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SESION CLÍNICA DR. JAVIER CERVERA DRA. BEATRIZ COLLADO

SESION CLÍNICA DR. JAVIER CERVERA DRA. BEATRIZ COLLADO. Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 29 de Abril de 2008.

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SESION CLÍNICA DR. JAVIER CERVERA DRA. BEATRIZ COLLADO

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  1. SESION CLÍNICADR. JAVIER CERVERADRA. BEATRIZ COLLADO Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario Valencia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 29 de Abril de 2008

  2. Paciente de 75 años , obeso mobido, programado para facoextraccion bilateral. Antecedentesde HTA (IECAS); Ulcus duodenal (omeprazol); Sindrome depresivo (ISRS, benzodiazepinas) ,Osteoartrosis generalizada (paracetamol y tramadol 200 mg /dia); Enfermedad pulmonar obstructiva cronica con multiples ingresos por descompensacion; Insuficiencia cardiaca cronica compensada. Intervenido previamente de cirugia escleral por desprendimiento de retina. Se decide anestesia regional peribulbar con sedacion. Intraoperatoriamente se produce expulsion de vitreo que obliga a vitrectomia anterior. CASO CLÍNICO OFTALMOLOGÍA

  3. Procedimiento quirúrgico mayor demanda Década 80´creciente papel del anestesiólogo Anestesia REGIONAL Conocimientos de anatomía y fisiología ocular Nuevos procedimientos quirúrgicos Amplia descripción de complicaciones técnica Ancianos en régimen ambulatorio introducción

  4. TÉCNICAS LOCALES/LOCORREGIONALES • LOCAL O TÓPICA • SUBCONJUNTIVAL • PERIBULBAR (EXTRACONAL) • RETROBULBAR (INTRACONAL) • SUBTENONIANA ANESTesia EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA (i) TÉCNICAS LOCALES/LOCORREGIONALES

  5. SEDO-ANALGESIA • SEDACIÓN ORAL / INTRAVENOSA • ANESTESIA GENERAL • MONITORIZACIÓN PERSONAL DEL PACIENTE • NINGUNA • ANESTESIOLOGO EN PRESENCIA • ANESTESIOLOGO EN LLAMADA ANESTesia EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA (II) SEDO-ANALGESIA MONITORIZACIÓN PERSONAL DEL PACIENTE

  6. Canalización vía venosa periférica • Monitorización ECG • PANI • Pulsioximetria • Oxigenoterapia (cánula nasa / campana) • Tallado campo quirúrgico no hermético • Posicionamiento del paciente • Diuresis … En quirófano

  7. 1 • Nivel corneal • Cataratas por facoemulsión • Intervenciones menores conjuntiva y cornea • Técnica rápida y sencilla. Escasas complicaciones. • Anestesia intracameral (1) • 50% de los procedimientos (2) • Tópica vs placebo (3) TÉCNICAS LOCORREGIONALES (i) LOCAL O TÓPICA (1) Karp CL, Cox TA, Wagoner MD, Ariyasu Ag, Jacobs DS. Intracameral anesthesia. A report by the American academy of ophthalmology. Ophthalmology 2001;108:1704-1710. (2) Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members – 2003 survey. J Cataract Refract Surg 2004; 30:892-900. (3) Pandey SK, Werner L, Apple DJ, Agarwal A, Agarwal S. No-anesthesia clear corneal phacoemulsificationverus topical and topical plus intracameral anesthesia. Randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg 2001;27:1643-1650.

  8. 1 • Analgesia del segmento ocular anterior sin acinesia • 2 • Única punción temporal inferior • Volumen 4 – 6 ml TÉCNICAS LOCORREGIONALES (ii) SUBCONJUNTIVAL RETROBULBAR (INTRACONAL)

  9. 3 • Doble punción • Temporal inferior 4 - 6 ml • Nasal superior 2 - 4 ml • Difusión impredecible • Eficacia dudosa TÉCNICAS LOCORREGIONALES (iiI) PERIBULBAR (EXTRACONAL) FIG 1. INYECCIÓN PERIBULBAR CONVENCIONAL : (A) temporal inferior y (B) nasal superior

  10. 4 • Inyección anestésico espacio epiescleral • Analgesia calidad con volumen pequeño (4-5 ml) (4) • Volúmenes superiores (7ml) (5) • Acinesia eficaz y reproducible • Cirugía segmento posterior del ojo TÉCNICAS LOCORREGIONALES (iv) SUBTENONIANA (4) Guise P. SubTenon’s anesthesia: A prospective study of 6000 blocks. Anesthesiology 2003;98:964-968. (5) Ripart J, Lefrant JY, Vivien B, Fabbro-Peray P, Charavel P, Jaussaud A, Dupeyron G, Eledjam JJ. Ophthalmic regional anesthesia: Canthusepiscleral anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesia. A double Blind Randomized study. Anesthesiology 2000; 92:1278-1285.

  11. 4 • Complemento intraoperatorio (6) • Técnica anestésica única (7) • Técnica de “segunda mano” o de “rescate” TÉCNICAS LOCORREGIONALES (v) SUBTENONIANA ( (6) Li HK, Abouleish A, Grady J, Groeschel W, Gill KS. Sub-Tenon’s injection for local anesthesia in posterior segment surgery. Ophthalmology 2000;107:41-47. (7) Kumar CM, Mac Neela BJ. Ultrasonic localization of anaesthetic fluids using sub Tenon’scannulae of three different lengths. Eye 2003;17:1-5.

  12. Múltiples agentes locales • Lidocaina, Mepivacaina, Bupivacaina y Ropivacina • LiDO 2% + BUPi 0.5-0.75% • Adyuvantes. Instauración y calidad del bloqueo. • Adrenalina 1/200.000 • Hialuronidasa(9,10) • Clonidina(11) • Relajantes musculares Anestésicos locales y neoadyuvantes (9) Brown SM, Coats DK, Collins MLZ, Underdahl JP. Second cluster of strabismus cases after periocular anesthesia without hyaluronidase. J Cataract Refract Surg 2001;27:1872-1875. (10) Strouthidis NG, Sobba S, Lanigan L, Hammond CJ. Vertical diplopia following peribulbar anesthesia: The role of hyaluronidase. J PediatrOphthalmolStarbismus 2004;41:25-30. (11) Bharti N, Madan R, Kaul HL, Khokhar SK, Mishra S. Effect of addition of clonidine to local aneasthetic mixture for peribulbar block. AnaesthIntens Care 2002;30:438-441.

  13. PROPOFOL • PROPOFOL 15-75 mg iv. (0.5-1-5 mg/kg) bolo administrados 2-3 minutos antes del bloqueo ocular • Amnesia del procedimiento • REMIFENTANILO • Dosis 0.03-0.05 mcg/kg son seguras y efectivas • Condiciones óptimas de analgesia y confort Sedo - analgesia

  14. COMPLiCACiONES VASCULARES Complicaciones e incidencias intraoperatorias (i) • Inyección intravascular accidental • Reversión flujo sanguineo • Arteria cerebral anterior o carótida interna • Hemorragia retrobulbar por lesión arterial o venosa • Técnica retrobulbar • DM, ttoAco, antiagregantes y antecedentes vasculares • Síntomas de alarma • Oclusión de la arteria central de la retina • Oclusión de la vena central de la retina

  15. COMPLiCACiONESNEUROLÓGiCAS Complicaciones e incidencias intraoperatorias (Ii) • CENTRALES • Difusión subaracnoidealesion dura perineural • Agujero óptico • Síntomas neurológicos • Respiración irregular con hipoventilación y apnea • Inestabilidad hemodinámica y arritmias cardiacas • TRAUMATISMO NERVIO ÓPTICO

  16. TRAUMATiSMO OCULAR Complicaciones e incidencias intraoperatorias (iII) • Perforación del globo ocular • Diagnóstico precoz • Dolor excesivo, resistencia a la inyección • Factores de riesgo : • miopía intensa • cirugía previa (cerclaje) • punciones multiples • Agujas > 30 mm

  17. OTRAS COMPLiCACiONES Complicaciones e incidencias intraoperatorias (iV) • Reflejo oculocardiaco • Hematoma parpebral • Hematoma conjuntival • Lesiones músculos extrínsecos

  18. AUMENTO DE LA PIO pio • VARIACIONES NORMALES DE LA PIO • Ritmo circadiano del cortisol • Hipoventilación nocturna • Dilatación pupilar • Bombeo cardiaco • DETERMINANTES DE LA PIO • Volumen de los diferentes elementos • La distensibilidad de la pared • La presión ejercida sobre el ojo

  19. FACTORES MODIFICADORES DE LA PIO pio • APERTURA OCULAR • PCO2 • TEMPERATURA • INYECCIÓN ANESTÉSICO LOCAL • VENTILACIÓN MECÁNICA • TENSIÓN ARTERIAL • AGENTES HALOGENADOS • DRENAJE VENOSO CEFÁLICO

  20. Edad avanzada • 46% de > 75 años tienen cataratas • Múltiples patologías crónicas • ICC, HTA , Arritmias • Artrosis generalizada • EPOC • DM • Temblores seniles y parkinsonianos, enfermedad de Alzheimer, claustrofobia y enfermedades psiquiátricas • Implicacionesanestésicas • Elección técnica anestésica • Necesidad presencia del anestesiólogo • ESTUDIO PREOPERATORIO Población de pacientes

  21. Caraterísticas del paciente y tipo de intervención Completa anamnesis antecedentes medicos-quirúrgicos ECG, Rx tórax, hemograma, hemostasia y bioquimica Intervención importante carga emocional Selección de pacientes candidatos anestesia general Tratamiento domiciliario Visita preanestésica ANESTESIA LOCORREGIONAL / ANESTESIA GENERAL

  22. Monitorización personal paciente

  23. ¿… es necesaria la presencia del anestesista?

  24. Schein, the new englandjournal of medicine; 342(3):168-75, 2000 Jan • Schein, profesor de Oftalmología del Wilmer Eye Institute de Hopkins (EEUU) • 19000 pacientes sometidos a cirugía de cataratas • 9 centros estadounidenses • 31,3 incidentes por cada 1000 intervenciones • Aumento de la tensión arterial y la taquicardia l. roux, ophtalmology 1998 • Incidentesmédicosobservadosdurante la cirugía de cataratabajoanestesialocorregional • Estudio prospectivo sobre 204 pacientes ASA III-IV • Intervención del anestesiólogo necesaria en el 33% casos • Incidente más frecuente la HTA

  25. Romero Aroca P, Perea Soriano F, Salvat Serra M, Perena Soriano MJ, Cuenca Peña J. Is basic the anaesthetist presence in cataract surgery?. Arch Soc EspOftalmolo. 2002 Jan; 77(1):13-6. • Hospital Universitario Sant Joan de Reus • 406 pacientes intervenidos de catarata, ASA II (70.93%) y ASA III (19.69%), sometidos a bloqueo anestésico local peribulbar, bajo monitorización • 109 (28,5%) intervenciones en periodo intraoperatorio • crisis de hipertensión arterial en 68 pacientes (16,74%) • agitación nerviosa en 20 pacientes (4,92%) • alteraciones del ritmo cardíaco en 20 pacientes (4,92%) • infarto agudo de miocardio en una ocasión. Archsocespoftalmolo. 2002 jan; 77(1):13-6

  26. La presencia del anestesiólogo es obligatoria durante la realización de cualquier procedimiento de anestesia general o regional, no pudiendo ser nunca reemplazada por la monitorización. • Elanestesiólogo no es “imprescindible” durante técnicas de anestesia tópica sin sedación. conclusiones Visita preanestésica

  27. Cuestionario preanestésico

  28. Paciente de 75 años, obeso morbido, programado para FACOEXTRACCIÓN BILATERAL. Antecedentes de HTA (IECAS); Ulcus duodenal (omeprazol); Sindromedepresivo(ISRS, benzodiazepinas) ,Osteoartrosisgeneralizada (paracetamol y tramadol 200 mg /dia); Enfermedad pulmonar obstructiva cronica con multiples ingresos por descompensacion; Insuficienciacardiacacronica compensada. Intervenido previamente de cirugiaescleralpor desprendimiento de retina. Se decide anestesia regional peribulbar con sedacion. Intraoperatoriamentese produce EXPULSIÓN DE VITREO que obliga a vitrectomia anterior. CASO CLÍNICO OFTALMOLOGÍA

  29. EDAD AVANZADA • Menor resistencia cápsula posterior del cristalino • Mayor incidencia de patología asociada (HTA, ICC, prostatismo…) • INSUFICIENCIA CARDIACA • Disminución del retorno venoso cefálico • EPOC. TABAQUISMO • Abscesos de tos, acumulo de secreciones • Sd. ANSIOSO-DEPRESIVO • OBESIDAD Expulsion de vitreo (I) Tratamiento preventivo

  30. FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO • INTERVENCIONES OCLARES PREVIAS • Morfología del ojo • Volumen y distensibilidad de sus estructuras • MANIPULACIONES QX BRUSCAS • EXPERIENCIA Expulsion de vitreo (II) Tratamiento preventivo CIRUGÍA ESCLERAL POR DESPRENDIMIENTO DE RETINA

  31. MASCARILLA LARINGEA • MENOR RESPUESTA SIMPÁTICA Expulsion de vitreo (III) ANESTESIA GENERAL

  32. NUEVAS MODALIDADES ANESTESIA LOCAL • ANESTESIA PERIBULBAR RETROBULBAR • TRAUMA ANESTESICO VS TRAUMA QUIRÚRGICO (CIRUGÍA CADA VEZ MENOS INVASIVA) NUEVAS TÉCNICAS MICROINVASIVAS FACOEXTRACCIÓN/LIO PLEGABLES ANESTESIA TÓPICA, SUBTENONIANA, SUBCONJUNTIVAL, INTRACAMERULAR

  33. Gracias …!

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