ADVERSE EVENT AND RCA

1. ADVERSE EVENT AND RCA ฉมาภรณ์วรกุล 13ธันวาคม2555

2. ADVERSE EVENT • เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ • ผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์ • การบาดเจ็บ/อันตราย/ ความเสียหาย (harm) ต่อร่างกายหรือจิตใจของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นเกี่ยวเนื่องจากการดูแลรักษา โดยที่ไม่ได้เกิดจากการดำเนินโรคตามปกติ เป็นมุมมองด้านผลลัพธ์ ที่เกิดขึ้นจริงๆกับผู้ป่วย

3. ข้อมูลAEมีเท่าไหร่ ไม่ทราบ ขึ้นกับการค้นหา 15-58%น่าจะป้องกันได้

4. ตื่นรู้ในใจ ว่ามีความเสี่ยงอะไรที่สามารถเกิดขึ้นได้ (Preocupation with failure)

5. ความเสี่ยงกับความปลอดภัยความเสี่ยงกับความปลอดภัย

8. ตื่นรู้ทางกาย ขวนขวายเตรียมพร้อมรับมือทุกสถานการณ์(Resilience)

9. ตื่นรู้ทางตา มองหาสิ่งผิดปกติรอบตัว (ต่อมเอ๊ะ) (Sensitivity to Operation)

10. ตื่นรู้ทางหู รับฟังและรับรู้เสียงของผู้คนรอบตัว (Deference to Expertise)

11. ตื่นรู้ทางความคิด พินิจความสัมพันธ์ของสรรพสิ่ง ไม่ด่วนอธิบายโดยเอาง่ายเข้าว่า (Reluctance to Simplify)

12. การดักจับให้มากขึ้น AE AE AE AE ทำไมจึงต้องการดักจับให้มากขึ้น สามารถใช้วิธีการใดได้บ้าง เรามีเจตคติต่อวิธีการดังกล่าวอย่างไร เราใช้สิ่งที่มีอยู่เต็มที่หรือยัง เราจะขยายความครอบคลุมได้อย่างไร AE รายงานอุบัติการณ์ ทบทวนเวชระบียน คุยกันวันละนิด ตามรอย PSG:SIMPLE เรื่องราวของคนอื่น เจตคติเป็นองค์ประกอบหนึ่ง ของวัฒนธรรม

13. สร้างหลักประกันว่าบริการที่จัดให้ผู้ป่วยสร้างหลักประกันว่าบริการที่จัดให้ผู้ป่วย มีความปลอดภัยและมีคุณภาพ. • ผู้นำระดับสูงและทีมงานที่เกี่ยวข้องร่วมกันวิเคราะห์ความเสี่ยงหรือโอกาสที่จะเกิดความไม่ปลอดภัยหรือความด้อยคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยที่สำคัญ และกำหนดมาตรการที่เป็นหลักประกันคุณภาพ และความปลอดภัย

14. อัตราAEที่พบและที่น่าจะป้องกันได้อัตราAEที่พบและที่น่าจะป้องกันได้ • The Department of Health in the UK.(2000) พบ • AE10% of admission 15%ของ%AEน่าจะป้องกันได้

15. อัตราAEที่พบและที่น่าจะป้องกันได้อัตราAEที่พบและที่น่าจะป้องกันได้ The Quality in Australian Health care study(1995)พบ AE16.6%of admission 51%ของAEน่าจะป้องกันได้

16. Harward medical center(1991)พบAE3.7%of admission58%ของAE น่าจะป้องกันได้ อัตราAEที่พบและที่น่าจะป้องกันได้

17. อัตรา AEที่พบและน่าจะป้องกันได้ • The Canadian Adverse Events study (2004) • พบ AE = 7.5 % of admissions และพบว่า 36.9 % ของ AE น่าจะป้องกันได้

23. คำจำกัดความ ของ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse event)ตามที่ IHI เสนอให้ใช้ ต้องเป็นอันตรายที่ไม่ได้ตั้งใจให้เกิดต่อผู้ป่วยโดยใช้มุมมองด้านผู้ป่วยเป็นหลัก[Unintended harm to a patient from the viewpoint of the patient

24. พิจารณาจากคำถามต่อไปนี้พิจารณาจากคำถามต่อไปนี้ • ท่านมีความสุขหรือไม่หากเกิดเหตุการณ์นี้กับท่าน หากตอบว่า “ไม่” ก็น่ามีอันตรายต่อผู้ป่วยแล้ว [Would you be happy if the event happened to you ? If the answer is no, then there was harm] • เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นการดำเนินตามธรรมชาติของโรค หรือ เป็นผลแทรกซ้อนจากการดูแลรักษาอันตรายที่นับเป็น AE ควรเป็นผลจากกระบวนการดูแลรักษาแต่การตัดสินใจในขณะนั้น เป็นวิจารณญาณของบุคคล และ ปัจจัยนำเข้าในขณะนั้นอาจเป็นภาวะวิกฤต [Was the event part of the natural progression of the disease process, or a complication of the treatment related to the disease process? The harm identified should be the result of some medical treatment but the decision is subjective at times and physical input will be critical.]

25. เหตุการณ์นั้นเป็นผลโดยตรงที่ต้องเกิดขึ้นจากการรักษาวิธีนั้นหรือไม่ เช่นจะมีรอยแผลเกิดขึ้นจากการผ่าตัด หากเป็นเช่นนั้นจะไม่นับเป็นอันตราย [Was the event an intended result of the care (e.g., a permanent scar from surgery)? If so, then this is not considered harm.] • ผลกระทบหรืออันตรายต่อจิตใจจะไม่นับเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ [Psychological harm by definition has been exclude as an adverse event]

26. การวัดระดับของอันตราย (harm level) • IHI ให้นับเฉพาะ AE ที่มีอันตรายจริงๆ คือมีความรุนแรงระดับ E-Iตามวิธีการแบ่งของ National Coordinating for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) ซึ่งใช้ในเรื่องยา • เกณฑ์ในการวัดระดับความรุนแรง (harm level) ของ NCC MERPแบ่งเป็น 9 ระดับ (CategoryA-I) Category A-D: ยังไม่มีอันตรายเกิดขึ้นจริง หรือมีอาการเล็กน้อย ไม่ต้องให้การดูแลรักษา Category E-Iมีอันตรายเกิดกับผู้ป่วย ซึ่งต้องให้การดูแลรักษา

27. การจัดลำดับความรุนแรงของความเสี่ยง ด้านคลินิก • ระดับ A เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน • ระดับ B เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ยังไม่ถึงผู้ป่วย • ระดับ C เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย • ระดับ D เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย • ระดับ E เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวและต้องมีการบำบัดรักษา • ระดับ F เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น • ระดับ G เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย • ระดับ H เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต • ระดับ I เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต

28. Case 1. ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 14 ปี มาด้วยอาการผื่นทั้งตัว และ เยื่อบุตาอักเสบ แพทย์รับไว้รักษาในโรงพยาบาล รักษา 7 วันอาการดีขึ้นและกลับบ้านได้ ประวัติ ก่อนหน้านี้ 2 สัปดาห์ เคยถูกรับไว้ด้วยเรื่องชัก แพทย์ตรวจหาสาเหตุอื่นไม่ได้ จึงวินิจฉัยว่าเป็น Epilepsyให้ Dilantinไปกินที่บ้าน ผลการทบทวน • Trigger คือ Re-admission within 30 days, ระบบเฝ้าระวังการแพ้ยา • Background/Intervention : Epilepsy ได้รับการรักษาด้วย Antiepileptic drug :Dilantin • Outcome : 1. No convulsion 2. Drug allergy :-Steven-Johnson syndrome ซึ่ง ต้อง admit. • AE: Drug allergy :-Steven-Johnson syndromeLevel of harm : F ข้อสังเกต AE ในผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้เกิดจากการรักษาครั้งนี้ แต่เกิดจากการรักษาครั้งก่อน

29. Case 2 ผู้ป่วยหญิง อายุ 60 ปี ปวดท้องน้อยด้านขวา คลื่นไส้อาเจียน และมีไข้ แพทย์ตรวจพบว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบและสงสัยแตก ได้ให้ยาแก้อักเสบ แล้วนำไปผ่าตัด โดยได้ทำ Spinal block ด้วย Xylocaine 0.5 ml. ระหว่างผ่าตัด เกิด Total spinal block ผู้ป่วยหยุดหายใจและความดันตก ต้อง CPR ใส่ท่อช่วยหายใจ ให้สารน้ำเพิ่ม แล้วนำส่งโรงพยาบาลศูนย์ ผู้ป่วยเสียชีวิตหลังจากไปถึงโรงพยาบาลศูนย์ได้ไม่นาน สรุปผลการทบทวน • Trigger : Operation, Transfer to the higher level, death • Background / Intervention : ผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ ได้รับการทำ spinal block และผ่าตัด • Outcome : complication จากการระงับความรู้สึก เกิดTotal spinalblock • Intervention 2 : CPR • Final out come ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด • AEคือ : Total spinal block :-respiratory and cardiac failure Level of harm :I ผู้ป่วยเสียชีวิต

30. มีการกำหนดความหมายของคำว่า “ความเสี่ยง” และ “คุณภาพ” ที่จะใช้ในการทำงานขององค์กร. ทบทวนความหมายของคำว่า “ความเสี่ยง” และ “คุณภาพ” ที่เข้าใจง่ายและสื่อสารให้บุคลากรทุกระดับเข้าใจให้ตรงกัน • “คุณภาพ” คือ คุณลักษณะโดยรวมที่แสดงถึงความมีคุณค่า สามารถตอบสนองความต้องการและความคาดหวังของผู้ใช้ หรือเหมาะสมกับเป้าหมายที่กำหนด • “ความเสี่ยง” คือ โอกาสความน่าจะเป็นที่จะเกิดอุบัติการณ์ • (The probability that an incident will occur)

31. อุบัติการณ์ (incident) คือ เหตุการณ์หรือสถานการณ์ที่อาจก่อให้เกิดหรือก่อให้เกิด • อันตรายต่อบุคคล และ/หรือ คำร้องเรียน การสูญเสีย ความเสียหาย • เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ (adverse event)คือ อุบัติการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย • อันตราย (harm) คือ การที่โครงสร้างหรือการทำงานของร่างกายผิดปกติไป และ/หรือผลเสียที่ตามมา อันตรายครอบคลุมถึงโรค การบาดเจ็บ ความทุกข์ทรมาน ความพิการ และการเสียชีวิต และอาจจะเป็นอันตรายทางด้านร่างกาย สังคม หรือจิตใจ

32. sentinel event คือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ก่อให้เกิดการเสียชีวิตหรืออันตรายขั้นรุนแรงต่อผู้ป่วย ที่ต้องตื่นตัว ใส่ใจ ให้ความสำคัญสูง • ความผิดพลั้ง (error) คือ การกระทำ (ในสิ่งที่ผิด) หรือไม่กระทำ (ในสิ่งที่ถูกหรือที่ควรกระทำ) ซึ่งนำมาสู่ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์หรือโอกาสที่จะเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ (AHRQ) อาจจะเป็นในขั้นตอนของการวางแผนหรือการนำแผนไปปฏิบัติ • การมิได้ให้การดูแลตามแผนที่วางไว้หรือประยุกต์แผนการดูแลที่ไม่ถูกต้อง (WHO)

33. Risk Management System RM Team Head Staff ค้นหา/ระบุความเสี่ยงในแต่ละระดับ วิเคราะห์ risk profile ของทั้ง รพ. วิเคราะห์ risk profile ของหน่วย Update วางมาตรการป้องกัน สร้างความตระหนัก สื่อสาร ฝึกอบรม สร้างสิ่งอำนวยความสะดวก ประเมิน และปรับปรุง ทุกคนเป็น risk manager Esp เมื่อเกิดอุบัติการณ์ จัดระบบรายงาน/เฝ้าระวัง รายงานอุบัติการณ์ วิเคราะห์แนวโน้มของ รพ. วิเคราะห์แนวโน้มของหน่วย

34. Risk management system in Songklanagarind hospital Hos. administrative committee Clinical risk from departments/units non Clinical risk from departments/units Severity score A-I Severity score 1-5 • Risk Management Committee • Review risk data • incidences • RCA in high risk • KPI Policy/standard practices Patient safety goal 2006-2011 deploy deploy

36. ทบทวนโดยทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้องทบทวนโดยทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง • นำโอกาสพัฒนาที่พบไปดำเนินการปรับปรุง

37. การทบทวนเหตุการณ์สำคัญการทบทวนเหตุการณ์สำคัญ

38. วัตถุประสงค์ การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจากเหตุการณ์สำคัญ เพื่อเรียนรู้และปรับเปลี่ยนวิกฤตให้เป็นโอกาส ใช้ความสูญเสียที่เกิดขึ้นมาสร้างหลักประกันว่าจะไม่เกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ซ้ำ โดยเน้นการป้องกันไปที่การวางระบบ

41. การค้นหาและป้องกันความเสี่ยงการค้นหาและป้องกันความเสี่ยง ? หัวใจของการป้องกันคืออะไร - ถ้าเคยมีเหตุการณ์เกิดขึ้น ต้องเข้าไปศึกษาข้อมูลรายละเอียด ทำความเข้าใจความรู้สึกของผู้ปฏิบัติงาน - พยายามออกแบบระบบงานให้ง่ายต่อผู้ปฏิบัติงาน และสามารถป้องกันเหตุไม่พึงประสงค์ได้ (ถามตัวเองว่าทำอย่างนี้แล้วจะมีโอกาสเกิดเหตุการณ์ซ้ำมากเพียงใด)

42. การค้นหาและป้องกันความเสี่ยงการค้นหาและป้องกันความเสี่ยง ? ทำอย่างไรจึงจะมีการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้ คู่มือไม่ใช่คำตอบ เป็นเพียงเครื่องมือสื่อสาร คำตอบอยู่ที่ความตระหนักในโอกาสเกิดปัญหา เครื่องเตือนใจ สิ่งอำนวยความสะดวก การติดตามและสะท้อนกลับ

43. การทบทวนเหตุการณ์สำคัญการทบทวนเหตุการณ์สำคัญ ? หัวใจสำคัญของการทบทวนเหตุการณ์สำคัญคืออะไร การจัดการกับปัญหารุนแรงอย่างเหมาะสม การเรียนรู้และจัดระบบเพื่อป้องกันมิให้เกิดปัญหาซ้ำ

44. การทบทวนเหตุการณ์สำคัญการทบทวนเหตุการณ์สำคัญ ? เหตุการณ์สำคัญอะไรบ้างที่ควรนำมาทบทวน • - ผู้ป่วยเสียชีวิตทุกราย ควรได้รับการทบทวน • - ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทุกราย ควรได้รับการทบทวน • - ผู้ป่วยที่ญาติแสดงความไม่พอใจสูง มีโอกาสเกิดการร้องเรียน ควรได้รับการทบทวน • อุบัติเหตุที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อผู้ป่วย/เจ้าหน้าที่ • อุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงตั้งแต่ระดับ E เป็นต้นไป

45. การทบทวนเหตุการณ์สำคัญการทบทวนเหตุการณ์สำคัญ ? ทบทวนอย่างไรจึงจะได้ประโยชน์อย่างแท้จริง - รีบทบทวนทันทีเมื่อทราบเหตุ - เก็บข้อมูลรายละเอียดต่างๆ ในสถานที่จริงให้มากที่สุด ทั้งจากการสัมภาษณ์ และหลักฐานที่เกี่ยวข้อง - มองระบบที่เกี่ยวข้องให้ครบถ้วน - วิเคราะห์ให้ได้ root causesเพื่อการแก้ไขป้องกันที่ยั่งยืน -การป้องกันควรเน้นการออกแบบระบบให้คนทำงานง่ายขึ้น

47. การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง (root cause) เพื่อค้นหาปัจจัย เชิงระบบที่อยู่เบื้องหลัง และนำไปสู่การแก้ปัญหาที่เหมาะสม. • การวิเคราะห์ลำดับขั้นของการเกิดเหตุการณ์ และจุดเปลี่ยนในการกระทำหรือการตัดสินใจที่เป็นไปได้ • การขอให้ผู้เกี่ยวข้องในเหตุการณ์พูดถึงความรู้สึก ความต้องการ ที่เกิดขึ้นในระหว่างการทำงานในขั้นตอนที่เกี่ยวข้อง • การตั้งคำถามทำไมซ้ำหลายๆ ครั้ง ต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในแต่ละขั้นตอน • การวิเคราะห์โดยใช้กรอบ RCA เต็มรูปแบบ

48. วิธีหาสาเหตุรากปัญหา • คำถาม why 5 ครั้ง • ผังก้างปลา causes and effect analysis • RCA model • IEC • Process design • Process control • Human • Environment: distraction • Equipment

49. Root cause analysis • Information Education Communication เช่น การสื่อสารภายใน ทีม ผู้ป่วยและญาติการให้ข้อมูล • Process design การออกแบบกระบวนการ เช่น การประเมินผู้ป่วย การรักษาผู้ป่วย (การ strap ไม่ถูกวิธี) • Process control การกำกับกระบวนการ • Humanคน • Environmentสิ่งแวดล้อม เช่น อุบัติการณ์เกิดบ่อยช่วงกลางคืน รับ-ส่งเวร หรือช่วงย้ายผู้ป่วยจากเปลสู่เตียง ช่วงรีบร้อน • Eqiupmentเครื่องมือ เช่น ไม่พร้อมใช้งาน ทำงานผิดปกติ

50. RCA Goals • Find out: • What happened? • Why did it happen? • What do you do to prevent it from happening again? • How do we know we made a difference? • For details see either: http://vaww.ncps.med.va.gov/RCAtrain.html http://www.patientsafety.gov/tools.html