Geriatrische diabetologie E=mc²

1. Geriatrische diabetologieE=mc² Bart Vets Imeldaziekenhuis Bijscholing 11-6-2013

3. Diabetes en complicaties • Vasculair lijden: • Macro-angiopathie • Micro-angiopathie • Streefdoel lage glycemie: • Type 2: UKPDS • Type 1: DCCT

4. UKPDS: Effecten van therapie op HbA1c 9 Conventioneel 8 HbA1c (%) Intensief 7 6.2% upper limit of normal range 6 0 0 3 6 9 12 15 Years from randomisation UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–853.

5. Elk diabetes-gerelateerd eindpunt 12 Diabetes-erelateerde doden 10 Hartinfarct 16 Microvasculaire aandoening 25 Achteruitgang van ooglijden* 21 Cataractingreep 24 Microalbuminurie* 33 UKPDS: Risicodaling Risicoreductie (%) * At 12 years UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–853.

6. DCCT: Relatie HbA1c en risico microvasculaire complicaties Retinopathy 15 Nephropathy 13 11 9 Neuropathy Relative Risk 7 5 Microalbuminuria 3 1 6 7 8 9 10 11 12 HbA1c (%) Skyler JS. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243–254.

8. Diabetes en ouderen • ADVANCE • ACCORD • VADT

9. ADVANCE: Hemoglobin A1c Standard 10.0 Intensive* 9.5 9.0 Mean HbA1c at final visit 8.5 8.0 Mean HbA1c (%) 7.5 7.3 % Δ 0.67% (95% CI 0.64 - 0.70); p<0.001 7.0 6.5% 6.5 6.0 5.5 5.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Follow-up (Months) * Intensive glucose control based on Uni Diamicron / Diamicron 30mg

10. Combined primary outcomesMajor macro or microvascular event 25 Standard Intensive* 20 15 Cumulative incidence (%) Relative risk reduction 10%: 95% CI: 2 to 18% p=0.013 10 5 0 0 6 18 24 30 36 12 42 48 54 60 66 Follow-up (months) * Intensive glucose control based on Uni Diamicron / Diamicron 30mg

11. ACCORD: intensief vs standaard

12. ACCORD: resultaten

13. VADT • Veterane Affairs Diabetes Trial • Effect intensieve glycemiecontrole tov goede glycemiecontrole op cardiovasculair vlak

14. VADT: Changes in Median Glycated Hemoglobin Levels from Baseline through 78 Months. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129-139.

15. VADT: Kaplan–Meier Curves for the Time until the First Occurrence of a Primary or Secondary Outcome.

16. ADVANCE: Baseline characteristics I * Intensive glucose control based on Uni Diamicron / Diamicron 30mg** Preterax / Bi Preterax / CoversylPlus

17. Table 1. Characteristics of the Patients at Baseline.

18. VADT: Characteristics of the Patients at Baseline and Follow-up.

19. Glycaemic control and prevention of CV events I: Intensive glycaemic control S: Standard glycaemic control

20. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY • Glycemic targets • HbA1c < 7.0% (mean PG 150-160 mg/dl) • Pre-prandial PG <130 mg/dl • Post-prandial PG <180 mg/dl • Individualization is key: • Tighter targets (6.0 - 6.5%) - younger, healthier • Looser targets (7.5 - 8.0%+) - older, comorbidities, hypoglycemia prone, etc. • Avoidance of hypoglycemia PG = plasma glucose Diabetes Care,Diabetologia. 19April 2012 [Epub ahead of print]

22. Publicatie BMJ: LA McLaren (4/2013) “Treat the patient, not the HbA1c”

23. Casuïstiek • Behandeling hyperglycemie • Casus 1 en 2 • Voorstel richtlijnen • Behandeling hypoglycemie • Casus 3 en 4 • Richtlijnen

24. Casus 1: Louis, 87 jaar • Voorgeschiedenis: • Obesitas (maximaal 124 kg, nu nog 98 kg voor 172 cm) • Diabetes mellitus type 2 sinds 1991 • 1987: acuut myocardinfarct • Arteriele hypertensie • COPD • Gonartrose, R/ TKP in 1998 en 2001 en beperkte mobiliteit • Rusthuispatient sinds overlijden echtgenote

25. Casus 1: Louis, 87 jaar • Huidige therapie: • Novomix 30, 36 E om 8u en 30 E om 17u. Metformax 3 x 850 mg • Coversyl 5 mg. Emconcor 5 mg. Asaflow 80 mg. Zocor 20 mg. • Duovent puff. Acetylcysteine. Forlax. Lormetazepam. Dafalgan 4 x 1g. • Huidige problematiek: • COPD-opstoot met nood aan 32 mg Medrol. • Diabetesontregeling met waarden boven de 400 mg/dL • Dagprofielen: 180 – 200 – 400 - 450 Wat doen we met de insuline?

26. Casus 2: Maria, 91 jaar • Voorgeschiedenis: • Diabetes mellitus type 2 sinds 1980, intolerantie metformine • Polyartrose • Osteoporose met indeukingsfractuur in 2000 • Maaglijden en refluxoesofagitis • Beginnende dementie en sinds 2007 in rusthuis

27. Casus 2: Maria, 91 jaar • Huidige therapie: • Humuline NPH, 8 E voor het ontbijt en 6 E voor het slapengaan • Glurenorm 2 x 30 mg • Contramal retard 200 mg. Omeprazole 20 mg. Trazolan 50 mg. Reminyl. • Huidige problematiek: • Koorts, vermoedelijk obv slikpneumonie. • Glycemie-ontregeling met wisselende glycemies. • Dagprofiel: 200 – 450 – 300 – 180 Wat doen we met de glycemies?

28. Voorstel aanpak hyperglycemie in rusthuis • Bepalende factoren: • Algemene toestand mentaal en lichamelijk • Kan patiënt normaal eten? Voelt patiënt hypo? • Uitlokkende factor en tijdelijk of chronisch • Tijdelijk: sneller reageren, maar ook opvolgen en terug afbouwen • Insulinegevoeligheid van patiënt • Gewicht patiënt en dosis insuline? • Meetmomenten en momenten voor correctie: • Bij ontregeling volledig dagprofiel, elke dag • Correcties op elk meetmoment, doch niet voor het slapengaan

29. Voorstel tot correctie insuline

31. Streefdoel glycemiecontrole oudere patiënt • HbA1c • Ter preventie microvasculaire complicaties: HbA1c < 7% • Mortaliteit: HbA1c tussen 7.5 en 8% • Glycemie • Vermijden hypo’s • Streefdoelen erg patiënt-afhankelijk

32. Casus 3: Jef, 85 jaar • Voorgeschiedenis: • Diabetes mellitus type 2 sinds 2000 • Arteriele hypertensie • Voorkamerfibrillatie • Ischemisch CVA in 2002 met goede recuperatie • Chronische nierinsufficientie (Cr Cl 23 mg/mL) • Coloncarcinoom in 1993, R/ hemicolectomie • Cholecystectomie

33. Casus 3: Jef, 85 jaar • Huidige therapie: • Novorapid 18 - 14 - 20 E. Lantus 22 E. • Sotalol 2 x 80 mg. Marcoumar. Ramipril 5 mg. Zolpidem. • Huidige problematiek: • 3 weken geleden gevallen en heupfractuur. • Sinds 1 week terug in rusthuis • Jef doet regelmatig hypoglycemies tot 50 mg/dL; GDP: 110 - 70 – 80 – 100 • Waarom? Wat doen we met de insuline?

34. Casus 4: Lea, 78 jaar • Voorgeschiedenis: • Diabetes mellitus type 2 sinds 1995 • Arteriele hypertensie • Recidiverende TIA’s en CVA’s • Multi-infarct dementie

35. Casus 4: Lea, 78 jaar • Huidige therapie: • Humalog Mix 25, 16 – 8 E. • Asaflow 80 mg. Clopidogrel 75 mg. Zestoretic 20/12.5 mg. Amlor 10 mg. • Huidige poblematiek: • Toenemende anorexie en slikproblematiek • Erg wisselende glycemies • Dagprofielen: D1: 212 – 125 – 89 – 147; D2: 105 – 74 – 230 – 78 • Wat doen we met de insuline?

36. Voorstel aanpak hypoglycemie in rusthuis • Bepalende factoren: • Algemene toestand mentaal en lichamelijk • Kan patiënt normaal eten? Voelt patiënt hypo? • Uitlokkende factor en tijdelijk of toenemende frequentie • Bij slechte eetlust: injectie na de maaltijd • Insulinegevoeligheid van patiënt • Gewicht patiënt en dosis insuline? • Meetmomenten en momenten voor correctie: • Bij ontregeling volledig dagprofiel, elke dag • Correcties op elk meetmoment met regel van 15

37. Voorstel tot correctie insuline Bij lage waarde en zeker bij onzekere eetlust: injectie na de maaltijd.

38. Diabetes bij ouderen is relatief • Diabetes minder streng behandelen! • Dosisaanpassing in verhouding met insulinenood! • Behandel uw patiënt en niet het HbA1c!!!

39. Geriatrische diabetologieE=mc²