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小组成员： 08 金融 熊星 08300400090 10 保险 丁墨海 10300680059 罗青烜 10300680094

神木县全民免费医疗模式普适性探讨. 小组成员： 08 金融 熊星 08300400090 10 保险 丁墨海 10300680059 罗青烜 10300680094 林文浩 10300680332 陈远曦 10300680123 崔 晨 10300680137 余安琪 10300680309. 神木县全民免费医疗模式普适性探讨. 神木县免费医疗模式介绍 与其他模式对比 可行性探讨 —— 神木县 推广性探讨. 神木县免费医疗模式 介绍. 神木县发展背景 神木县免费医疗制度具体内容

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小组成员： 08 金融 熊星 08300400090 10 保险 丁墨海 10300680059 罗青烜 10300680094

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Presentation Transcript

  1. 神木县全民免费医疗模式普适性探讨 小组成员：08金融 熊星 08300400090 10保险 丁墨海10300680059 罗青烜10300680094 林文浩10300680332 陈远曦10300680123 崔 晨 10300680137 余安琪10300680309

  2. 神木县全民免费医疗模式普适性探讨 • 神木县免费医疗模式介绍 • 与其他模式对比 • 可行性探讨——神木县 • 推广性探讨

  3. 神木县免费医疗模式介绍 • 神木县发展背景 • 神木县免费医疗制度具体内容 • 免费医疗模式背景下的运作流程

  4. 神木县的发展现状 地理位置

  5. 经济状况

  6. 神木全民免费医疗—背景 • 2005年，新农合试点县。于是，农民有了新农合，干部职工有医保，只有城镇居民的医疗还没有保障。 • 2009年3月1日，《神木全民免费医疗实施办法》正式试行，在全国首先宣布实行全民免费医疗改革，引起极大反响。

  7. 神木免费医疗具体内容 • 免费对象 • 基金管理 • 门诊医疗 • 住院医疗 • 住院医疗免费范围 • 费用结算&监督奖惩 • 具体操作流程

  8. 基金筹管 • 全民免费医疗基金组成为： • 县医保办收缴的基本医疗保险基金；　 • 县合疗办收缴的合作医疗基金；　 • 社会募捐的资金；　 • 县财政拨付的资金。全民免费医疗基金由财政局社保科设立专户管理，专款专用。具体由医保办和合疗办根据全民免费医疗支出需要报康复办审定后，财政局社保科予以及时拨付。

  9. 门诊医疗 • 实行全民门诊医疗卡制度。凡缴纳合作医疗基金的城乡居民均可享受每人每年100元门诊医疗卡待遇； • 门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。

  10. 住院医疗 • 实行住院报销起付线制度。每人每年累计报销医药费不超过30万元起付线标准为： • 乡镇医院为每人次200元； • 县级医院为每人次400元；　 • 县境外医院为每人次3000元

  11. 住院免费范围 • 一般检查费、治疗费、药费、手术费、普通床位费、护理费；安装人工器官、器官移植等特殊检查、治疗费和材料费。住院需要的其他营养品或者医用材料治疗的一般报销比例在90%

  12. 费用结算&监管奖惩 • 费用结算：门诊医疗费用一般由个人门诊医疗卡支付，县医保办和合疗办按月结算。老红军、慢性病等的门诊费用由县医保办和合疗办按规定报销。住院患者的医疗费用先由患者自付，待出院后按规定到县医保办或合疗办报销。县医保办和合疗办采用“直通车”方式报销住院费用。 • 监管奖惩：定点医疗单位、医疗对象、县医保办和合疗办工作人员的监督。

  13. 简单运行流程

  14. 不同模式间的对比 • 江苏镇江市医改（case) • 不同医疗保险文件间的对比 • 传统医疗模式和全民医疗保险模式比较

  15. 江苏镇江市医改 • 城市医疗保障制度 • 享受对象 • 经费来源 • 起付标准 • 大额费用统筹基金

  16. 城市医疗保障制度 三资企业 按照属地原则

  17. 享受对象 • 1.各级政府、党派、团体工作人员 • 2.科教文卫 • 3.经济建设等企事业单位职工 • 4.高等院校学生 • 5.残疾军人 • 6.现役军人

  18. 经费来源 • 1.统筹基金 单位缴费的70%左右划入统筹基金。 • 2.个人账户 个人缴费的全部划入个人账户，再加上单位缴费的30%左右划入个人账户

  19. 起付标准 • 原则上当地职工平均工资的10%左右。最高支付限额当地职工年平均工资的4倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业保险等途径解决。

  20. 大额医疗费用统筹基金（具体运作规则）

  21. 不同医疗保险文件对比 • 1、参保范围 • 2、资金来源 • 3、起付标准 • 4、报销额度 • 5、费用支付

  22. 参保范围

  23. 资金来源

  24. 起付标准

  25. 新农合起付标准

  26. 城镇居民医疗保险起付标准

  27. 报销制度

  28. 费用支付

  29. 城镇居民基本医疗保险支付标准

  30. 门诊医疗卡制度——亮点分析 • 规定呈现 • 第十三条 实行全民门诊医疗卡制度。凡缴纳合作医疗基金的城乡居民均可享受每人每年100元门诊医疗卡待遇；干部职工医疗卡资金按《神木县城镇职工基本医疗保险制度实施办法》规定从收缴的基金中直接划入。门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。 • 　　第十四条 老红军、离休人员、二等6级以上伤残军人门诊医疗费用（定点医院）全额报销。 • 第十五条 慢性病患者长期在门诊治疗的医药费用，实行全年限额报销制度。

  31. 什么是门诊医疗卡？ • 门诊一卡通系统是围绕门诊医生工作站，通过为就诊病人办卡，缴纳预交金，以及将持卡人的基本信息和预交金保存在IC卡或者磁卡上，利用门诊医生工作站和医院信息系统，实现对卡的管理、查询，使持卡人在医院里从挂号、就诊、检查、检验、治疗、取药、缴费、结果查询打印等都能一卡通行，方便快捷，从而进一步优化门诊部局流程，最大限度地缩短病人的候诊时间，提高门诊工作效率。

  32. 门诊一卡通工作流程

  33. 门诊一卡通的优势在哪里？ • 适合医院业务发展的需要，提高医院信息化管理水平 • 优化就医流程，节约就诊时间 • 提高工作效率，更好地为患者服务 • 提供完整就诊信息，方便医患随时查询

  34. 传统VS全民——传统模式

  35. 传统VS全民——全民医疗

  36. 可行性分析 • 财政负担大小 • 后续可行性分析——三方运作机制 • 监督体系 • 资金利用效率

  37. 神木县的财政收入 • 2009年，神木县人均地区生产总值109281 • 2009年，神木县城镇居民人均可支配收入19102元 • 农民人均纯收入7223元 • 在岗职工年平均工资50960元 • 2010年，神木的城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入分别达到22200元和8000元。

  38. 神木县财政分配结构

  39. 神木县医疗卫生支出状况

  40. 神木县医疗补助比较 • 2009年，神木的免费医疗总发生费用是1.49亿，县财政支出了1.27亿（月均支出1400万，共支出9个月），占免费医疗总发生费用的85%。2010年，县财政在免费医疗上的支出是1.86亿元（包括离休干部医疗费980万，月均支出1550万）。除去6万在外地工作的神木居民，36万人得到县财政人均489元的医疗补贴。这个“大动作”，是在政府财力控制范围之内的。

  41. 监督体系 • 四道防线： 一、医院自查 二、医院报销审核 三、县合疗办监察 四、县康复办抽查

  42. 目前监督存在的问题 • 人手不足，监管网络势单力薄 • 狭小人际关系网影响监管 • 对强政府的监督不足 • 专业性强，监察人员严重缺乏相关知识

  43. 改进意见 • 扩大监管体系 • 加强监管人员的训练 • 引入第三方的监督，如非定点医院 • 管办分开,促进医疗产业市场化

  44. 可行性分析 ??? ??? ???

  45. 三方作用机制

  46. THAT’S ALL THANK YOU~

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