاه در 6 خرداد 1385 براي تعيين سرانه طي 3 ماه اول سال و چهارچوب همكاري مشترك دو وزارتخانه

18. اقدامات انجام يافته: • تنظيم تفاهم نامه مشترك في مابين وزارت بهداشت و وزارت رفاه در 24 مرداد 1385 براي تعيين سرانه براي 9 ماه آخر سال و چهارچوب همكاري مشترك دو وزارتخانه • تهيه فرمت قرارداد بين ادارات بيمه خدمات درماني استانها و شبكه هاي بهداشتي درماني شهرستانها و تفاهم برسر آن در كميته مشترك كارشناسي بين سازمان بيمه خدمات درماني و معاونت سلامت • همكاري در تهيه و چاپ بسته هاي خدمتي تهيه شده در استان اردبيل و توزيع آن در كل كشور • تفاهم با سازمان بيمه خدمات درماني درمورد سرانه هر شهرستان باتوجه به ضرايب محروميت شهرستانهاي مختلف براي دو مقطع زماني تنظيم تفاهم نامه هاي مشترك (3 ماهه و 9 ماهه سال 1385)

19. اقدامات انجام يافته: • تفاهم با سازمان بيمه خدمات درماني درمورد ضوابط قابل قبول وتعيين تكليف خدمات پاراكلينيكي • تهيه پيش نويس چك ليستهاي پايش برنامه در سطوح مختلف مركز بهداشتي درماني (پزشك، نيروي غير پزشك و مركز)؛ مركز بهداشت شهرستان؛ و مركز بهداشت استان به همراه راهنماي چك ليست • تعيين ناظرين هر دانشگاه/ دانشكده علوم پزشكي به منظور پايش برنامه و ارائه گزارشات براي رفع سريع مشكلات

20. اقدامات انجام يافته: • برگزاري دو كارگاه آموزشي و توجيهي براي معاونين بهداشتي و مديران گروه گسترش شبكه كشور • هماهنگي با معاونت محترم آموزشي و تنظيم مقدماتي برنامه آموزشي پزشكان خانواده و اعضاي تيم آن • برنامه ريزي براي بهبود و ارتقاء خدمات سطوح 2 و3 • تهيه طرح آزمايشي اجراي برنامه پزشك خانواده در مناطق حاشيه نشين شهرهاي بزرگ • راه اندازي دبيرخانه ستاداجرايي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در حوزه معاونت سلامت

21. چالشهاي اجرايي • مشخص نبودن نحوه ارائه خدمات و نظام ارجاع در سطوح دوم و بالاتر • تشكيل نشدن كميته هاي ستاد اجرايي استان و شهرستان • فقدان احساس مسووليت كافي نسبت به برنامه در مسوولين دانشگاهها و دانشكده هاي علوم پزشكي كشور و معاونين آنها • درگير نشدن تمام ادارات فني حوزه معاونت بهداشت و درمان • تبديل شدن برنامه در سطح دانشگاهها به يك نظام چانه زني بطوريكه دربين مكاتبات نيز اثري از چگونگي ارتقاء خدمات مشاهده نمي شود • برداشت 5% درآمدها و اعتبارات برنامه بيمه روستايي توسط رييس دانشگاه علي رغم مصوبه صريح هيات امناء • برداشت 5% از درآمد و اعتبار برنامه بيمه روستايي توسط معاونت پشتيباني دانشگاهها بدون هيچگونه مجوزي

22. چالشهاي اجرايي • طولاني بودن گردش مالي اعتبارات برنامه پزشك خانواده در معاونت پشتيباني دانشگاهها بطوريكه گاه از زمان صدور چك حقوق تا تحويل آن به پزشك بيش از 20 روز زمان برده است • تاخير در پرداخت حق الزحمه پزشكان و تيم آنها بطوريكه برخي از دانشگاهها تا 6 ماه است حقوق پرداخت نكرده اند • علي رغم تاكيد بر بهبود وضعيت مراكز مجري برنامه در دستورعمل اجرايي، ولي مراكز از نظر تجهيزات، فضاي فيزيكي، بيتوته و آزمايشگاه در شرايط لازم مشكل دارند • ارائه نشدن خدمات آزمايشگاهي و راديولوژي درحد مناسب و قابل دسترس. • فقدان آموزش كافي به پزشكان و تيم آنها بطوريكه بسياري حتي از دستورعمل اجرايي بي خبرند و انحصارا“ به ويزيت بيمار مشغول هستند • فقدان فرهنگ سازي و آموزش به مردم درمورد برنامه و بويژه نظام ارجاع و فوايدي كه مي تواند براي آنها ازنظر دسترسي بهتر به خدمات و پرداخت وجه كمتر دربرداشته باشد

23. چالشهاي اجرايي • انجام نشدن ويزيت اول جمعيت تحت پوشش بطور كامل. انتظار مي رود با گذشت بيش از يك سال از اجراي برنامه كل جمعيت تحت پوشش هر پزشك داراي پرونده سلامت باشند و غربالگريهاي اوليه انجام شده باشد ولي متاسفانه اينطور نيست • تاخير در پاسخ به نامه ها و ارائه گزارشات. به عنوان مثال هنوز پاسخي از دانشگاهها به نامه شماره 105491/8ب س مورخ 7/8/85 ارسال نشده است • عدم ارسال اطلاعات صحيح درمورد اعتبارات دريافت شده و چگونگي هزينه كرد آن • تاخير در ارسال اطلاعات درخواستي و ناهمخواني در اطلاعات كه سبب شده تاكنون چندين مكاتبه با دانشگاهها صورت گيرد ولي هنوز از جمعيت صحيح تحت پوشش نيز اطلاع درستي دردست نيست

25. چالشهاي اجرايي • بي توجهي به پايش برنامه و اجراي يكدست آن در تمام منطقه تحت پوشش (استفاده از چك ليستها و روشهاي گوناگون) • فقدان جلب مشاركت ساير بخشهاي درگير بويژه سازمان نظام پزشکی و انجمن پزشکان عمومی و بخش خصوصي فعال • فقدان آگاهي رساني به نمايندگان محترم مجلس شوراي اسلامي و جلب حمايت آنها از برنامه

27. فقط با حمايت كامل مسوولين از برنامه، موفقيت امكان پذير است