ASMA BRONQUIAL

1. ASMA BRONQUIAL Adaptado de GINA Prof. Dr. Ramón Elías Adle Cátedra de Neumología Hospital de Clínicas Jefe de Neumología IPS-HC

2. Programa de Seispuntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticospara el manejo del asma a largo plazo • Se recomienda un tratamientofarmacologicopaso a paso • El objetivoeslograrlasmetas del tratamiento con la menorcantidad de medicamentos • Aunque en muchospaises los metodostradicionales de curación se usan, sueficacia no ha sidoestablecida y suuso no puede ser recomendado

3. Parte 4: Manejo de asma de largo plazo Tratamiento del Asma • La elección del tratamientodebería ser guiadopor: • La severidad del asma • El tratamiento actual del paciente • Las propiedadesfarmacológicas y la disponibilidad de lasvariasformas de tratamiento del asma • Consideracioneseconomicas Preferenciasculturales y diferentessistemas de salúddeben ser considerados

4. Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaParte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

5. Clasificación de la gravedad del asma en adultos Intermitente Persistente PersistentePersistente leve moderada grave Síntomas diurnos No (2 días o Más de dos Síntomas Síntomas menos a la días a la a diario continuos) semana) semana varias al dia Medicación de alivio No Más de dos días Todos los días Varias veces al día (agonista b2 adrenérgico (dos días o a la semana pero de acción corta) menos/semana) no a diario Síntomas nocturnos No más de dos Más de dos veces Más de una vez Frecuentes veces al mes al mes a la semana Limitación Ninguna Algo Bastante Mucha de la actividad Función pulmonar > 80% > 80% > 60% - < 80% >o= 60% (FEV1 o PEF) % teórico Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna Dos o más al año Dos o más al año al año FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

6. Educación en asma Control ambiental Agonista ß2 de acciónrápidasegún sea necesario Agonista ß2 de acciónrápidasegún sea necesario Opciones de controlador Seleccioneuno Seleccioneuno Añadauno o más Añadauno o más CEI de dosisbaja CEI de dosisbaja másagonista ß2 de largaacción CEI de dosis media o altamásagonista ß2 de largaacción Glucocorticoide oral(dosismásbaja) Modificador de leucotrienos CEI de dosis media o alta Modificador de leucotrienos Tratamiento anti-IgE CEI de dosisbaja másmodificador de leucotrienos Teofilina de liberaciónsostenida CEI de dosisbaja másteofilina de liberaciónsostenida Abordaje al manejo con base en control Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 En la mayoría de casos, la opciónpreferida de controladoresunacombinación CEI/LABA GINA 2009

8. ¿Porquéimportalograr el control del asmadefinidopor los lineamientos? • El asmaes un trastornoinflamatoriocrónico de lasvíasaéreas, caracterizadoporepisodiosrecurrentes de jadeo, falta de aliento, opresióntorácica y tos.1 • Los pacientes mal controlados: • Están en riesgoaumentado de exacerbaciones futuras.1 • Son hospitalizadoscasi dos vecesmás a menudoqueaquellosqueestán al menosbien controlados.1,2 1. GINA 2009. 2.Demoly et al. EurRespir Rev 2010

11. ¿Quésignificarealmente control? • Nueva definición de control en lineamientos GINA 2009 – un estándar de oro GINA 2009

14. La educación cambia lasexpectativas de los pacientes 70 60 50 25% caída 58% 40 (n=301) satisfechos Satisfacción con control (% de pacientets) 30 33% 20 (n=173) satisfechos 10 0 Antes Después Se les enseñó los lineamientos de GINA Haughney et al. Prim Care Respir J 2004

15. El control del asmapuede ser mejorado: prevención de admisión en hospital Los pacientesestánsiendotratadosefectivamentefuera del hospital 218 millones€ 213,5 millones€ 1611 €/paciente 1031 €/paciente 250 Pensiónpordiscapacidad 200 25% 43% Días en hospital 150 10% Medicación Costos(millones€) Visitas del médico 21% 37% 100 20% 50 28% 16% 0 1993 2003 Haahtela et al. Thorax 2006

16. Tratar la inflamación en curso • Tasa de respuesta de diferentesmedidas de control de asmadurante 18 meses de tratamiento con CEI. AHR, hiperreactividad de víasaéreas; VEF1, volumenespiratorioforzado en 1 segundo; CEI, corticosteroideinhalado; FEP, fujoespiratoriopico % Reducción AHR es un marcador de inflamación AHR Uso de medicación de rescate Síntomas nocturnos FEP am menoscabado VEF1 menoscabado Inicio del tratamiento (meses) Cortoplazo LOGRAR CONTROL Largo plazo MantenerCONTROL 2 18 4 6 Un requerimiento en curso de medicación de rescatees un signo de que la inflamaciónsubyacente no estácontrolada Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

17. Asma BIEN CONTROLADAMejoríascontinuadas con tratamientosostenido 100 Todos los pacientes 80 60 Pacientescontroladoscadasemana(%) CEI/LABA (n=1709) 40 CEI(n=1707) 20 0 –4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Semana Proporción de pacientesquelograronunasemanabiencontrolada (no acumulativo) durantelasSemanas 4 a 52 paratodos los estratoscombinados en el tratamiento con salmeterol/fluticasona o propionato de fluticasona. Bateman et al. Am J RespirCrit Care Med 2004

18. ¿Cuándodebeusteddisminuir la dosis? ‘Cuando se mantiene el control por al menos 3 meses, se puedebajar la dosis del tratamiento con el objetivo de establecer el paso y la dosismásbaja de tratamientoquemantiene el control.’ GINA 2009

19. Mantenimiento del control de asmadurante la baja de dosis Período a etiquetaabierta Períododobleciego 100 CEI/LABA 50/250 bid (dos líneasmuestran los grupos quefueronaleatorizadosdurante la fase a ciegas) 80 60 % de personas biencontroladas 40 4 semanasBien controlado 20 CEI/LABA 50/100 bid CEI 250 bid CEI/LABA 50/250 0 Inclusión 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 Semanas Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006

20. Bateman et al. – conclusión del estudio • En pacientesquelogran el control del asma con CEI/LABA 250/50 mg dos veces al día, bajar la dosis del tratamiento a unadosismásbaja de CEI/LABA 100/50 mg dos veces al día, esmásefectivoquecambiar a un CEI solo. Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006

21. LABA CEI LTRA ACT identificópatronesdistintivos de respuestadiferencial ACT ≤19 (n=47) p=0,009 ACT >20 (n=116) 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Probabilidad de mejorrespuesta Se obtuvieronestimaciones de modelos de regresiónlogísticaordenadosporránquin; barras I indicanintervalos de confianza 95% con base autosuficiente. Lemanske et al. N Engl J Med 2010

22. Conclusiones • El mal control empeora la calidad de vida del paciente. • Es necesario el mantenimiento del control paracontinuar con lasmejorías en hiperreactividad de víasaéreas. • Se redujeronlasmuertes y los costos de hospital con control mejorado. • El control puedelograrse en línea con lineamientos, lo quebeneficia la calidad de vida del paciente. • Unavezque un pacienteescontrolado, la dosis de sumedicaciónpuede ser bajada.

23. Asma BIEN CONTROLADA: mejoríascontinuadas con tratamientosostenido 100 Todos los pacientes 80 60 Pacientescontroladoscadasemana(%) CEI/LABA (n=1709) 40 CEI (n=1707) 20 0 –4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Semana Proporción de pacientesquelograronunasemanabiencontrolada (no acumulativo) durantelasSemanas 4 a 52 paratodos los estratoscombinados en tratamiento con salmeterol/fluticasona o propionato de fluticasona. Bateman et al. Am J RespirCrit Care Med 2004

24. Conclusiones • El mal control colocacargasignificativasobrepacientes y la sociedad. • Muchospacientessubestiman el impacto del mal control. • El tratamientocontinuadomejora el control, reduciendolastasas de exacerbación. • No hay evidencia de quepuedenobtenersemejoresresultados de tratamiento del asma con el uso de terapia de CEI/LABA guiadapor los síntomasmomento a momento, que con terapiaconvencionalmonitoreada y ajustadapor un médico. • La terapia de mantenimiento y alivio con dosisbajas de CEI/LABA estáasociada con recuentosmayores de eosinófilos en esputo y en biopsiabronquial, versus terapia con dosisfija.

25. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en peligro la vida Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergencias

26. Evaluación inicial Historia, Examen Físico, FEM oVEF1 Terapia Inicial Broncodilatadores; O2 si es necesario Buena Respuesta Respuesta incompleta o pobre Observe por lo menos 1 hr. Añadir Glucocorticoesteroides sist. Buena Respuesta Pobre Respuesta Si estable, Dar de Alta Alta Admitir a Hospital Manejo en el servicio de emergencias Asma Aguda Falla Respiratoria Admitir to UCI

27. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones Tratamiento primario para exacerbaciones: Administración repetitiva de β2-agonistde de acción rapida inhalado Introducción temprana de glucocorticoesteroides sistemicos Oxigeno suplementario Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonar

31. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Monitoreo cardiorrespiratorio Oxigenoterapia SpO2 90% adultos SpO2 92% niños Hidratación Antibióticos NO Tratamiento medicamentoso

32. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Agonistas Beta adrenergicos Estimulan receptor beta2 del músculo liso bronquial Mas efectivos y seguros Vía inhalada – IV, SC, Oral Inicio de acción 5 minutos Duración 3-6 horas

33. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Agonistas beta2 Salbutamol – Albuterol Terbutalina, isoproterenol, epinefrina Levalbuterol Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs. Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora

34. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo • Vía inhalada mediante MDI + Espaciador • Vía inhalada mediante Nebulizador con mascarilla o boquilla

35. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Anticolinérgicos Bloquea la actividad parasimpática antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicos Compuestos amonio cuaternarios Bromuro de ipratropio Glicopirrolato Añadido a Beta 2 agonistas

36. Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo BROMURO DE IPRATROPIO Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severo La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49% Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niños

37. Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo Corticoesteroides Sistémicos: Efecto antiinflamatorio actúa sobre el edema de la vía aérea y la producción de secreciones Uso temprano dentro de la primera hora Reduce significativamente hospitalización Vía Oral o Intravenosa The Cochrane Library, Issue 1, 2003

38. Costicoesteroides Inhalados en Asma Aguda The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of Acute Asthma: A Meta-Analysis ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE Agosto 2002 40:2 Disminuye el rango de admisión vs placebo Evidencia insuficiente de cambios importantes en función Pulmonar No son mas efectivos que los esteroides sistémicos

39. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Sulfato de Magnesio Inhibe la contracción del músculo liso mediante efecto sobre los canales del calcio Especifico para asma severa 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.) 25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)

40. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Otros Tratamientos: Antileucotrienos Heliox: helio 70% + Oxigeno 30% Beta 2 Agonistas Intravenosos 0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol Ventilación Mecánica No invasiva Intubación Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)

41. Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Cuando intubar a un paciente? Primariamente por juicio clínico Paro respiratorio, choque, acidosis respiratoria intratable Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar. Hipercapnia es indicación relativa

42. Aminofilina El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto. Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado. No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.

43. http://www.ginasthma.com

44. PREGUNTAS ?