Normal Doğum

1. Normal Doğum DOÇ. DR. ALİ YANIK

2. TANIM Doğum eylemi sonuçda serviks dilatasyonuna neden olan ve giderek sıklaşarak şiddeti artan kontraksiyonlarla beraber fetus ve eklerinin dışarı atılması ile karakterize bir klinik süreçtir.

3. Terminoloji • Prezentasyon : Pelvik girime veya servikal os’a yakın olan fetal kısmı ifade eder. (Verteks, makat, kol, yüz, ayak) Doğumların %96’sında prezentasyon vertexdir. • Habitus, postür (Attitude) : Fetus eklemlerinin durumu ve fetal kısımların birbirine göre pozisyonunu ifade eder. (flexion, extansiyon) Normal fetal duruş fleksiyon pozisyonudur. • Situs (Lie) : Annenin longitidünal aksına göre fetusun longtidunal aksının pozisyonunu ifade eder. (Transvers, oblik, longitidünal) Termde %99 longitidunal lie olur.

4. Terminoloji • Pozisyon : Prezente olan kısımda referans olarak seçilen kısmın annenin doğum kanalına göre sağda/solda ve anterior/posterior’da olmasını ifade eder.Prezentasyonların %90’ı occ.ant. ve transvers %10’u ise occ.post. pozisyondadır. Verteks prezentasyonlarının 2/3’ü sol occiput anterior, 1/3’ü ise sağ occiput anterior’dır. • Vertex prezentasyonunda occiput • Makat prezentasyonunda sakrum • Yüz prezentasyonunda mentum • Omuz prezentasyonunda akromiyon referans noktası olarak alınır.

5. Vertex, breech or transverse lie (vaginally) and Leopold’s Maneuvers

6. LONGİTİDÜNAL VE TRANSVERS DURUŞ

7. NORMAL DOĞUM • Pelvik Kemik Yapı Sacrum Koksiks İnnominate kemik 2 adet; ilium, iskium,pubis Sakroiliak, sakrokoksigeal ve simfiz pubis eklemleri Promotoryum Yalancı Pelvis Gerçek Pelvis

8. Pelvis • Pelvis kemikleri • Pelvis kasları • Pelvis ligamenleri ve fasiyalar

10. Pelvis

11. Pelvik aks

12. Pelvis Tipleri

13. Pelvis Tipleri

14. Pelvik girim: Sakral promontoryum - linea terminalis - simfiz pubis Orta pelvis: Sakrum S3-S4 - os ischii-spina - simfiz pubis alt kısmı Çıkım : (tabanları kesişen ancak aynı düzlemde olmayan iki üçgen) Sakrum alt ucu - os ischii-tuberosite - simfiz pubis alt kısmı Pelvik Anatomi

15. PELVİS GİRİMİ

16. Pelvisin klinik olarak değerlendirilmesi • Obstetrik öykü • Diyagonal konjugat > 11,5cm • Sakrumun değerlendirilmesi • Spinler • Subpubik açı ve tuberositeler arası mesafe

18. KONJUGATA DİAGONALİSİN ÖLÇÜMÜ

19. Pelvis

20. PelvisPelvis çıkımı

21. Pelvisin klinik olarak değerlendirilmesi • Obstetrik öykü • Diyagonal konjugat > 11,5cm • Sakrumun değerlendirilmesi • Spinler • Subpubik açı ve tuberositeler arası mesafe

22. ÇOCUK BAŞI ÇAPLARI

23. ÇOCUK BAŞI ÇAPLARI

25. Fetal başın sütürleri

26. ÇOCUK BAŞI BELİRLEYİCİ NOKTALAR

27. Molding

28. Kontraksiyon ile uterin aksın değişimi

29. Doğum Eylemi – İnsan Modeli • Uterin Faz 0: dinlenme fazı • Uterin Faz 1: hazırlık fazı • Uterin Faz 2: aktif eylem ve doğum • Uterin Faz 3: involusyon fazı

30. Doğum Eylemi – İnsan Modeli Faz 0’dan Faz 1’e geçiş: • Myometrium oksitosin reseptörleri • ‘Gap Junction’ denilen hücrelerarası iletişim kanalları • Ca+2 kanalları

31. Doğum Eylemi – İnsan Modeli Plasentada CRH COX2 aktivitesi fetal ACTH PG fetal adrenal aktivite kortizol DHEAS progesteron ile kompetisyon estrojen

32. Doğum Eylemi – İnsan Modeli Faz 1’den Faz 2’ye geçiş: • Oksitosin, • Prostaglandin E2 & F2-alfa, • Endotelin-1, • Serotonin, • Histamin, • PAF, • Sitokinler (IL-1-B, IL-6, IL-8, TNF-alfa) ??

33. DOĞUM EYLEMİ EVRELERİ • 1. EVRE: Düzenli ağrıların başlamasından tam dilatasyona (10 cm açıklık, %100 silinme) kadar geçen süre • 2. EVRE: Tam dilatasyondan fetüsün çıkışının tamamlanmasına kadar geçen süre • 3. EVRE: Fetüsün çıkışından Plasentanın ayrılması ve atılmasına kadar geçen süredir. • Puerperium dönemi.

34. 10 9 Fetal desensus 8 7 6 5 Akselerasyon fazı Maksimum Eğri Fazı Deselerasyon Fazı 4 3 Servikal dilatasyon 2 Dilatasyon bölümü 1 Hazırlık bölümü Pelvik bölüm Zaman (st) 2 4 6 8 10 12 14 16 Dilatasyon (cm) -2 -1 0 +1 +2 Doğumun 1. Evresi Doğumun 2. Evresi Latent Evre Aktif Evre

35. Servikal Açılma - Latent Faz • Kontraksiyonların hissedilmesiyle birlikte başlar. • Serviks daha çok yumuşar, öne doğru yer değiştirir, silinir, yavaş yavaş 3-4 cm’e kadar açılır.

36. Servikal Açılma - Aktif faz • Uterin kontraksiyonların sıklığı ve şiddeti artmıştır. • Serviksin açılması hızlanır. Membranlar genellikle bu aşamada yırtılır. • Ortalama 3-5 saat kadar sürer. • Servikal açıklık 10cm’e ulaşınca doğumun 2.evresi başlar.

37. Doğumun 2. Evresi • Nulliparlarda 2 saati, multiparlarda 1 saati geçerse uzamış kabul edilir. • Epidural analjezi uygulanıyorsa 1 saat daha ek süre tanınabilir.

38. GERÇEK EYLEM • Kontraksiyonlar ve ağrı düzenli aralıklarla gelir (3) • Kasılma 1 dk.yı geçmez ve giderek şiddetlenir • Ağrı bel ve karında hissedilir (Fundal hakimiyet) • Serviks giderek açılır ve silinir • Kontraksiyonlar sedasyonla durmaz.

39. YALANCI EYLEM • Kontraksiyonlar ve ağrı düzensiz aralıklarla gelir • Kontraksiyon süresi uzun ve düzensizdir • Ağrı kasık bölgesinde hissedilir • Kontraksiyonlar serviksi açmaz ve silemez • Kontraksiyonlar sedasyonla durur.

40. ETKİN UTERUS KONTRAKSİYONU • 30-90 sn. sürer • 20-50 mm. Hg. Basıncı değerinde İU bir itme gücü oluşturur. • Her 2-4 dk. da bir gelir

41. UTERUS KONTRAKSİYONUNUN AĞRIYA NEDEN OLMASI • Kontrakte myometriumun hipoksisi • Serviks ve alt segmentte olan sinir ganglionlarının kontraksiyon sırasında sıkışması ile • Serviksin dilatasyonda gerilmesi • Uterusu örten peritonun gerilmesi

42. EYLEM SIRASINDA UTERUSDA OLAN DEĞİŞİKLİKLER • Uterusun üst kısmı, eylem ilerledikçe kalınlaşarak her kontraksiyonda fetusu aşağı doğru iter. • Uterusun alt kısmı pasif olarak incelir ve geçecek olan fetusa yol verir.

43. Myometrial fibrillerin dizilimi

47. Servikal Muayene Servikal muayenede 5 önemli parametre değerlendirilmelidir. • Silinme (efansman) : Servix uzunluğunun azalmasıdır. Servix uzunluğu yarısına inmiş ise %50 silinme var demektir. • Açılma (Dilatasyon) :Servikal açıklığın değerlendirilmesidir. İki parmak serviks içine sokularak değerlendirilir.Komplet durumunda 10 cm açılma vardır. • Prezente olan kısmın seviyesi : Sıfır hattı tam spina ischia düzeyinde olan hattır. Bunun üzerinde ise -1, -2, -3, -4, -5 altında ise +1, +2, +3, +4, +5 olarak ifade edilir. +5 durumunda fetal baş introitusdan görülür. • Membranların değerlendirilmesi : Membranlar yırtılmış mı ? Bu ele poş gelip gelmemesi ile değerlendirilir. • Servix pozisyonu : Anterior, posterior, orta pozisyonda olabilir. Doğuma hazır serviks öne döner. Ayrıca muayenede pelvik kemik çatı da değerlendirilmelidir.

48. Servikal değişiklikler

49. Fetal inişin değerlendirilmesi

50. 1. Evrede Takip • Fetal elektronik monitörizasyon : Yakın ÇKS takibi, veya kardiotokografi ile izlem. • Kontraksiyon takibi • 4-6 saatte bir annede vital bulgu takibi. • 2-3 saate bir pelvik muayene • Oral alımın kesilmesi • 60-120 ml/saatten sıvı verilmesi (elekrolit ve % 5 dextroz) • Boşaltıcı lavman yapılması • Mesanenin boşaltılması • Analjezinin sağlanması • Doğumu hızlandırmak için gerekirse amniotominin yapılması