TŘÍDĚNÍ RANĚNÝCH

1. TŘÍDĚNÍ RANĚNÝCH ZPRACOVAL: Zdravotnický záchranář pprap. Jaroslav Duchoň

2. HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ DEFINICE: Potvrzený nebo předpokládaný výskyt jakékoliv události, při které počet žijících zraněných nebo závažnost a typ jejich poranění (případně místo nehody) vyžaduje nasazení mimořádných prostředků a ošetření postižených vyžaduje speciální opatření při poskytování péče. CAVE - DEFINICE POČTEM OBĚTÍ

3. DEFINICE ZÁKLADNÍCH POJMŮ • Pro účely tohoto zaměstnání je nutné rozlišovat následující pojmy: NEHODA • Méně než 5 raněných. • Následky likvidují národní zásahové prvky. HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ • 5-100 raněných, méně než 10 mrtvých. • Likvidace následků v kompetenci národních zásahových prvků. KATASTROFA • Více než 100 raněných, nad 10 mrtvých. • K likvidaci následků je zapotřebí vnější pomoci.

4. TŘÍDĚNÍ TRIAGE • Z Francouzského slova, “TRIER” • Bylo definováno jako “udělat co nejvíc, pro co největší počet“ (Do the most for the most). • „TRIAGE“ je jednoduchý třídící proces, který pokud je správně aplikován vytvoří situaci, která umožňuje „udělat co nejvíc pro co největší počet“. • První krok při třídění a ošetření velkého počtu zraněných spočívá v ustanovení správného pořadí. • „Triage“ stanoví jednotlivé kroky pro zacházení se zraněným a jeho eventuální transport. • Třídění raněných je dynamický, ne statický proces, který se opakuje na každém stupni odsunového řetězce.

5. TŘÍDĚNÍ • CÍLE PŘI PROVÁDĚNÍ TŘÍDĚNÍ • Rychlé roztřídění závažnějších pacientů od těch méně závažných, což umožní poskytnutí rychlejší péče pro akutní pacienty. • Za situace, kdy PROBLÉMY převyšují ZDROJE, by třídění mělo usnadnit „DO THE MOST FOR THE MOST”. • Přináší řád do chaosu usnadněním péče o všechny zraněné.

6. TRIAGE • U zraněné osoby je potřeba sledovat změny, ke kterým dochází při čekání na ošetření nebo po poskytnutí odborné péče. • Při třídění raněných se standardně používá barevných kódů (písemné kódy nebo popisné termíny). • Státy NATO používají důsledně pouze jeden systém a to písmenný „T“ systém.

7. TŘÍDĚNÍ • JAKÝ JE TO PROCES ? • Třídění do kategorií pro evakuaci a ošetření. • JAKÁ JSOU ROZHODNUTÍ ? • Jak bude pacient roztříděn – kdo půjde do jaké kategorie? • Co se stane s pacientem poté, co bude roztříděn? • JAKÉ FAKTORY OVLIVNÍ/ZMĚNÍ ROZHODNUTÍ? • Zdroje • Okolnosti

8. TŘÍDĚNÍ • ROZDÍLY VE VOJENSKÉM A CIVILNÍM TŘÍDĚNÍ • Trvalé riziko pro zdravotníky poskytující péči • Může nastat v obou situacích • Běžnější v bojových/vojenských situacích • Omezené zdroje • Může nastat v obou situacích • Běžnější v bojových/vojenských situacích • “Obrácená” situace v třídění • Péče poskytnutá těm, kteří se mohou bezprostředně po ošetření navrátit zpět do akce • Většinou pouze ve vojenských situacích, ale může nastat i v civilní situaci MASCALU (pokud je v sázce přežití skupiny).

9. TRIAGE • ZAPAMATUJTE SI: • TRIAGEnení limitován podle množství pacientů, ale spíše nevhodně spojenými požadavky na zdroje, ve srovnání se skutečnými potřebami zdrojů na danou situaci. • Tato situace může nastat již při výskytu dvou zraněných. • Rozhodnutí neresuscitovat pacienta v kritickém stavu při dostupných zdrojích není to samé, jako umístění toho samého pacienta do kategorie EXPECTANTv situaci nějakého hromadného neštěstí.

10. TRIAGE ZAPAMATUJ SI: Nejen změny v pacientově zdravotním stavu mohou změnit jeho/její zařazení do kategorie TRIAGE, ale i změny v dostupných zdrojích mohou rozhodovat o změnách v zařazení do kategorie TRIAGE.

11. TRIAGE • VLIV NA ROZHODNUTÍ VE VOJENSKÉM TŘÍDĚNÍ : • Počet zraněných a jejich zdravotní stav. • Počty postradatelných a nepostradatelných zdravotnických dodávek a schopnost lékařských zařízení. • Počet a schopnosti zdravotnického personálu. • Počet a schopnosti evakuačních prostředků. • Taktická situace • Počasí • Atd.

12. TRIAGE • TERMINOLOGIE • Civilní použití slova TRIAGE není často stejné jako vojenský výraz pro TRIAGE. • U incidentů s velkým množstvím zraněných, kde jsou dostupné adekvátní zdroje je cílem co nejrychleji a nejefektivněji rozpoznat pacientovy potřeby a poté srovnat se zdroji, které si pacientovo ošetření vyžaduje. • U incidentů s velkým množstvím zraněných, kde jsme limitováni zdroji je cílem rozpoznat pacientovy potřeby a poté rozdat zdroje, které do jisté míry zajistí nejlepší péči pro co největší možný počet zraněných.

13. START TŘÍDÍCÍ TECHNIKA • Jednoduché ošetření/třídění a rychlý transport. • KROK 1 • NA POVEL ZACHRÁNCE • „Všichni se během zvuku mého hlasu otočte/pohněte směrem ke mně“. • Pozn. Dost dobře nefunguje při slabém nebo žádném osvětlení a nebo při nadměrném okolním hluku.

14. TRIAGE PRIORITY TŘÍDĚNÍ • BAREVNÝ KÓD a SLOVNÍ OZNAČENÍ • T1-----ČERVENÁ-----NEODKLADNÝ • T2-----ŽLUTÁ-----NALÉHAVÝ • T3-----ZELENÁ-----ODLOŽITELNÝ • T4-----MODRÁ-----ČEKAJÍCÍ • DEAD-----ČERNÁ-----MRTVÝ

15. „T“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ „T“ = TREATMENT (OŠETŘENÍ) • T1 pacienti: bez resuscitace by zemřeli během několika minut nebo během dvou hodin bez urgentního chirurgického výkonu. • T2 pacienti: vyžadují akutní zákrokdo 2-4 hodin po úrazu. • T3 pacienti: jejichž ošetření může být odloženo. • T4 pacienti: za normálních okolností by patřili do T1, ale výsledek jejich léčby je velmi nejistý a není záruka, že přežijí.

16. „T“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ • T1 PACIENTI:(Immediate treatment) • !Pacienti vyžadující okamžitou, život, končetinu nebo zrak zachraňující léčbu! • Vyléčitelné obstrukce dýchacích cest • Kardiorespirační problémy • Masivní zevní krvácení nebo amputace • Šok • Popáleniny obličeje, krku, rukou, nohou, perinea/genitálií • ZÁCHRANA ŽIVOTA MÁ PŘEDNOST PŘED ZÁCHRANOU KONČETINY

18. POPÁLENINA (KOSOVO)

19. „T“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ • T2 PACIENTI:(Delayed treatment) • !Zranění vyžadující velké chirurgické zákroky nebo léčbu, během které podmínky dovolují tyto zákroky odložit, aniž by došlo k ohrožení života! • Otevřené poranění hrudníku bez respiračních potíží • Břišní poranění bez známek šoku • Rozsáhlé poranění oka/očí bez naděje na záchranu zraku • Otevřené zlomeniny dlouhých kostí • Vykloubení velkých kloubů • Popáleniny 2. a 3. stupně na více než 20% povrchu těla

20. STŘEPINOVÉ PORANĚNÍ Z RUČNÍHO GRANÁTU (AFGHÁNISTÁN)

21. „T“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ • T3 PACIENTI:(Minimal treatment) • !Zranění s relativně malými poraněními, kteří si mohou pomoci navzájem nebo kterým mohou pomoci neškolené osoby („Walking wounded“)! • Malé tržné rány • Nekomplikované zlomeniny • ZRANĚNÍ VĚTŠINOU NEJSOU EVAKUOVÁNI DO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ

22. „T“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ • T4 PACIENTI:(Expectant treatment) • !Pacienti se závažnými mnohočetnými poraněními vyžadujícími rozsáhlou léčbu nebo s malou nadějí na přežití! • Těžká poranění hlavy a páteře • Rozsáhlé popáleniny • Velké dávky ozáření • POKUD JSTE NA POCHYBÁCH, OŠETŘETE A UMÍSTĚTE TYTO ZRANĚNÉ DO JINÝCH KATEGORIÍ

23. CHEMICKÝ „T“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ • T1 PACIENTI:(Immediate treatment) • Chemické a biologické zasažení • Známky a symptomy rozsáhlého zasažení chemickými agens.

25. CHEMICKÝ „T“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ • T2 PACIENTI:(Delayed treatment) • Známky a symptomy mírného zasažení chemickými agens.

26. CHEMICKÝ „T“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ • T3 PACIENTI:(Minimal treatment) • Bez známek a symptomů zasažení chemickými agens.

27. CHEMICKÝ „T“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ • T4 PACIENTI:(Expectant treatment) • Život ohrožující poranění. • Rozsáhlé známky a symptomy zasažení chemickými agens. • Bez běžných zranění ovšem bez známek dechu zapříčiněných zasažením chemickými zbraněmi.

28. TŘÍDĚNÍ NEZAMĚŇUJTE KATEGORIE TRIAGE S PRIORITAMI EVAKUACE

29. TŘÍDĚNÍ • PRIORITY PRO EVAKUACI • PRIORITA I:urgentní evakuace během dvou hodin • PRIORITY IA:urgentní chirurgická evakuace do nejbližšího chirurgického zařízení do 4 hodi • PRIORITA II:přednostní evakuace do 4 hodi • PRIORITA III:běžná evakuace do 24 hodin • PRIORITA IV:výhody

30. „P“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ „P“ = PRIORITY (PRIORITA) • P1 pacienti: potřebují život zachraňující resuscitaci a nebo chirurgický zákrok neodkladně na místě. • P2 pacienti: potřebují resuscitaci nebo chirurgický zákrok včasně a jisté odložení je zde akceptovatelné. • P3 pacienti: vyžadují léčbu,jejíž delší odložení je akceptovatelné. • P4 pacienti: DEAD • P1 HOLD: těžce zranění, u kterých je ošetření pozdrženo po dobu nutnou k ošetření raněných s větší šancí na přežití. • P1=T4

31. „P“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ • P1 pacienti:(Immediate) • !Pacienti s velkou šancí na kvalitní přežití vyžadující život zachraňující léčbu, na něž by se měly soustředit život zachraňující postupy! • AIRWAY: • Obstrukce, včetně obstrukce způsobené maxilofaciálním poraněním (poraněním obličejové části) • BREATHING: • Tenzní pneumothorax • Pronikající poranění hrudníku • Vlající hrudník • Zhmoždění plic • CIRCULATION: • Velké krvácení (vnitřní/vnější) • Rozsáhlé zhmoždění svalové tkáně • Mnohočetné zlomeniny nebo mnohočetná poranění • Popáleniny zasahující 15-30% povrchu těla

32. „P“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ • P2 pacienti:(Delayed treatment) • !Pacienti vyžadující chirurgickou léčbu nebo léčbu, během které podmínky dovolí tyto zákroky odložit, aniž by došlo k ohrožení života pacienta! • Menší útrobní nebo svalová poranění • Cévní poranění nemající charakter P1 • Zhoršující se mozková poranění • Popáleniny na méně než 15% povrchu těla (tvář, víčka, ruce, perineum) • Velké kloubní dislokace (kloubní hlavice opustí kloubní jamku, ale nevrátí se zpět-porušení vazů a svalů nebo pouzdra)

33. PORANĚNÍ BŘICHA VYSOKOENERGETICKOU STŘELOU (AFGHÁNISTÁN)

34. „P“ SYSTÉM TŘÍDĚNÍ • P3 pacienti:(Minimal treatment) • !Zranění s relativně malými poraněními, kteří si mohou pomoci navzájem nebo sami! • Menší zlomeniny a dislokace • Menší poranění měkkých tkání • Maxilofaciální poranění (poranění obličejové části) bez dýchacích obtíží • Poranění očí • Ostatní popáleniny zasahující méně než 15 % povrchu těla

36. SCHÉMA TŘÍDĚNÍ PACIENTŮ

37. TRIAGE SIEVE • Je zaměřené na posouzení fyziologického stavu a spočívá ve zhodnocení základních životních funkcí. • Je do značné míry subjektivní. • V Britské armádě jsou s ním seznámeni všichni vojáci RESPIRACE PERFÚZE STAV VĚDOMÍ TRIAGE

38. TRIAGE SIEVE ano Chodící Priorita 3 (odložitelný) ne ne ne Dýchá DC průchodné Priorita 1 (A) Mrtev ano ano Pod 10 nebonad 29 Počet dechů Priorita 1 (B) 10-29 Více než 2 sec / Pulse více než 120 Kapilární návrat Priorita 1 (C) Priorita 2 (naléhavý) Do 2 sec

39. TRIAGE SIEVE

40. TRIAGE SORT • Hodnotící třídící schéma vychází z upraveného třídícího schématu (Triage Revised Trauma Score tzv.TRTS) • Není zde záměrně uvedena priorita T4, protože třídění nemusí být vždy prováděno zkušeným personálem a rozhodnutí o tom, zda má zraněný šanci na přežití nebo ne, nelze nechat na běžném vojákovi, který není zkušeným zdravotníkem. • Toto třídění, které je na rozdíl od TRIAGE SIEVE podrobnější hodnotí: • Stav vědomí • Frekvenci dýchání • Hodnoty systolického tlaku

41. TRIAGE SORT TRTS (NAMTOS) • Může navazovat na „TRIAGE SIEVE“, většinou na CCS (Třídícím pracovišti) • Hodnotí STAV VĚDOMÍ, DECHOVÁ FREKVENCE, HODNOTY SYSTOLICKÉHO TLAKU. • Původně pro paramediky – rozhodnutí o cílovém pracovišti. • Snížení o dva body (10 ) – mortalita 10%. • Priorita T4 (P1 hold) – skóre 1-3.

42. TRIAGE SORT – TRTS (NAMTOS) GCS (X) 13 - 15 4 9 – 12 3 6 – 8 2 4 – 5 1 3 0 RR (Y) 10 - 29 4 30 a více 3 6 – 9 2 1 – 5 1 0 0 SYSTOLICKÝ TLAK 90 a více 4 76 - 89 3 50 - 75 2 1 - 49 1 0 0 TRIAGE SORT SCORE = X + Y + Z • 12 = PRIORITA 3 • = PRIORITA 2 • = PRIORITA 1

43. PEDIATRIC TRIAGE TAPE • Třídící síto u dětí • Zohledňuje VĚK, VÝŠKU (délku) a HMOTNOST. • Validní mezi 1 – 10 lety věku dítěte. • Obsahuje přehled fyziologických parametrů.

44. TŘÍDÍCÍ DOKUMENTACE • Různé formy. • Snadno viditelná. • Přehledná, obsahuje vždy číselné, slovní a barevné vyjádření standardní kategorie. • Pevně připojena k postiženému. • Dovoluje snadnou úpravu při následném třídění.

45. TŘÍDÍCÍ VISAČKA I – nutnost urgentního terapeutického zásahu (resuscitace základních životních funkcí), II a – přednostní transfer (vnitřní krvácení), II b – transport ihned po pac. II a (st.p. resuscitaci, po ošetření s předpoklademprogrese), III – po ošetření bez předpokladu progrese, IV – soběstační, jen drobná poranění (zapojit do akce).

49. ZMĚNA KATEGORIE TŘÍDĚNÍ • Počtu zraněných • Dostupných zdrojů • Povahy a rozsahu zranění • Stavu ohrožení nepřítelem

50. Od APP CASUALTY CLEARING STATION PRIORITA 2 DELAYED Třídící plocha Ambulance Loading Point Nakládka raněných PRIORITA 1 IMMEDIATE PRIORITA 3 MINIMAL PRORITA 4 EXPECTANT Plocha pro zemřelé Odsun