A társadalombiztosítás reformja

1. A társadalombiztosítás reformja Dr. Kereszty Éva

2. Államreform és ágazati feladatok • Az egészségügy önmagában nem reformálható, csak más ágazati átalakításokkal összhangban: • Nyugdíj • Rokkantság • Szociális ellátás átalakítása • Foglalkoztatási és munkavédelmi kondíciók • Közegészségügyi normarendszer szigorú érvényesítése (pl.: élelmiszerbiztonság). Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

3. Államreform és ágazati feladatok • Fejlesztés és modernizáció hosszú távon • „Valódi” EU tagállammá válás a jogi harmonizációt követően • EU fejlesztési lehetőségek maximális pénzügyi kihasználása • Átalakuló állami szerepre történő felkészülés • Az államháztartás helyzetének rövid- és középtávú, „szigorú” rendezése mellett. Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

4. Vahan Shirvanian Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

5. Megszorító reformok? • A szakmailag felesleges • Kiadásaiban pazarló • Szervezésében irracionális • Minőségében ellenőrizetlen • (Biztosítási) jogalapjában tisztázatlan Ellátások közpénzen történő igénybevételénekkorlátozásaEGYSZERREreformértékű és megszorítás is De nem von ki pénzt az ágazatból, hanem lehetőséget ad az újraelosztásra Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

6. Kiemelt egészségügyi feladatok az államreformban • A korszerű ellátási környezet és az ennek megfelelő struktúra kialakítása - szakmaiság • A demográfiai és morbiditási változásokból eredő ellátószerkezet kialakítása – struktúraváltás • Szükségletalapú, racionális igénybevételi szokások kialakítása – díjfizetési rendszer átalakítása • Egyéni felelősség, öngondoskodás, szolidaritás újrafogalmazása – társadalombiztosítási jogviszony felépítése • Piaci szereplők piaci eszközökkel történő szabályozása és ellenőrzése – gyógyszer, segédeszköz, kiegészítő biztosítások, szolgáltatók • Igazságosság javítása: hozzáférés, minőségértékelés Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

7. Reform és EU pénz • Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program – egészségügy: 317 Mrd Ft • Társadalmi Megújulás Operatív Programja – egészségügy: 184 Mrd Ft • Struktúraátalakítás és a képzési programok átalakítása, új, rugalmas munkavégzési formák ösztönzése • + az egyéb programok „egészségügyi lába” (pl.: gyógyturizmus, ápolóképzés, stb.) Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

8. Biztosítási modellválasztás • A BIZTOSÍTÁSI MODELLRŐL NINCS DÖNTÉS! • DÖNTÉSELŐKÉSZÍTÉS ZAJLIK • OEP biztosítóvá alakítása • Csomag differenciálás • Átállás EU sürgősségi kártyára – új TAJ mindenképpen megvalósítandó • Kapacitásszabályozás átalakítása középtávon • Kiegészítő biztosítás és egészségpénztár szabályozás mindenképpen átalakul Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

9. A közelmúlt és jelen helyzet • Állampolgári alapon járó biztosítotti jogviszony – szankciómentes kimaradás a közös tehervállalásból • Definiálatlan szolgáltatási kör (mindenkinek minden) • Átláthatatlan magánellátási rendszer Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

10. Lehetséges modellek • Több-biztosítós kötelező magánbiztosítási rendszer (OEP-pel vagy anélkül) • Egységes alapbiztosításon túl kötelező kiegészítő magánbiztosítási modell • Önkéntes kiegészítő biztosítás lehetőségének bővítése – a „csomag” szűkítése • Ágazati biztosítók kialakítása • Decentralizáció, regionalizáció a forráselosztásban és tervezésben • Ellátás-szervezési rendszer • A jelenlegi rendszer stoppolgatva Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

11. Egészségpénztár és kiegészítő biztosítás korlátai a jelenben • Mit egészít ki? Mi a társadalombiztosítás? • Az egészségügyi ellátás tartalmáról vagy komfortjáról szól? A gazdagnak a fölöslegeset is? • Az egészségipar (életmód/ wellness/ fitness) része vagy az ellátás szakamilag indokolt kiegészítője? • Mekkora (fizetőképes) kockázatközösség áll mögötte? Mi legyen a szegény tömeggel? Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

12. Kell egy csomag… • Kötelező biztosítás tartalmának tisztázása • Az ezen belül elérhető szolgáltatásfajták definiálása: • Orvosszakmai tartalom • Igénybevétel rendszeressége • Ápolás, gondozás, rehabilitáció • Komfort • Szervezés (délután, hétvége) Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

13. Egészségbiztosítási és pénztári termékek definiálása – önkéntes rendszerben • Térítési díj átvállalása a kötelező körben • Térítési díj átvállalása egyes nem kötelező ellátások körében • Orvos/intézményválasztás kényelmi szempontú tágítása • Új technológiák alkalmazásának bevezetése • Alternatív technológiák alkalmazása Akkor várható ennek elterjedése, ha „rákapcsolható” más elemekre, pl. kötelező kiegészítő termékekre Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

14. Életmód elemek • Állami népegészségügyi, társadalombiztosítási és egyéni elemek • Nem konkrét orvosi kérdés • Ösztönző támogatás, adókedvezmény terepe lehet • Összekapcsolható egyéb biztosítási és támogatási rendszerekkel (üdülési támogatás – wellness) • Jellemzően nem szolidaritási, kockázatközösségi, hanem elsősorban előtakarékossági, támogatási jellegű (olaszországi síbérlet és sífelszerelés vagy uszodabérlet a lumbágósnak) Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

15. Szakmai indokoltság – egyéni választás – állami ösztönzés, támogatás • Bizonyítottan fölösleges orvosi eljárásra nem irányulhat (álszűrések) • Nem irányulhat olyan szolgáltatás nyújtására, amely teljes egészében része a térítésmentes, kötelező biztosítási ellátásnak • Az egészségügyi ellátási termékcsomag elválasztandó az életmód/kényeztető termékcsomagtól • Az egészségügyi és az üzleti elemek elhatárolása Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

16. Giles Pilbrow (www.CartoonStock.com) Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

17. Állam Mentés Vérellátás Népegészségügy Közegészségügy Járványügy (védőoltás) Anya-csecsemővédelem Stb. Önkormányzat Alapellátás – település Szakellátás Járóbeteg szakellátás Fekvőbeteg szakellátás Mindenki más önként vállalt feladatként végzi az ellátást Állami és önkormányzati feladatok Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

18. A „hagyományos” nem biztosítási ellátások • Állami költségvetés (Járávnyügy, népeü.) • Szakértői vizsgálatok + látlelet (kivéve: szoc., vagy tb.) • Foglalkozás-egészségügy, alkalmasság • Esztétikai célú beavatkozások • Nem indokolt gyakoriság vagy szakmai indokolatlan (pl. PSA) • Alternatív medicina, természetgyógyászat • Magánszolgáltatónál igénybevett ellátás • Konzílium a beteg kérésére (kivéve az elsőt) • Finanszírozásba be nem fogadott eljárások (kivéve: méltányosság) • orvosbiológiai kutatás keretében Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

19. Nem biztosítási ellátások – új elemek • extrém sport, hivatásos élsport, • családtervező meddővé tétel, • nem hatásos, • szövődmény rekonstrukció a nem biztosítási ellátásnál, • nem fogyatékos kísérőjének szállása-étkezése, • alkohol és kábító detoxikálás és diagnosztika, • nem kötelező védőoltás, • egyes pszichiátriai szakértői vizsgálatok Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

20. Emelt szintű ellátás és hotelfunkciók • +„komfort ellátások” • Szoba, elhelyezés • Kényelmi felszerelés (fürdő, fridzsider, tv.) • Étkezés személyi kívánság szerint • Többlet ápolás • Könnyített gipsz, korszerűbb segédeszköz • Kényelmi fekvőbeteg ellátás • Speciális többletellátás: pl. kerekesszék sportoláshoz Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

21. Alapcsomag – előzetes jogviszony vizsgálat nélkül, vizitdíjmentesen a)a járványügyi ellátások közül aa) a kötelező védőoltás (kivéve a külföldre történő kiutazás miatt szükséges védőoltást), ab) a járványügyi érdekből végzett szűrővizsgálat, ac) a kötelező orvosi vizsgálat, ad) a járványügyi elkülönítés, ae) a fertőző betegek szállítása, b) a mentés, amennyiben az adott személy a 94. § (2) bekezdése szerint azonnali ellátásra szorul, c) sürgős szükség esetén a külön jogszabályban meghatározott ellátások Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

22. Költségvetés – vizitdíj nélkül • Magyarországon lakóhellyel rendelkező várandós és gyermekágyas anya részére a család- és nővédelmi gondozás keretében • az egészségi állapotának védelmét és magzata egészséges fejlődésének ellenőrzését szolgáló szűrővizsgálatok, • a magzat egészséges fejlődését biztosító életmódról való tájékoztatás, • a szülésre, szoptatásra és csecsemőgondozásra való felkészítés, • az állami érdekből végzett orvosbiológiai kutatások keretén belüli, • a Magyar Köztársaság területén tartózkodó személy elhalálozását követően a halottvizsgálat, illetve a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal összefüggő ellátások, • a vérellátás megszervezése, valamint a vér rendelkezésre állása, • a 35-36. §-ban foglalt népegészségügyi feladatok, Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

23. Költségvetés 2. • az elsődleges megelőzést szolgáló népegészségügyi feladatok közül az egészség fejlesztése, az egészségnevelés szervezése, a családtervezési tanácsadás, • a katasztrófa-egészségügyi ellátás, • a Magyarországon lakóhellyel rendelkező személy részére nyújtott, a 196. § b) és c) pontja szerinti sürgősségi és kötelező gyógykezelés máshonnan meg nem térülő, • az egészségügyi szakképzésre és kötelező továbbképzésre vonatkozó állami támogatás, • az e törvény alapján az államot terhelő kártalanítási kötelezettségek teljesítése, • az e törvény alapján az államot terhelő megtérítési kötelezettségek teljesítése [70. §], valamint • a külön törvényben vagy törvényi felhatalmazás alapján kormányrendeletben meghatározott feladatok Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

24. Térítési díj • Teljes térítés (magánbiztosítás) • Vizitdíj • Részleges térítés (co-payment) (átvállalás magánalapon): • „büntető térítés” – 30% • Komfort • Gyógyfürdő+ gyógyászati ellátás • fogászat • Támogatás mellett (plusz támogatás magánalapon) • Gyógyszer • Gyógyászati segédeszköz Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

25. Részleges térítés • Intézményi orvosválasztás • Nem sürgősségi, beutaló nélküli fekvőbeteg ellátás • Beutalástól eltérés • Nemi jelleg megváltoztató beavatkozás • A térítési díj a résztvevők számára juttatási alapot teremt • Fogászati szűrés: Csökkenteni kell 15%-kal a díjat • + hagyományosan: szanatórium, fürdő, stb. • 320/2006 (XII.23) Korm r., ami módosítja a 284/1997 (XII.23.) Korm. r-t és • A hatósági áras szolgáltatásokat is tartalmazza Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform

26. Brad McMillan (www.CartoonStock.com) Dr. Kereszty Éva: Egészségbiztosítás - reform