Sammenhæng i hjerterehabilitering

1. Tove Sommer Forløbskoordinator Fåborg Midtfyn Kommune Sammenhæng i hjerterehabilitering

2. ”Gode rammer for hjerterehabilitering – et partnerskabsprojekt” Afdelingen for Kommunesamarbejde Almen praksis Projektgruppe Styregruppe

3. Oversigt over rehabiliteringsforløb

4. Standard rehabiliteringsforløb Udvidet hjerterehabilitering Sygehus Kommune Almen praksis Læge Rehabiliteringssygeplejerske Ambulatoriet Hjerteforeningens tilbud MK motivationssamtale OUH Rygestop Visitationssamtale Obligatorisk Evt. Depressionsvurdering. Diætist Kontrol ca. 1 md. efter udskrivelse Fysisk genoptræning Fysisk genoptræning Opfølgning 2-3 mdr. Obligatorisk Forebyggelses samtale ved 6 mdr. Obligatorisk Kontrol efter behov Andre kommunale tilbud Fortsat kontrol af risikofaktorer efter ophør i rehabiliteringsklinik Opfølgning 12 mdr. Obligatorisk

5. Standard tilbud i kommunen • Fysisk træning, et holdtilbud med løbende optag. 12 gange af 1- 1 ¼ times varighed. Træning med afsæt i borgtest fra fase 2A, testen gentages ved afslutning af forløbet. • Et undervisnings- og samtaleforløb, et holdtilbud med løbende optag. 12 gange af ¾-1 times varighed i forlængelse af den fysiske træning. Gæstelærer i emnerne: kost, psykiske reaktioner samt medicin og sygdomsforståelse. • Informationsmøder af 2 timers varighed, 2 gange om måneden. Emnerne : Kost, sygdomsforståelse og psykiske reaktioner samt hjertestart. • Rygestopkursus: på apotekerne eller individuel vejledning i kommunen

6. Supplerende tilbud • Individuelle samtaler med forløbskoordinator • Individuelle samtaler med sygeplejerske fra Hjerteforeningen • Individuel træning, på blandet hold eller vedligeholdende • Individuelle samtaler med diætist • Individuel rygestopkursus af rehabiliteringspersonalet

7. Fælles praktiske redskaber • Den grønne hjertebog • Personlig hjerteplan • Borg-15 test • Genoptræningsplaner • Stratificeringsaftale

9. Understøtter sammenhængen af eksisterende fungerende it-redskaber: • Elektronisk genoptræningsplan, korrespondancemeddelelse og lægehenvisning • Omsorgssystemet • Oversigtsskema

10. Hvad er udfordringen i at tænke koordination på tværs i organisationen? • Kendskab til lovrammer og aftaler: Sundhedsaftalen og forløbsprogrammer • Fælles reference og forståelse af: • Rehabilitering/egenomsorg/koordination/tidlig opsporing m.m. • Sundhedsbegreber • Funktionsudredninger • Socialt differentieret tilgang • Udvikling af fælles redskaber og aftaler • IT-understøttelse • Patientens plan/ helhedsplan • Test og screeninger • Gennemsigtighed i kommunen

11. Sundhedsbegreber

12. Kommunalt forankret forløbskoordinator bidrager overordnet ved • At arbejde ud fra et bredt sundhedsperspektiv i rehabiliteringen • At have et indgående kendskab til sundhedsvæsenets organisering og samarbejdstraditioner • At bidrage med gennemsigtighed i kommunen og være et kendt ansigt og tilgængelig person for det rehabiliterende personale i kommunen, på sygehuset, hos de praktiserende læger og patientforeninger • At koordinere konkret og generel på en patientgruppe og her bidrage til at justering af tilbud sker ud fra et tværfagligt og tværsektorielt helhedssyn • At bidrage til udvikling af partnerskabsaftaler med frivillige og foreninger ud fra en forståelse af frivillighedsaspektet

13. Med fokus på borgeren med ringe egenomsorg og de borgere, der vælger tilbud fra såvel i sekundær som i primær sektor, betyder forløbskoordination på borgerniveau : • At være en gennemgående og tilgængelig kontaktperson for borgeren med en rehabiliteringsplan • At agere offensiv og her under tilbyde et besøg i borgerens hjem, arbejdsplads, bisidder på jobcentret og andet • At arbejde med en narrativ tilgang og forståelse af, at borgeren er i en læringsproces, hvor ændring af vaner og livsstil er et middel mod målet/drømmen, der er formuleret af borgeren • At understøtte borgerens forståelse og handlekompetence: • Med støtte til navigation i sundhedssystemet • Med støtte til at navigere i social- og arbejdsmarked i kommunen • Med en anerkendende og fleksibel tilgang

14. Udvikling af tilbud kræver systematisk registrering over alle faser : • Evalueringer der vægter patient- og pårørendeperspektivet • Samlede antal indenfor hver af de store kronikergrupper • Fravalg/frafald i forløbene på tværs af sektorer • Årsag til fravalg/frafald • Antal, alder, køn etc. i forløbene • Evaluering af de enkelte tilbud og samlede forløb

15. Opsummeret • It-understøttelse af registrering på tværs af sektorer • Fælles redskaber på tværs af sektorer • Kompetenceudvikling på tværs af sektorer • Sikring af koordination på tværs • Evt. social differentieret tilgang • Inddragelse af frivillige og foreninger