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Cas clinique de nutrition (Une pneumonie grave)

Cas clinique de nutrition (Une pneumonie grave). Dr Gérard Nitenberg Institut Gustave Roussy, Villejuif. Transport par le SAMU aux urgences pour: Syndrome grippal, 38°C, toux sèche pendant 2 jours Dyspnée d’aggravation rapide avec cyanose A l ’arrivée: pH 7,46 ; PaCO 2 30 mm Hg (4 kPa)

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Cas clinique de nutrition (Une pneumonie grave)

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Presentation Transcript

  1. Cas clinique de nutrition(Une pneumonie grave) Dr Gérard Nitenberg Institut Gustave Roussy, Villejuif

  2. Transport par le SAMU aux urgences pour: • Syndrome grippal, 38°C, toux sèche pendant 2 jours • Dyspnée d’aggravation rapide avec cyanose • A l ’arrivée: • pH 7,46 ; PaCO2 30 mm Hg (4 kPa) • PaO2 43 mm Hg (5,7 kPa) • SaO2 80% en air ambiant • Lactate 6,5 mmol/L • Leucocytes 1000/mm3 • Ionogramme et fonction rénale normaux • CRP 337 mg/L • Cliché thoracique ->

  3. cliché thoracique J1

  4. J1 • Réanimation pour détresse respiratoire • Claforan, Rovamycine, Rifadine • ECBC : pneumocoque de sensibilité normale • Ventilation en CPAP de J1 à J3 • PEP 7,5 cm H2O; FiO2 0,6 • pH 7,55 ; PaO2 72 mm Hg (9,6 kPa) • PaCO2 29 mm Hg (3,9 kPa) • --> Pneumonie bilatérale aiguë • à pneumocoque

  5. Question Faut-il nourrir ce patient non ventiléau cours des 48 premières heures ? 1. Non,hydratation simple + Glucose 2. Compléments alimentaires liquides 3. Oui, par nutrition entérale précoce 4. Oui, par voie parentérale

  6. Time of initiation of EN after injury is correlated with late MOF scores Kompan L et al. Intensive Care med 1999; 25: 157-61

  7. Delayed EN (n=14) p Early EN (n=14) 11.7 ± 5.4 4.4 1340 ± 473 2.6 ± 1.0 1.8 ± 0.7 0.024 11 11.2 ± 4.4 36.5 703 ± 701 3.1 ± 0.8 2.8 ± 0.8 0.045 14 ns - 0.009 0.15 0.002 0.02 ns Apache II on admission Initiation of EN after admission (h) Volume of EN on day 4 (ml) Early MOF Late MOF Median L/M values Days in ICU Effects of early EN on intestinal permeability and development of MOF after injury No difference in duration of MV and mortality Kompan L et al. Intensive Care med 1999; 25: 157-61

  8. Résultats (5) Explication du faible taux de prescription

  9. Outcome of patients with EN-related GI complications With GIC Without GIC p<0.001 100 % 80 60 p<0.01 p<0.001 40 * Ratio between administered and prescribed volumes 20 0 LOS in ICU Volume ICU Mortality Ratio * Montejo JC et al Crit care Med 1999; 27: 1447-53

  10. Nutrition entérale précoce en Réanimation Faisable ? sans tergiverser … mais sans acharnement.

  11. Nutrition précoce, mais pour qui? • NE < 72hrs • > NPT • diminue les • compl. infect. • Aucune donnée • NE ? Précoce ? • la NE chez les patients instables • OUI! ... mais à réserver au Labo • NE < 2 H efficicace et sûre • NE < 36 hrs • NE > NPT ?

  12. Durant ces 3 premiers jours, le patient n'a pas été nourri • à J4 • Apyrétique, 70 kg (- 5 kg) • Albuminémie 31 g/L ; CRP 200 mg/L; lactates 3 mmol/L • Épuisement respiratoire, Hémodynamique stable • Benzodiazépine, morphinique, curarisation • Intubation, ventilation mécanique (FiO2 1 , PEP 14) • pH 7,36 ; PaO2 117 mm Hg (15,6 kPa) • PaCO2 52 mm Hg (6,9 kPa), lactate 1,6 mmol/L • Hyper leucocytose, ionogramme et F. rénale normaux • Cliché pulmonaire superposable

  13. Question Comment nourrir ce patient à partir de J4 ? 1. nutrition entérale (NE) 2. nutrition parentérale (NP), voie centrale 3. nutrition parentérale, voie périphérique 4. NE associée à une NP SFNEP

  14. !!! Une seule contre-indication !!!l'occlusion intestinale

  15. Parenteral with enteral nutrition in the critically ill 50 ns EN + PN EN + Placebo 40 30 Kcal/kg/day Effective caloric intake in both groups p<0.0001 (analysis of variance) 20 10 0 Day 1 Day 4 Day 7 SAPS II Bauer P et al Intensive Care Med 2000; 26: 89

  16. Résultats (3) Cal. théoriques, prescrites et administrées 100 78.3 71.2

  17. Résultats (6)Voie entérale: discordance entre prescription et administration

  18. Question Quelle technique préconiser ? 1. Sonde naso-gastrique en décubitus dorsal 2. Idem en position 1/2 assise 3. Sonde naso-entérale (post-pylorique) en DD 4. Idem en position 1/2 assise 5. Gastrostomie per-endoscopique (GPE)

  19. NE : voies d'administration sondenaso-gastrique gastrostomie jéjunostomie

  20. NE : complications respiratoires pneumopathie d'inhalation abcés pleurésie

  21. Method of Administration of EN Small Bowel vs. Gastric • Gastric feeds • easy to establish • majority of patients tolerate gastric feeds • delayed gastric emptying cause significant problem and may increase gastroesophageal regurgitation and risk of aspiration. • Small bowel feeds • in post-op period, small bowel motility returns first • more invasive or resource intensive method • may reduce risk of aspiration?

  22. Supine vs semi-recumbent body position and nosocomial pneumonia Cumulative proportion of pts with clinical pneumonia (Log-rank, p = 0.018) Survival of pts (Log-rank, p = 0.336) Drakulovic MB et al. Lancet 1999; 354: 1851-8

  23. Microbiologically confirmed pneumonia Frequency (%) p 95% CI for diff. OR (95% CI) EN (y/n) 24 vs 3 0.007 7.9 to 34.1 11.1 (1.4 - 239.2) Body position * 23 vs 5 0.018 4.2 to 31.8 5.7 (1.1 - 39.9) MV (y/n) 43 vs 2 <0.001 22.3 to 59.7 48.9 (5.7 - 1093) APACHE II ** 23 vs 3 0.014 7.3 to 32.7 9.4 (1.2 - 202.8) GCS *** 27 vs 8 0.027 2.2 to 35.8 4.6 (1.1 - 20.0) Independent risk factors for nosocomial pneumonia * Supine vs semi-recumbent ** ≥ 20 vs < 20 *** < 9 vs ≥ 9 All other factors (sedation, ulcer prophylaxis, Antibiotics, humidifier, underlying disease etc) not significantly asociated with NP Drakulovic MB et al. Lancet 1999; 354: 1851-8

  24. Tolérance à la NE sous VM: influence du type de décubitus • Mesure du VRG après 3h et 6 h • Rythme d’administration de la NE inchangé • Le VRG est: • plus élevé en DV: 10 pts • plus élevé en DD: 8 pts • Chez 18/19 pts, le VRG est • > 150 mL dans les 2 positions • ou < 150 mL dans les 2 positions van der Voort PH, Zandstra DF. Crit Care 2001; 5 :216-20

  25. NE gastrique vs jéjunale: mesure isotopique des inhalations Esparza J et al. Intensive Care Med 2001; 27: 660-4

  26. NE gastrique vs post-pylorique:Apports nutritionnels et pneumonies Kearns PJ et al. Crit Care Med 2000; 28: 1742-6

  27. Enteral (n=23) Gastric (n=21) VAP in gastric versus enteral feeding in the ICU ns * 45 40 35 ns ns 30 25 * 20 15 10 * P<0.05 5 0 Protein (g/d) Calories (kcal/kg/d) Hospital days Mortality (%) Aspiration (%) Kearns PJ et al Crit Care Med 2000; 28: 1742-6

  28. Gastric reflux and EN in pts treated with Trelumina* or Entristar* • 46 Trelumina & 19 PEGJ • under endoscopic control • 71% of pts recovered • Regular peristaltis • Cost of TPN x 10 • Vs EN with these devices Shang E et al. Intensive Care Med 1999; 25: 162-5

  29. 10 8 * ** No of Pts 6 4 2 Erythromycin Placebo 0 End of 12 hours 24 hours study later Later (ns) period Erythromycin improves gastric emptying in nasogastric EN * p = 0.05 ** p = 0.01 Chapman MJ et al. Crit care Med 2000; 28: 2334-7

  30. Prévention des pneumonies en NE gastrique par le metoclopramide Yavagal DR et al. Crit Care Med 2000; 28: 1408-11

  31. NE gastrique + érytro. Vs jéjunale Boivin MA et al. Crit Care Med 2001; 291916-19

  32. NE gastrique + erythromycine vs NE jéjunale % * * Boivin MA et al. Crit Care Med 2001; 291916-19

  33. Appropriate use of enteral nutrition Contraindications to EN (Fistula, enteritis, IBD etc) No Yes Parenteral nutrition Nasoenteric tube Increased risk for aspiration or high gastric residuals ? Yes No Spontaneous passage of nasoduodenal tube with prokinetics EN via nasogastric tube Successful ? Yes EN via nasoduodenal tube Endoscopic placement of nasoduodenal tube No

  34. Question bis Comment administrerla nutrition entérale ? 1. Apport continu exclusif sur 24 heures à la pompe 2. Apport continu sur 18-21 h à la pompe 3. Apport continu nocturne à la pompe • Apport en 3 ou 4 bolus de deux heures • Avec des fibres pour éviter la diarrhée

  35. Mode d’administration de la NE • méthodes d'instillation • à la seringue (bolus) • par gravité • nutripompes • durée d'instillation continue ou discontinue (ambulatoire) • débit 25 à 150 ml/h (paliers de 25 ml/h par 24-48h)

  36. NE : complications digestives • ralentissement du transit, constipation • distension abdominale, douleurs • cholecystite, pancréatite • Diarrhée (3 à 20%): • erreur de débit • hyperosmolarité des solutés • contamination des produits • malabsorption gluten - lactose • pathologie initiale, ATB, hypoalbuminémie • intolérance de la nutrition entérale

  37. Conduite à tenir devant une diarrhée sous NE 1. nombre, volume et aspect des selles2. Corriger les troubles hydro-électrolytiques ET coprocultures-recherche de Clostridium difficile et sa toxine3. réduire l'osmolarité du mélange < 300 mOsm/l4. ralentir (ou arréter) la NE puis reprendre par paliers 5. Intolérance absolue (sepsis non contrôlé, instabilité hémodynamique, pathologie intra-abdominale évolutive) ------> arrêt complet (définitif ?) de la NE

  38. Réduction de la diarrhée par une NE enrichie en fibres hydrolysées • 25 malades septiques randomisés: • NE enrichie en fibres solubles partiellement hydrolysées (22 g/L): n=13 • NE isocalorique, isoazotée sans fibres: n=12 • VM, catécholamines et antibiotiques: n=25 • Groupes équilibrés en termes de: • sexe, age, gravité • cause du sepsis, apports et durée de la NE Spapen H et al. Clin Nutr 2001; 20: 301-5

  39. Réduction de la diarrhée par une NE enrichie en fibres hydrolysées Spapen H et al. Clin Nutr 2001; 20: 301-5

  40. QuestionQuelle surveillance instituer ? 1. Aucune, c’est du gâteau… 2. Bilan quotidien des apports reçus 3. Contrôle du résidu gastrique (rythme, volume ?) 4. Contrôle radiologique de la sonde 5. Bilan azoté quotidien 6. Contrôle strict d’une glycémie normale 7. Protéines « anaboliques » et inflammatoires

  41. NE : Surveillance “technique” • positionnement de la sonde d'alimentation • soins des orifices de stomie • hygiène et stérilité des produits • débit d’instillation

  42. NE : complications = la sonde • ulcérations nasales • infections de la sphère ORL • reflux gastro-œsophagien et œsophagite • obstruction de sonde • intolérance psychologique

  43. NE : surveillance du malade • Tolérance • respiratoire, • digestive, • psychologique • Efficacité • clinique • biologique

  44. Upper digestive intolerance (UDI): Complications UDI risk factor for ICU mortality after adjustment on SAPS II OR 1.48 95% CI 1.04-2.10 p = 0.028

  45. Épilogue • bonne récupération en 23 jours de réadaptation • récupération presque complète en 3 mois • pas de séquelle à 1 an • retour au poids de base de 75 kg en 8 mois

  46. cliché thoracique image radio J38

  47. Quelques propositions • Se poser en permanence la question de la NE • L'atonie gastrique peut limiter la nutrition intra-gastrique • Mesurer régulièrement le résidu gastrique (pneumopathie) • Débuter la nutrition dans les 24 heures après l'agression est un but louable ... • Un apport nutritionnel limité est souhaitable chez les patients hémodynamiquement instables • La NE retardée (> 72 hrs) et la NPT semblent donner les mêmes résultats

  48. D'autres propositions... • La NPT précoce DOIT être préférée • en cas de défaillance hémodynamique sévère • lorsque le NE est manifestement en échec • Cependant, la nutrition parentérale doit AUSSI être prudente et progressive, voire ARRÊTÉE, chez les patients qui restent hémodynamiquement instables • La Transition vers la NE doit être instituée • dès que la tolerance gastrointestinale s'améliore • à condition rechercher celle-ci régulièrement !

  49. Control (%) Protocol (%) Patient intolerance Procedures Residual volumes Tube dislodgement Diagnostic tests Nursing activities 6.6 6.4 2.8 1.4 0.8 0.3 2.9 3.0 2.7 1.8 0.5 0.1 A quality program for delivery of EN in the ICU Spain et al. JPEN 1999; 23: 288-92

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