Paciente com Dispneia Grave na Emergência : Manejo pelo Clínico

1. Paciente com Dispneia Grave na Emergência : Manejo pelo Clínico II Curso de atualização em Medicina de Emergência do Cariri Brejo Santo , 17/08/2019

2. Causas gerais da dispneia • Obstrutiva • Parenquimatosa • Cardíaca • Compensatória • Transtornos ansiosos

3. Manejo Inicial • Anamnese breve . • Exame Físico rápido e inteligente . • Monitorização (oximetria, cardíaca) • Acesso venoso . • Oxigenioterapia . • Laboratório e Imagens .

4. Dispnéia sibilante • Asma brônquica • Insuficiência cardíaca • DPOC • Síndrome carcinoíde • Anafilaxia • Massa mediastinal • Bronquiectasia • Bronquiolite obliterante • Hiperplasia de células neuroendócrinas difusa idiopática .

5. Dispneia com estridor laringeo • Angioedema . • Corpo estranho . • Estenose subglótica . • Abscesso amigdaliano retrofanringeano . • Hipertrofia amigdaliana bilateral . • Epiglotite . • Funcional de origem psicogênica .

6. Dispneia com dor torácica aguda • Pneumonia . • Embolia pulmonar . • Síndrome coronariana aguda . • Pneumotórax .

7. Dispneia com ausculta pulmonar normal • Acidose • Anemia • TEP • - Metemoglobulinemia

8. Dispneia com ausculta pulmonar silenciosa • Crise severa de asma brônquica • Edema de glote • Corpo estranho obstrutivo

9. Obstrução de vias aéreas superiores

10. Manobra de Heimilich

11. Exames laboratoriais • Gasometria arterial • Hemograma completo • Enzimas cardíacas • Uréia, creatinina , eletrólitos • TAP-INR, TPTa • ECG • Raio X de tórax • Ecocardiograma

12. Metemoglobulinemia • Síndrome clínica caracterizada por oxidação da Hb, ocasião em que o ferro está em sua forma férrica (Fe+++) oxidada , dificultando a ligação ao O2 , pro- movendo maior afinidade da Hg com O2 . • Pode ser congênita ou resultar de um desequilíbrio oxi-redoxi . • Há de se ter perspicácia no diagnóstico .

13. Metemoglobulinemia • Metemoglobina > 1,5 %- Aparece a cianose. • Sangue marrom-escuro . • P02 NORMAL na gasometria arterial • Oxímetro de pulso com a SAT O2 baixa. • Co-oximetria – padrão ouro .

14. Drogas que podem causar metemoglobulinemia

16. Tratamento da metemoglobulinemia • Oxigenioterapia . • Suspender a medicação responsável . • Azul de Metileno 1% - 1 a 2mg/Kg em 5’, podendo ser repetida cada 30-60’, não ultrapassando 7mg/Kg . Doses acima pode piorar a patologia . Tratar , se Mtg > 20% ou > 10% se comprometer órgãos alvos .

17. Tratamento do choque anafilático • Reconhecer o choque para rápido tratá-lo . • ADRENALINA( 1mg/ml ) deve ser usado o mais rápido ,sem contraindicações absolutas, nos casos moderados a severos, • e nos casos leves ,se angioedema oral ou sibilância estiverem • em progresso . • Dose e via de administração : 0,01 mg/Kg, não passando de 0,5mg, na parte média lateral da côxa, IM em pacientes não chocados e sem profunda i nsuficiência respiratória , e , em caso contrário IV , repetindo-se a cada 5-10’, se necessário . • Infusão r ápida de SF0,9% 1000-2000 ml em poucos minutos , prosseguindo se necessário . Usar seringa de 1 ml quando aspirar a ampola de solução milesimal. • Corticoidoterapia: Metilprednisolona : 1 a 2mg/Kg IV .

18. Tratamento da crise asmática Oxigenioterapia . Broncodilatador- Via inalatória é preferencial . - B2 adrenérgico (5mg/ml) : Fenoterol ou salbutamol na dose de 10 - 20 gotas até de 20/20’ na 1ª hora + 4 0 gotas de Brometo de ipratropio (na asma grave) + 5 ml de SF 0,9% . Continuar a administrar a cada 2-4 h . - Inalador dosimetrado com espaçador – dispositivo para alcançar vias aéreas mais distais . 2 atomizações de salbu- tamol com 100mcg cada . .

19. Tratamento da crise asmática • Corticosteroídes sistêmicos: • Ausência de clara melhora clínica e do Peak-flow com beta-agonistas . • Piora da asma na vigência de corticoidoterapia oral (necessita aumento de dose) . • Exacerbação da doença após término do corticoíde . • -6 horas para começar agir . • -Sem diferença de ação entre corticoíde oral ou sistêmico . • -Prednisona : 40 - 60 mg VO por 5- 10 dias . • -Dexametasona : 6 mg VO por 5-10 dias .

20. Tratamento da crise asmática • Uso de Beta-agonistas injetáveis : Não devem ser administrados , exceto em casos de não cooperação com uso de Beta-agonistas por via inalatória ,e , em reação anafilática associada . Rx: Adrenalina (1: 1000) – 0,3 a 0,5 mg SC . OU Terbutalina - 0,25 mg SC a cada 20’, até 3 doses .

21. Tratamento da crise asmática Sulfato de Magnésio -Nas formas graves e refratárias . -Efeito broncodilatador . -Dose : 02 gr IV para correr em 20’ . Intravenousmagnesium sulfate for treatingadultswithacuteasthma in theemergencydepartment. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2014

22. Tratamento da crise asmática • Indicação de intubação no asmático : • - Diminuição da frequência respiratória • - Depressão do sensório . • - Fadiga • - Não cooperação com a medicação inalada . • - Hipercapnia e acidose respiratória . • - pO2 < 93% apesar de alta oxigenação . • Rápida sequência para intubação oro- • traqueal : • - Quetamina • - Propofol

23. Tratamento do DPOC na emergência • Oxigenioterapiapara manter SatO2 entre 88- 92 % ou pO2 entre 60 -70 mmHg por cateter de O2 ou máscara de Venturi ou cânula nasal de alto fluxo . Normalmente consegue-se este objetivo com máximo de 4l/min por cateter nasal e máscara de Venturi a 35% . • Ventilação mecânica é indicada se a hipercapnia pro- mover depressão do estado mental , acidemia profunda ou arritmias cardíacas . • Aerosol : Ipratrópio 1ml/0,25 mg – 20 a 40 gts em 3 ml de SF0,9% de 6/6 h + B2 adrenérgico (5mg / ml) : Fenoterolou albutamolna dose de 10 – 20 gotas em 3 ml de SF0,9% , com intervalo entre 1-4 h . • Corticoidoterapia - Prednisona 30- 40 mg/dia por 5 dias. .

24. Papel da Ultrasonografia na avaliação da dispneia na emergência • Não invasivo. • Sem radiação ionizante. • Comodidade- à beira do leito. • Em tempo real . • Baixo custo . • Exige treinamento . Lichtenstein, DA and Mezière, GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008; 134: 117–125

25. Ultrasompelo ermengencista ajuda nos diagnósticos abaixos : • Congestão pulmonar • Derrame pleural • Derrame pericárdico • Pneumotórax • Fratura de costela • Embolia pulmonar • Trombose venosa profunda • Estado de volemia • Contratilidade dos 2 ventrículos

26. Ultrasom na Emergência Derrame pleural com atelectasia Fratura de costela

27. Assistência Ventilatória de Alto Fluxo • Suporte ventilatório não invasivo . • Viabiliza fluxo de O2 de mais de 60L/min atuando como leve CPAP. • Fornece gases aquecidos e umidificados por cânula nasal . • Reduz índice de intubação traqueal . • Vantagens sobre a VNI . • Boa relação oxigenação x conforto . Wilkinson D, Andersen C, O´Donnell CP, De Paoli AG, Manley BJ. High flow nasal cannula for respiratorysupport in preterminfants. Cochrane DatabaseSyst Rev.2016 ;2:CD006405.   MikalsenIB, Davis P, Oymar K. High flow nasal cannulain children: a literaturereview. Scand J Trauma ResuscEmerg Med. 2016;24:93.     

28. Indicações da CNAF • Descompensação de DPOC . • Edema agudo de pulmão . • Pré-intubação orotraqueal . • Desmame de respiração mecânica .

30. DPOC Bronquite crônica Enfisema pulmonar

31. EPIGLOTITE

32. Insuficiência Cardíaca

33. Pneumotórax

34. Pneumotórax Hipertensivo

35. Pneumotórax

37. Anatomia do espaço intercostal para fins de punção

38. Influenza A - H1N1

39. Derrame Pleural

40. Obrigado !