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第 五 章 重症病人的监护

第 五 章 重症病人的监护. 第一节 概 述. 综合 ICU 的收治对象. 严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者； 各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备支持者； 有可能发生呼吸衰竭，需严密监测呼吸功能或用呼吸机治疗者； 严重水电解质紊乱及酸碱失衡者； 麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和护理的病人。. ICU 的设置要求. 综合医院 ICU 的床位数占总床位数的 3%~5% ，专科医院可适当增加。 每个房间以 6~8 张病床为宜，床间距应大于 1.5 米，多采用矩形和开放式。 男、女病人可住同一病室，床间应挂活动帷幕。

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第 五 章 重症病人的监护

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Presentation Transcript

  1. 第 五 章重症病人的监护

  2. 第一节概 述

  3. 综合ICU的收治对象 • 严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者； • 各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备支持者； • 有可能发生呼吸衰竭，需严密监测呼吸功能或用呼吸机治疗者； • 严重水电解质紊乱及酸碱失衡者； • 麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和护理的病人。

  4. ICU的设置要求 • 综合医院ICU的床位数占总床位数的3%~5%，专科医院可适当增加。 • 每个房间以6~8张病床为宜，床间距应大于1.5米，多采用矩形和开放式。 • 男、女病人可住同一病室，床间应挂活动帷幕。 • 室内应设空调、中心供氧、压缩空气，负压吸引、足够的电源插座及照明设备。

  5. ICU的基本监测治疗设备 • 多功能监测仪 • 心排出量测定仪 • 肺量仪 • 脉搏血氧饱合度仪 • 呼吸末二氧化碳监测仪 • 血气分析仪 • 呼吸机 • 氧疗用具 • 除颤器 • 临时起搏器 • 输液泵、注射泵

  6. ICU的人员结构 • 主治医师1~2名 • 住院医师2~4名 • 护士长1~2名 • 护士总数与病床数之比为2~3：1

  7. ICU护士的基本要求 • 掌握多学科医疗护理及急救基础知识。 • 经专门培训，掌握各种监护仪器、抢救仪器的使用、管理、监测参数及临床意义。 • 具有独立工作和应急处理问题的能力。 • 有良好的身体素质、较强的责任心、准确的判断力及工作沉着冷静、动作敏捷。 • 掌握非语言沟通技巧。

  8. 第 二 节重症病人的监测和护理

  9. 重症病人的监测内容 • 血液动力学监测 • 呼吸功能监测 • 血气分析监测 • 中枢神经系统功能监测 • 肝功能监测 • 肾功能监测

  10. 血液动力学监测 • 是指根据物理学定律，结合病理和生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、连续地测量和分析，得到的数据不仅为危重病人提供诊断资料，而且能及时反映病人的治疗效果，从而使病人得到及时、正确而合理的救治。

  11. 血液动力学监测的分类 • 无创血液动力学监测 （无创血压、心电图等） • 有创血液动力学监测

  12. 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉楔压（PAWP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 平均肺动脉压（MPAP） 心输出量（CO） 每搏排出量（SV） 心脏指数（CI） 体循环阻力指数（SVRI） 肺循环阻力指数（PVRI） 左心室做功指数（LVSWI） 右心室做功指数（RVSWI） 氧输出（DO2） 氧耗量（VO2） 氧摄取率（O2 ext） 有创血液动力学监测的项目

  13. 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）中心静脉压的意义：评估血容量、右心功能 正常值：5~12cmH2O平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）中心静脉压的意义：评估血容量、右心功能 正常值：5~12cmH2O

  14. 有创血液动力学监测的护理 • 保持管腔通畅，固定导管及各连接部。 • 操作中严格无菌技术，防止发生中心静脉置管感染。 • 观察导管穿刺部位有无感染、出血和血肿，定时更换敷料。 • 防止导管堵塞，定时用肝素盐水冲洗导管。 • 防止空气进入静脉而发生空气栓塞。 • 准确记录24小时出入量。 • 心理护理。

  15. 肺功能监测参数指标 • 潮气量（VT） • 肺活量（VC） • 无效腔气量/潮气量（VD/VT） • 肺内分流量（QS/QT）

  16. 常用的血气分析指标 • PH值：7.35~7.45 • 动脉血氧分压（PaO2）:80~100mmHg • 动脉二氧化碳分压（PaCO2）： 35~45mmHg • 血氧饱合度（SaO2）：96%~100% • 标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）： 22~27mmol/L • 缓冲碱（BB）：45~55mmol/L • 剩余碱（BE）：±3mmol/L • 阴离子间隙（AG）：16mmol/L

  17. 中枢神经系统功能监测 • 意识状态 • 病理生理反射 • 瞳孔变化 • 颅内压监测 • 脑电图监测 • 脑血流图监测

  18. 肝功能监测内容 • 意识状态 • 皮肤粘膜黄染情况 • 腹水量 • 生化检查：黄疸指数、血清胆红素、白蛋白、凝血因子、酶学检查等。

  19. 肾功能监测内容 • 尿量、尿色、性状。 • 尿常规、尿比重检测。 • 血、尿生化检测：尿钠、血尿素氮、肌酐、血钾、内生肌酐清除率、酚红排泄率等检测。

  20. 第 三 节氧 治 疗

  21. 氧治疗的标准 • 成人低氧血症者PaO2＜60mmHg。 • 慢性阻塞性肺疾病所致低氧血症应PaO2＜50mmHg。 • 有组织缺氧而无低氧血症的病人。

  22. 氧治疗的方法 • 高流量系统 • 低流量系统

  23. 氧疗的护理措施 • 根据病人病情选择合适的氧疗方法。 • 保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。 • 保持吸入气体的湿化。 • 注意消毒隔离，防止交叉感染。 • 随时评价氧疗效果。 • 注意预防氧疗的并发症。 • 注意防火和安全。

  24. 第 四 节机械通气的临床应用

  25. 呼吸机的治疗作用 • 改善通气 • 改善换气 • 减少呼吸作功 • 纠正病理性呼吸动作 • 高浓度氧疗

  26. 呼吸机的结构 • 供气系统:压缩空气、压缩氧气、空氧混和器. • 主机 • 加温湿化器 • 循环管道

  27. 呼吸机的连接方式 • 经面罩、喉罩、口含管(数小时内). • 经口气管插管(<72小时). • 经鼻气管插管 • 经气管切开插管

  28. 使用呼吸机的适应证 • 各种原因引起的通气、换气功能不全而致缺氧和二氧化碳储留。 • 心肺复苏。 • 各种中毒引起的呼吸抑制。 • 神经-肌肉系统疾病。 • 胸肺部疾病、外伤、大手术后、循环系统疾病。

  29. 使用呼吸机的禁忌证 • 未经引流的气胸。 • 大咯血或严重误吸。 • 严重肺大疱。 • 支气管异物。 • 严重心力衰竭。 • 低血容量休克。

  30. 呼吸机的通气模式 • 控制呼吸（CMV） • 辅助/控制呼吸（A/CMV） • 间歇指令通气（IMV） • 压力支持通气（PSV） • 持续气道正压通气（CPAP）

  31. 呼吸机的特殊通气功能 • 吸气末屏气 • PEEP(呼气末正压) • 呼气延迟和呼气末屏气 • SIGH • 反比通气

  32. 呼吸机的参数设置 • 1. R:16~20次 /分或12~15次 /分 • 2.吸呼比: 1/1.5~2 吸气时间:一个呼吸周期时间/1+1.5(或1+2) • 3.TV: 8~15ml/kg体重(平均10ml/kg) MV=TV * R或3.5~4.5L/(kg体重*m 2体表面积) 肺泡每分钟有效通气量=MV-R*死腔量 • 4. FiO2:依病情需要而定.

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