LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ Dr. Salih SADIK İZMİ

1. LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ Dr. Salih SADIK İZMİR

2. 1984 te SEMM laparoskopik olarak adneksin alınmasını tarif etti. “Hysterectomy with pelvic assistance” • 1989 da Reich arkadaşları, a. Uterinaların hemostazını içine alan uterusun kolpotomi ile çıkartılmasını tarif ettiler. Reich H, De Caprio J, McGlyn F: Laparoscopic hysterectomy. J of Gynec Surg. 1989, 5: 213-216.

3. Histerektomi USA da S-C den sonra en çok uygulanan (600000/yıl) major cerrahidir. Her 16 yaşından büyük 1000 kadından 5.44 ü histerektomi olduğu ve AUK nin de bu endikasyonların %25 ini oluşturduğu hesaplanmıştır. Filip Claerhout* MDJan Deprest MD, PhD Laparoscopic hysterectomy for benign diseases Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 19, No. 3, pp. 357–375, 2005

4. John P. Lenihan, Jr,et al:Comparison of laparoscopic-assisted vaginalhysterectomy with traditional hysterectomy forcost-effectiveness to employers. American Journal of ObstetGynecology (2004) 190, 1714e22. *CPT = 99212 [114,115].†Calculation is based on 72 million women aged 15–49 years, multiplied by 10% prevalence rate of AUB, and 1/4 seeking treatment [22,89,116].‡3 monthsof supply of OCs (Ortho-Novum) [3,117].§The total annual 500,000 hysterectomies multiplied by 25% attributable to AUB.||The sum of the physician fee of $881 (CPT = 58150, 58260, 58550) and hospitalization costs of $3657 (DRG = 359) [115,118].¶Based on rate ratio of 3.5:1 between hysterectomy and ablation.#The sum of the physician fee of $301 (CPT = 58353, 58563) and hospital outpatient service payment of $1469 [115,119].AUB, abnormal uterine bleeding; GP, general practitioner. Conservative estimation of the annual direct economic burden of AUB

5. 2003 te ABD de histerektomilerin %12 si LH, %60 sı AH olarak yapılmıştır.Colin et all;Total abdominal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: A meta-analysis A European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 144 (2009) 3–7 S.C. Ribeiro A randomized study of total abdominal, vaginal and laparoscopic hysterectomyInternational Journal of Gynecology and Obstetrics 83 (2003) 37–43 • Batı ülkelerinde laparatomi ile yapılan histerektomi- ler %38 azalmış,VH ve LH artmıştır. • Massimo Candiani, et all: Laparoscopic vs vaginal hysterectomy for benign pathologyAm J Obstet Gynecol 2009;200:368.e1-368.e7. Norveç te 2001 den 2005 e LH oranı % 18 de %54 e çıkmıştır. Uterus boyutları artmış ve endometrium kanseri LS olarak tedavi edilmeye başlamıştır. Olav Istre,et al: Changing hysterectomy technique from open abdominalto laparoscopic: New trend in Oslo, Norway. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 74–77. Olav Istre,at all:Changing hysterectomy technique from open abdominalto laparoscopic: New trend in Oslo, Norway. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 74–77

6. Figure 2: (a) Learning curve, the number of major complications inLH, (b) learning curve, the number of urinary tract injuries in LHand (c) learning curve, the number of ureteral injuries in LH Figure 1: Hysterectomies (n) for benign indication in Finland from1992 to 2005 Tea H.I. Brummer et al.National learning curve for laparoscopic hysterectomyand trends in hysterectomy in Finland 2000–2005. Human Reproduction Vol.23, No.4 pp. 840–845, 2008

7. FilipClaerhout ;Laparoscopichysterectomyforbenigndisease . BestPractice & ResearchClinicalObstetricsandGynaecologyVol. 19, No. 3, pp. 357–375, 2005 ( BELGIUM)

8. Vaginalhisterektomi LH ye üstün değildir. • Candiani M, Izzo S, Bulfoni A, Riparini J, Ronzoni S, Marconi A. Laparoscopicversusvaginalhysterectomyforbenignpathology. Am J Obstet Gynecol2009;200:368.e1-368.e7 • Candiani M, Izzo S, Bulfoni A, Riparini J, Ronzoni S, Marconi A. Laparoscopicversusvaginalhysterectomyforbenignpathology. Am J Obstet Gynecol2009;200:368.e1-368.e7 • Candiani M, Izzo S, Bulfoni A, et al. Laparoscopic vs vaginalhysterectomyforbenignpathology. Am J ObstetGynecol 2009;200:368.e1-368.e7. • Ali Ghomi,et al:Laparoscopic-AssistedVaginalHysterectomy vs LaparoscopicSupracervical Hysterectomy for Treatment of Nonprolapsed Uterus. Journal of MinimallyInvasive Gynecology (2011) 18, 205–210. • LH ek karın içi patolojilerinde üstündür. • S.C. Ribeiro et al. / A randomizedstudy of total abdominal, vaginalandlaparoscopichysterectom. InternationalJournal of GynecologyandObstetrics 83 (2003) 37–43 • TLH çok büyük uteruslar da da uygulanabilir. • LucaMinelli,et all:Total laparoscopic hysterectomy in cases of very large uteri:A retrospectivecomparativestudy. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 14, No 5, September/October 2007 • TaejongSong,et all:Single Port Access Laparoscopic-Assisted Vaginal Hysterectomyfor Large Uterus Weighing Exceeding 500 Grams: TechniqueandInitialReport. Journal of Minimally Invasive Gynecology(2010) 17, 456–460 • FranckLeonard,et all:Total laparoscopic hysterectomy: Preoperative risk factorsforconversiontolaparotomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2005) 12, 312-317 • Laparatomi LH sırasında %8.1 gerekir. • Wattiez Et all: When is laparatomyNeeded in HysterectomyforBeningUterineDisease ? A. JMIG 15,38-43;2008

9. The Cochrane Library 2009, Issue 4

10. Hastanede Kalış SüresiLH vs AH (10 çalışma 1007 olgu)

11. John P. Lenihan, Jr,et al:Comparison of laparoscopic-assisted vaginalhysterectomy with traditional hysterectomy forcost-effectiveness to employers. American Journal of ObstetGynecology (2004) 190, 1714e22.

12. John P. Lenihan, Jr,et al:Comparison of laparoscopic-assisted vaginalhysterectomy with traditional hysterectomy forcost-effectiveness to employers. American Journal of ObstetGynecology (2004) 190, 1714e22.

13. LH, hem abdominal histerektominin rahat görebilme ve doku manipülasyonu avantajına sahiptir , hem de vaginal histerektominin hastaya sağladığı konforu, bir arada sunmaktadır. Lap. Hysterectomy R. Garry, H. Reich Blacwell Science Inc. 1995

14. LH ENDİKASYONLARI • Abdominal histerektomi endikasyonları ile aynıdır. • Vaginal histerektomi’yi • Endometriozis ve ona bağlı adhezyonu olanlar. • Uterus cesameti büyük olanlar • Ooferektomi gerektiren durumlar( örn; adnexial kitleler) • Geçirilmiş abdominal operasyonlar • Cul de sac ve yan duvar endometriozisi olanlar. • Doğum yapmamış ve pelvisi dar olanlar. • Ortopedik nedenle litotomi pozisyonu alamayanlara uygulamak zordur. Bu olgulara Laparoskopik yaklaşım uygundur. Laparoscopic hysterectomy, Ray Garry, Harry Reich. Black Well Science, 79-117, 1993. • S. Robert Kovac, MD.:Clinical opinion: Guidelines for hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191, 635e40

15. Laparoskopik Histerektomi Sınıflaması • Laparoskopik histerektomi yapılmaya başlandıktan sonra bir çok yazar tarafından değişik, basit veya komplike bir çok sınıflama yapılmıştır. JAAGL’ nin Şubat 2000 sayısı editör makalesinde AAGL’ nin klasifikasyonu ve önerilerini bildirmiştir.

16. AAGL’ nin Sınıflama Önerileri • Vaginal histerektomi öncesi Operatif laparoskopi ( histerektomi vaginal olarak yapılır.) • Laparovaginal histerektomi( histerektomi kısmen laparoskopik, kısmen vaginal cerrahi ile yapılır.) • Laparoskopik subtotal histerektomi (uterus gövdesi laparoskopik olarak çıkartılır.) • Laparoskopik total histerektomi ( tüm uterus laparoskopik olarak çıkartılır). Wood Carl M.D. The AAGL Clasification System for Laparoscopic Hysterectomy.Journal AAGL, p: 5-7. feb .2000.

18. TheCochraneLibrary 2009, Issue 4 TLH ve LAVH arasında VİSSERAL YARALANMA AÇISINDAN POSTOP KISA DÖNEM KOMPLİKASYONLAR AÇISINDAN UZUN DÖNEM KOMPLİKASYON AÇISINDAN HASTANEDE KALIŞ AÇISINDAN • OPERASYON SÜRESİ AÇISINDAN • FARK YOK

19. TLH ve LSH arasında üriner sistem yaralanmaları dışında ve laparatomiye dönüşü arttırması dışında istatistiksel fark yoktur. • Harmanli OH, Esin S, et al. A comparison ofshort-term outcomes between laparoscopic supracervical and total hysterectomy. Am Obstet Gynecol 2009;201:536.e1-7. • Histerektominin şekline bağlı olmaksızın major komplikasyon oranı % 3-4 tür. Tea H.I. Brummer et al. FINHYST, a prospective study of 5279hysterectomies: complicationsand their risk factors. Human Reproduction, Vol.26, No.7 pp. 1741–1751, 2011. • Matthew Wilson,et al:Hematuria at Laparoscopic Hysterectomy: A 9-year Review atSydney West Advanced Pelvic Surgery, Australia. Journalof Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 146–151 • TAH: morbidity 25%, mortality 10 • TLH: morbidity 10%, mortality 1 • LSH (in current data): morbidity 2% to 3%, mortality 0 • Bu nedenle LSH histerektomi için gold standart olmalıdır. • Thomas Lyons, MD,:Laparoscopic supracervical versus total hysterectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 275–277 • John Erian,et all:One hundred cases of laparoscopic subtotal hysterectomyusing the PK and Lap Loop systems. JMIG(200512, 365-369. • Bernd Bojahr,et all:Perioperative complication rate in 1706 patients after astandardized laparoscopic supracervical hysterectomyTechnique. JMIG (2006) 13, 183–189

20. LSH ,TLH ile kıyaslandığında kısa dönemde posoperatif QOL daha olumlu oluşmaktadır. • Jon I. Einarsson,et all:Prospective Evaluation of Quality of Life in Total versusSupracervical Laparoscopic Hysterectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology(2011). • Bernd Bojahr,et all:Perioperative complication rate in 1706 patients after astandardized laparoscopic supracervical hysterectomyTechnique. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2006) 13, 183–189 • Kadavralarda yapılmış çalışmalarda TAH la SLH vaginal apexe uygulanan basınca aynı oranda dayanıklı bulunmuştur. • Rahn DD, Marker AC, Corton MM, et al. Does supracervical hysterectomy provide more support to the vaginal apex than total abdominalhysterectomy? Am J Obstet Gynecol 2007;197:650.e1-650.e4.

21. Robotik cerrahi operasyon süresini,kan kaybını ve hastanede kalış süresini azaltır. • Abdominal cerrahi oranını düşürür. • Thomas N. Payne, MD et al:A Comparison of Total Laparoscopic Hysterectomy to RoboticallyAssisted Hysterectomy: Surgical Outcomes in a Community Practice. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 286–291

22. LH ,diğer histerektomi yöntemleri kadar tıbbİ yeterliliğe sahip olup iyileşme süreci daha kısadır. LH daha az operatif kan kaybı,daha çabuk iyileşme(recovery),Postop 6 haftalık dönemde diğer histerektomi yöntemlerinden daha kaliteli bir yaşam standardı saptanırken daha sonrasında ise aynı şekilde etkin olduğu saptanmıştır. • Kirsten B.Kluivers et all:Comparison of laparoscopic and abdominal hysterectomy in terms of quality of life:A systematic review E.J. of Obst.&Gyn. And Repr.Biol. 136,3-8 2008

23. Days to return to normal activity according to the route of hysterectomy.

24. C.A. Walsh et al. Review;Total abdominalhysterectomyversus total laparoscopichysterectomyforbenigndisease: A meta-analysis / EuropeanJournal of Obstetrics & GynecologyandReproductiveBiology 144 (2009) 3–7 • TLH hastanede kalış süresi,operatif kan kaybı,işe dönüş süresi,postop ağrı oranı azlığı nedeniyle TAH ye tercih edilir.

25. Charles E.M. : Presidential Address. Training in Minimally Invasive Surgery - You Say You Want a Revolution. JMIG. Vol 16, No 2; 113-120; 2009

26. Avustralyada 796 kadın-doğum uzmanının yanıtlarından %31 LH yapmadıklarını,yapanların %62 si LH nin daha fazla artmayacağına inadıklarını yazmışlardır. • LH yapan gurubun %80 i büyük şehirlerde ve özel hastanelerde olduğu ortaya çıkmıştır. • Englund M.at all:Why has the acceptance of LSH been slow_?Results of an anonymous of Australian gynecolgists .JMIG(2007)14;724-28

27. LH yapmama sebebi olarak gösterilen: • Çalıştığım hastanede LS cerrahi yapacak ekipman yok. • Ekip (anastezi,hemşire,asistan)LH yapmaktan mutlu değil ve para kazanamıyorlar. • Ben cerrahi konfora sahip olacak yeterli eğitim ve tecrubeye sahip değilim. • Tecrubemi arttıracak vaka bulamıyorum. • Beni korkutan zorluk ve komplikasyonlar yaşadım. • Meslektaşlarımdan destek görmüyorum. • Englund M.at all:Why has the acceptance of LSH been slow_?Results of an anonymous of Australian gynecolgists .JMIG(2007)14;724-28

28. Kanadadalaparatomi ile kıyaslandığında asistanlar daha az laparoskopik eğitim ve beceri kazanmaktadırlar.Bu nedenle LH az uygulanmaktadır. • Düzenlenen kurslar ve bilen meslektaşlarının öğretmesiyle , yapılan LH sayısı artacaktır. • JamieKroft, MD,et al:OriginalArticleCanadian Hysterectomy Educational Experience: Survey of RecentGraduates in Obstetrics and Gynecology. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 438–444.

30. Comfort level and practice plans ofCanadian graduates in obstetrics and gynecology. Comparison of comfort levels in performing hysterectomies. Jamie Kroft, MD,et al:Canadian Hysterectomy Educational Experience: Survey of RecentGraduates in Obstetrics and Gynecology.Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 438–444

31. Future training plans of graduates in obstetrics and gynecology. NA data not available Jamie Kroft, MD,et al:Canadian Hysterectomy Educational Experience: Survey of RecentGraduates in Obstetrics and Gynecology.Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 438–444

32. ABD de 1998-2002 yıllarında 341487 kayıtlı histerektominin 45630 u LH,295857 si AH yapılmış. LH daha çok beyazlara,yıllık geliri 45000 amerikan dolarından fazla ve kamusal değil özel sigortası olanlara anlamlı şekilde daha çok uygulanmıştır. • Sosioeconomic and Racial Predictors of Undergoing Laparoscopic Hysterectomy for Selected bening Disease:Analysis of 341487 Hysterectomies.Tulandi T.et all:JMIG,Vol.15,No 1,11-15,2008

33. PREOPERATİF HAZIRLIK • Anamnez • Fizik bakı • Görüntüleme yöntemleri • Kan biyokimyası • Bağırsak temizliği

34. PEROPERATİF • Yatış şekli • Karın duvarı ve vagen temizliği • Hastanın örtülmesi • Orogastrik tüp uygulaması.( Reich) • Mesanenin boşaltılması, sonda uygulaması ( mesaneye indigokarmin uygulanması.Reich) • Manipulatör uygulaması

35. UTERİN MANİPULATÖRLER • Artı bir el kadar yarar sağlar. • En çok yararı LH ve endometriozis cerrahisindedir. • Üreter ve mesane yaralanmalarını azaltır. • Uterin damarların hemostazında ve kardinal bağların kesilmesinde yardımcıdır. • Ön ve arka kolpotomiyi kolaylaştırır. • Bazı maniplatörlerdeki “occluder” sayesinde LH de vagenden gaz kaçmasını engelleyerek işlemi kolaylaştırır. Koh H.C.: Anew technique and system for symplifing total laparoscopic hysterectomy. J.AAGL (2): 187-192, 1998.

36. MANİPULATÖRLER

37. Bruhat ve arkadaşları 1996 da kullanmaya başladıkları yeni bir manipulatörün komplikasyonları azalttığını göstermişlerdir. Bruhat et al: The learning curve of total laparoscopic hysterectomy: Comparative analysis of 1647 cases.JAAGL vol:9, no:3 p:339, August 2002.

38. Figure 2 Adhesions between uterus and bladder caused by two previous cesarean sections. Tip of Deaver retractor (arrow). Figure 3 (A) Dense adhesions between uterus and rectum caused by endometriosis. (B) Tip of Deaver retractor (arrow). Fu-Nan Cho, MD:A technique to deal with severe adhesions between theuterus and bladder or rectum in laparoscopic-assistedvaginal hysterectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 750–751

39. PEROPERATİF • İlk trokar girişi; • Daha önce abdominal cerrahi geçirmişlere Verres ile, abdominal cerrahi geçirmemiş ise direk trokar girişi uyguluyanabilir. Yuspe A:Pneumoperitomeumneedleandcanulainjuries in laparoscoy. J. Rep. Med. 35:485-490,1990. Kaali S.G. Et all:İncidence of bowelinjurytodanceadhesions at theside of directcanulaintertion. J.Rep. Med. 37:617-618, 1991 Nezhat F.R. Et all:Comparison of directintertion of dispossibleand standart reuseblelaparoscopiccanulasandpreviouspneumoperitoneumwithverresneedle. Obstet. Gynecol 78: 148- 150, 1991. David J. Hill et all:Directcanulaentryforlaparoscopy. J. AAGL vol:4 77-79, 1996. Philips M. Jordan et all: LAVH: AAGL 1995, membershipsuvey. J. AAGL, vol:4, 167-191, 1997. Querleu D. et all:Does de use of pneumoperitoneumanddispossibletrocharspreventbowelinjury at laparoscopy? A ramdomizedexperimentalstudy in therabbit. Gynecologicalendoscopy: vol:5 no: 6 343-348, 1996. PhilipKaloo, et all: A prospectivemulticentrestudyforlaparoscopiccomplicationsrelatedtothedirect-entrytechnique. Gyn. Endoscopy, vol 11, no: 2-3, 67-70, 2002.

40. PEROPERATİF • Hasta mutlaka supin pozisyonunda iken, Umblikus iki yanından klemp ile tutarak karın duvarı maximum yukarı kaldırılır. Böylelikle aort bifürkasyonundan uzaklaştırılır.Diğer elimizle de alt karın duvarını kaldırıp ve 10 mm liktrokarı yerleştiririz. • Takiben üç adet 5 er mm lik yardımcı trokar yarleştirilir. Nezhat F. Et all:Laparoscopicappraisal of theanatomicretationship of theumblicustotheaorticbifurcation. J.AAGL vol:5 no:2; 135-140, 1998.

41. OPERATİF TEKNİK • Kullanılacak teknik ne olursa olsun üreterlerin pelvisteki yerleri belirlenmek zorundadır. Bu üreterlerin yaralanması riskini azaltır. Bu pelvik cerrahinin başlangıcından beri böyledir ve değişmemiştir. Üreterler periton dışında veya retroperitoneal olarak idantifiye edilmelidir. Bu mutlaka diseksiyon anlamına gelmez görmek, işaretlemek şeklinde de olur. Hysterctomy Edited by Diamond P. Michael, Danniel F. James, Jones III W. Howerd. P: 53-54,Blackwel-sience inc-1995.

42. OPERATİF TEKNİK • Girer girmez üreterler belirlenir.

43. OPERATİF TEKNİK • Üreterleriuterin damarları çaprazladığı bölgeden arka peritonu açarak belirliyebiliriz

44. OPERATİF TEKNİK • Bu işlem; • Üreterlerin yaralanma riskini azaltır. • Uterin damarların hemostazı sırasında koter veya sütürü daha güvenle uygulamamızı sağlar. • Sakrouterin bağların daha güvenli kesilmesini sağlar.

45. OPERATİF TEKNİK • Uterus manipulatör yada tutucu ile karşı tarafa çekilir, raund ligament dessike edilerek kesilir. • Lig. Latumun ön ve arka yaprağı kesilir.

46. OPERATİF TEKNİK • İnfindibulopelvikligament ve overlerin damarlarının hemostazı sağlanarak kesilir.

47. OPERATİF TEKNİK • Mesane servixten ayrılır. • Mesane kurusları mutlaka dessike edilir.

48. OPERATİF TEKNİK • LAVH yapılacaksa,operasyonun bundan sonraki aşamasına vaginal yoldan devam edilir. • LSH yapılacaksa uterin damarların assendan dallarının hemostazı yapılır.Korpus internal os hizasından ampute edilir ve morselasyon veya colpotomi posteriordan karın dışına çıkarılır.

49. OPERATİF TEKNİK • Uterin damarların hemostazı laparoskopik olarak sağlanır.

50. OPERATİF TEKNİK