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TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO. Conteúdo ETAPA I - Abordagem inicial do paciente: avaliação das funções vitais e medidas de suporte e reanimação ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação Anamnese Exame físico Exames laboratoriais Outras informações úteis no diagnóstico.

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  1. TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO • Conteúdo • ETAPA I - Abordagem inicial do paciente: avaliação das funções vitais e medidas de suporte e reanimação • ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação • Anamnese • Exame físico • Exames laboratoriais • Outras informações úteis no diagnóstico

  2. TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO • Conteúdo • ETAPA III - Tratamento da intoxicação • Interromper ou diminuir a exposição • Administração de antídotos e antagonistas • Aumentar a excreção do agente tóxico • Medidas não específicas • ETAPA IV - Considerações especiais

  3. TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO Quando suspeitar ?  Vítimas de trauma crânio-encefálico  Coma  Convulsão  Acidose metabólica  Arritmia cardíaca súbita  Colapso circulatório  Resgate de incêndio  Alteração repentina do estado mental

  4. ETAPA I- Abordagem inicial do paciente • “Tratar o paciente e não o toxicante” • Estabilização: •  rápida •  exame geral: • avaliação das funções vitais • medidas de suporte e reanimação •  objetivo: prevenir o agravamento do • estado do paciente

  5. ETAPA I- Abordagem inicial do paciente Avaliação inicial: ABCDE Airway–vias aéreas Breathing–respiração e ventilação Circulation–circulação Disability– incapacitação: estado neurológico Exposure–exposição/controle ambiental

  6. ETAPA I- Abordagem inicial do paciente Fonte: Finkelsztejn et al., 2004.

  7. ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação A- Anamnese (5 W) • Who (quem): identificar o paciente e suas condições, incluindo patologias de base e uso de medicamentos • What (o quê): identificar o agente tóxico • When (quando): horário do evento • Where (onde): via e local da exposição • Why (por que): motivo/circunstância da exposição

  8. ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação A - ANAMNESE - base do diagnóstico toxicológico Interrogar o paciente e/ou seus acompanhantes Dados do paciente - idade - peso - sexo - gestante - atividade profissional

  9. B- EXAME FÍSICO

  10. B- EXAME FÍSICO

  11. ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS • REALIZAÇÃO DA ANÁLISE: • o resultado do exame vai alterar a abordagem e o tratamento do paciente? • este resultado estará em mãos em tempo hábil? • AMOSTRAS: • - conteúdo gástrico • - urina • - sangue

  12. ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 3. RADIOGRAFIA ABDOMINAL •  revelar cápsulas radiopacas • sais de bismuto • sais de ferro •  camisinhas contendo drogas  outros materiais radiopacos: • chumbo • corpo estranho metálico

  13. ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação • CONSIDERAÇÕES TOXICOCINÉTICAS • GRAVIDADE • DOSE TÓXICA • PICO DE AÇÃO • VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO (L/kg) • VIDA MÉDIA (t1/2) • VIA DE ELIMINAÇÃO • LIGAÇÃO PROTÉICA (%) • NÍVEIS SÉRICOS • Faixa de normalidade • Faixa de toxicidade

  14. DESCONTAMINAÇÃO CUTÂNEA

  15. A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL CONTROVÉRSIAS  utilização excessiva  necessidade de indicação precoce  remoção insuficiente do agente tóxico  estimula a passagem do agente tóxico pelo piloro  retarda o uso do carvão ativado  não altera o tempo de evolução da intoxicação  riscos dos procedimentos

  16. VANTAGENS realizável no local da ocorrência procedimento rápido tempo de latência curto remove partículas grandes CONTRA-INDICAÇÕES crianças < a 6 meses depressão do SNC presença de convulsões ou agitação psicomotora ingestão de cáusticos ingestão de derivados de petróleo e hidrocarbonetos A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL  ÊMESE

  17.  LAVAGEM GÁSTRICA INDICAÇÕES: ingestão de agentes potencialmente tóxicos pacientes c/ depressão respiratória ingestão de agentes que provocam sintomatologia grave e imediata CONTRA-INDICAÇÕES: derivados de petróleo e cáusticos diminuição do reflexo de proteção de vias aéreas (coma e convulsões) A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

  18.  LAVAGEM GÁSTRICA TÉCNICA  usar sonda de grande calibre (nº 18-24 em adultos e nº12-16 em crianças)  intubação traqueal para proteção de vias aéreas  decúbito lateral esquerdo  conferir posição correta da sonda  retirar primeiro líquido drenável sem diluir (reservar amostra para análise toxicológica)  infundir solução fisiológica 0,9%  retirar volume infundido  repetir até retorno límpido A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

  19.  ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO MECANISMO DE AÇÃO: adsorvente eficaz para quase todas as substâncias CAPACIDADE DE ADSORÇÃO: 950 m2/g  2.000 m2/g EFICÁCIA: - inversamente proporcional ao tempo de ingestão - diretamente proporcional à quantidade e freqüência das doses administradas A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

  20. ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO INDICAÇÕES: - ingestão de doses potencialmente tóxicas - agente tóxico de ação prolongada ou com circulação entero-hepática - em caso de suspeita de ingestão concomitante de outras substâncias ADMINISTRAÇÃO:via oral ou sonda nasogástrica, em suspensão, diluído 1:4 ou 1:8 DOSE (isolada ou seriada): Crianças - total de 1 a 2 g/kg de peso Adultos - 50 a 100 g/dose A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

  21.  ADSOVENTES - CARVÃO ATIVADO CONTRA-INDICAÇÕES: RN ou pacientes muito debilitados ingestão de cáusticos ingestão de voláteis alterações neurológicas (depressão do SNC, convulsões) cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade intestinal administração de antídoto via oral (ex: NAC – intoxicação por paracetamol) intoxicação com agentes metálicos EFEITOS ADVERSOS: vômitos e constipação A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

  22. B- Administração de antídotos/antagonistas Principais antídotos e antagonistas ANTÍDOTOS/ANTAGONISTAS N-Acetilcisteína (Fluimucil).................. Atropina............................................... Azul de Metileno................................... Biperideno (Akineton).......................... Deferoxamina (Desferal)...................... Dimecaprol (BAL)................................. EDTA cálcico ........................................ Etanol................................................... Flumazenil (Lanexat)........................... Hipossulfito de Sódio).......................... Naloxona (Narcan)............................... Nitrito de Sódio.................................... Penicilamina (Cuprimine)..................... Pralidoxima (Contrathion).................... Vitamina k1 (Kanakion) ....................... AGENTE TÓXICO Paracetamol Organofosforados e carbamatos Metahemoglobinemias Liberação extra-piramidal Ferro Metais Chumbo Metanol e etilenoglicol Benzodiazepínicos Cianeto Opióides Cianeto Metais Organofosforados Cumarínicos

  23. B- Administração de antídotos/antagonistas Principais antídotos e antagonistas • Uso imediato • Atropina  Anticolinesterásicos • Etanol  Metanol • Naloxona  Opióides • Oxigênio  Monóxido de Carbono • Nitritos  Cianeto • Hipossulfito de sódio  Nitritos

  24. B- Administração de antídotos/antagonistas Principais antídotos e antagonistas Uso após a avaliação • N-acetilcisteína  Paracetamol • Pralidoxima  Organofosforados • Deferoxamina  Ferro • Azul de Metileno  Metemoglobinemia • Quelantes  Metais pesados

  25. C- Aumentar a excreção do agente tóxico • MÉTODOS •  DIURESE FORÇADA •  MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO • Alcalinização • Acidificação •  DIÁLISE GASTRINTESTINAL • Doses múltiplas de carvão ativado e catárticos •  REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA • Hemoperfusão • Hemodiálise • Exsanguineotransfusão • Diálise peritonial

  26. C- Aumentar a excreção do agente tóxico INDICAÇÃO DE DOSES SERIADAS DE CARVÃO Amitriptilina Carbamazepina Ciclosporina Dapsona Diazepam Digitoxina Digoxina Metotrexato Nortriptilina Fenobarbital Fenitoína Salicilatos Teofilina Valproato

  27. Centro de Informações e Atendimento Toxicológico de Belo Horizonte (0xx31) 3224-4000 0800 722 6001 ciatbh@gmail.comsilveiraluciana@gmail.com Hospital João XXIII - Fhemig Av. Alfredo Balena, 400 – Santa EfigêniaBelo Horizonte – Minas Gerais

  28. Intoxicação por domissanitários LUCIANA REIS DA SILVEIRA Cecília M. S. Lagares D. Haddad Solange de Lourdes S. Magalhães Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII CIAT-BH – Minas Gerais

  29. Conceito • Produtos Domissanitários são substâncias ou preparações destinadas à higienização, desinfecção ou desinfestação domiciliar, em ambientes coletivos e/ou públicos, em lugares de uso comum e no tratamento de água. Fonte: ANVISA

  30. Produtos potencialmente perigosos

  31. Suspeita de ingestão em crianças • História de ingestão de substância desconhecida • Idade de risco 1-5 anos • Criança subitamente doente,não febril,sem pródromos,convulsão ou coma sem explicação • Doença envolve múltiplos sistemas sem explicação aparente • Odor ou resíduos nas roupas. • Resíduos na pele ou queimaduras periorais ou orais • Hematêmese não explicada

  32. Produtos sem rótulo • Abordagem inicial: Descontaminação TGI e Carvão ativado • Contra-indicações: • Cáusticos ou corrosivos • Destilados de petróleo • Risco de aspiração • perda do reflexo de tosse • convulsões • distúrbios neurológicos • coma

  33. Graduação de lesões anatomo patológicas • tipo e quantidade de cáustico ingerido • tempo de contato com a mucosa • motivo da ingestão (acidental ou intencional) • outros fatores, como o estado prévio da mucosa, enfermidade digestiva associada, existência de zonas declives ou estreitamentos anatômicos e espasmo pilórico secundário. GarciaDiazE, Castro FernandezMet al.Uppergastrointestinal tract injury caused by ingestion of caustic substances. GastroenterolHepatol2001Apr;24(4):191-5

  34. Fatores Agravantes • pH e concentração • pH>12 Álcalisinsípidos e inodoros. • pH<2 Ácidosodor desagradável, irritação orofaríngea imediata. • Volume da ingestão • Aumenta o risco de lesões e intercorrências • Tempo de exposição • Forma de apresentação do cáustico • Estado de enchimento gástrico Arguelleset al. Digestive lesions resulting from ingestion of caustic substances GastroenterolHepatol. 2001 Jun-Jul;24(6):319.

  35. Manejo inicial • História: • Tipo de substância • Examinar vasilhame • Tempo de exposição • Presença de vômitos ou hematêmese • Presença de dor, seu tipo e sua localização • Presença de sialorréia,dispnéia ou estridor

  36. Diversos mecanismos de lesão Solução eletrolítica: 40% hidróxido de potássio ou 40% hidróxido de sódio Hidróxido - alcalose Impactação - necrose local por pressão e escape de solução alcalina Absorção do mercúrio da bateria (raro) Sintomas Assintomático Maioria sem complicações Sintomatologia do TGI Perfuração: dor ,náuseas , vômitos ,choque Impactação: febre,disfagia, odinofagia,taquipnéia, rigidez,choque Ruptura: sangramento Perfuração da aorta : instabilidade hemodinâmica e dor torácica Pilhas e baterias

  37. Pilhas e baterias • Tratamento • Estudo radiográfico do TGI • Esôfago: remoção imediata – risco de complicações graves,principalmente se após 24h. • EDA • Maioria passa até o reto. • Assintomáticos observar! Saem em até 1 semana • Radiografias seriadas • Sintomas ou impactação válvula ileocecal – Abordar pela possibilidade de lesão cáustica.

  38. Naftaleno e o paradiclorobenzeno (PDB) • Farmacologia • Bem absorvido via oral, cutânea e por inalação.São lipofílicos. • Metabolismo hepático. • A toxicidade se deve aos seus metabólitos ativos . • PDB não é tóxico. • Os metabólitos ativos causam oxidação celular e depleção do glutation, levando a instabilidade da membrana eritrocitária e lise celular, mecanismo bastante exacerbado nos portadores de deficiência da G6PD.

  39. Naftaleno • Manifestações clínicas • 24 a 48h, o paciente pode apresentar: cefaléia, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia e febre. • Letargia, convulsões e coma, podem ocorrer em casos mais graves. • Hemólise(principal manifestação),astenia, palidez, icterícia, taquicardia,Kernicterus e hemoglobinúria. • Metemoglobinemia • Exames complementares • Hemograma • Ionograma • provas de função hepática • Função renal • Devem ser repetidos 12-24h após intoxicação

  40. Naftaleno • Suspeita de intoxicação por naftalina ou PDB em crianças • Conseguir uma amostra da substância, colocar em um copo com água salgada( 100ml água + 3 colheres de sal).O Naftaleno flutua e PDB afunda. RX abdome também pode ajudar, Naftaleno radiotransparente e PDB radiopaco.

  41. Naftaleno Tratamento Sintomático e suportivo Não há antídoto específico. Indução vômitos até 2 h. Em caso de hemólise importante, alcalinização da urina. Podem ser necessários hemoderivados. Nos casos de metemoglobinemia usar azul de metileno.

  42. Naftaleno

  43. INTOXICAÇÕES POR DROGAS DE ABUSO LUCIANA REIS DA SILVEIRA Dra. Adriana Mello Barotto CIT-SCFarmacêutica Fátima M. E. C. Cardoso CIAT-BH Dra. Mariana Martins Lessa Machado CIAT-BHDra. Solange L. S. Magalhães CIAT-BHDr. Délio Campolina CIAT-BH

  44. Classificação dos agentes Estimulantes: cocaína e anfetamínicos Depressores: barbitúricos, BZD e álcool Opiáceos e opióides Substâncias voláteis (inalantes) Canabinóides Psicotomiméticos (psicodélicos) Outros agentes

  45. Cocaína: padrões de uso • chá de coca: 0,5-1,5% • cloridrato de cocaína: 15-75% • pasta de coca (bazuco): 40-90% • pasta básica, crack e merla

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