به نام خدا

1. به نام خدا به نام خدا

2. واحد مبارزه با بیماریها ی واگیر مرکز بهداشت استهبان تهیه کننده : پنجش

3. هاری

4. مقدمه هاری یک بیماری عفونی حاد (آنسفالیت )و کشنده ویروسی است که به دوشکلتحریکی(هاری خشمگین )وساکت (هاری فلجی )ظاهر می شود .این بیماری مخصوص گوشتخواران اهلی و وحشی بوده انسان وسایرحیوانات خونگرم پستاندار به طور تصادفی واغلب از طریق حیوان گزیدگی به آن مبتلا می شوند .

5. اهمیت بیماری هاری • میزان کشندگی بالا(صددرصد):پس از ظهور علائم بالینی چه درانسان وچه در حیوان قابل درمان نبوده وبیمار محکوم به مرگ خواهد بود . • افزایش روند حیوان گزیدگی در انسان به طوری که سالانه مبالغ زیادی صرف خرید واکسن وسرم ضد هاری جهت درمان پیشگیری آسیب دیده گان می شود. • تلفات دام وخسارت های اقتصادی ناشی از این بیماری که در دام ها ایجاد می شود .

6. روندسالانه حیوان گزیدگی درایران روبه افزایش است به طوری این میزان از 1/35 مورد در سال1366به 151 در صدهزار نفر در سال1381 رسیده است. براساس آمارهای استانها بیش از 85%مواردتوسط سگ اتفاق می افتد که بیشتر این مواردرا سگهای خانگی وگله شامل می گردد .میزان موارد حیوان گزیدگی در سال1384 استان فارس 39/147 (6284مورد )ودر شهرستان استهبان 276 درصدهزار (185مورد)بوده وبیش از 81%موارد(150مورد )توسط سگ اتفاق افتادهاست. lll

7. عامل بیماریویروسی است از گروه RNAو نروتروپ متعلق به رابدوویروسها وجنس لیسا ویروس وشبیه فشنگ بوده دریکانتها مسطح ودر انتهای دیگر محدب است واز دو قسمت تشکیل شده است الف-قسمت مرکزی :شامل ریبو نوکلئو پروتئین فشرده مارپیجی با ژنوم RNAکه به وسیله غشاء خارجی احاطه شده است .ب- غشای خارجی : از جنس لیپوپروتئین ودارای دو پروتئین ماتریکس وگلیکوپروتئین است.حلالهای چربی ویروس را از بین می برند .این ویروس تحت تاثیر خشکی وحرارت 56درجه طی یک ساعت اشعه ماوراء بنفش –فرمالین واتانول 40تا 70درصد – ترکیبات آمونیوم چهار ظرفیتی – آب وصابون غیر فعال میشود.

8. راههای سرایت 1- گاز گرفتن : اصلی ترین راه سرایت بیماری گاز گرفتن بوسیله حیوان هار است . البته از طریق کشیده شدن پنجه آغشته به بزاق حاوی ویروس (به ویژه در گربه وگربه سانان )نیز بیماری منتقل می شود. 2- پوست : ازطریق پوست سالم هاری سرایت پذیر نیست ولی از راه کوچکترین خراش یا زخم در پوست بیماری منتقل می شود. 3- نسوج مخاطی :سگها وگربه های به ظاهر سالم که دراواخر دوره نهفتگی هستند وهنوز علائم هاری در آنها ظاهر نشده است از طریق لیسیدن لب – چشم وبینی کودکان بیماری رامنتقل می کنند 4- تنفس :در غارهای محل زندگی خفاشهای آلوده امکان پذیر است 5- دستگاه گوارش :بندرت درحیوانات گوشتخوار ازطریق خوردن لاشه حیوانات مرده دراثر هاری 6- جفت : در یک بررسی ویروس را از جنین – رحم وتخمدانهای یک حیوان ماده جدا کرد ه اند 7- وسائل آلوده : فقط در موارد استثنائی چون درمقابل نور وخشکی به سرعت از بین می رود. 8- انسان به انسان :در موارد معدودی از طریق پیوند اعضا (دو مورد در ایران در پیوند فرنیه در سال 1373 )

9. علائم بیماری در حیوان تمام پستانداران خونگرم اهلی ووحشی به بیماری هاری حساس هستند . دوره نهفتگی در سگ وگربه 2تا3 هفته وگاهی چند ماه است . این نکته مهم است که دربرخی موارد 3تا10 روز قبل از بروز علائم بالینی در سگ وگربه ویروس موجوددربزاق حیوان می تواند بیماری را منتقل نماید به عبارت دیگر اگر بزاق سگ وگربه در زمان گاز گرفتن آلوده به ویروس هاری باشد علائم بالینی حداکثر تا 10 روز بعد در حیوان ظاهر شده وخواهد مرد. پس از طی دوره نهفتگی اولین علامت بیماری تغییر دررفتار وعادتهای حیوان است به نحوی که یا بیش ازاندازه به صاحب خود انس والفت پیدا می کند ویا عصبانی وبد خو شده غذای خودرا به دلیل اختلال دربلع نمی خورد پیشرفت بیماری در برخی موارد به صورت فلجی (هاری ساکت )بوده حیوان به گوشه ای پناه می برد وابتدا دستها سپس پاها وبعد سایر اندامها غلج شده ودر نهایت به علت فلج دستگاه تنفسی می میرد ولی در بیشتر موارد پس از دوره تغییر رفتار حیوان پریشان ومضطرب و کم کم وحشی ودرنده (هاری خشمگین ) می شود وبه گاز گرفتن سنگ وجوب واشیای مختلف پرداخته ومحل زندگی خود را ترک می کند و بدون هدف به هرجائی می رود وبه هر کس وهر حیوان سر راه خود حمله می برد

10. ادامه درنهایت پس از مدتی در اثر دوندگی زیاد وگرسنگی و تشنگی به علت عدم قدرت بلع کف از دهانش سرازیر شده وپی در پی زمین می خورد . صدای حیوان خشن ناموزون وبریده بوده ودرندگی در جهره اش هویداست و بزودی بعلت فلج دستگاه تنفسی خواهند مرد . گربه پس از طی دوره نهفتگی به محل تاریک می رود واز طریق پنجه کشیدن مشابه گاز گرفتن سگ یا گرگ هاری را انتقال می دهد وچون پنجه های خود را دائما می لیسد ویروس را از طریق خراشهائی که برروی دست – پا یا صورت انسان ایجاد می نماید منتقل می کند . مممممممم ادامه

11. علائم بالینی در انسان : دوره بیماری هاری به چهار دسته تقسیم می شود 1- مرحله نهفتگی : این مرحله در انسان 15 روز تا 3 ماه وبطور متوسط 1 تا 2 ماه به طول می انجامد این دوره از چند روز تا چند سال هم مشاهده شده است . طول دوره نهفتگی به شدت زخم –تعداد جراحت و محل آنها بستگی دارد ( درصورت زودتر ) – سوش ویروس –همچنین سن – گاز گرفتن از روی لباس یا وسایل حفاظتی در طول این دوره تاثیر دارد .تعدد وشدت زخمهای ایجاد شده در کودکا ن نسبت به بزرگسالان و در نتیجه ورود ویروسهای بیشتر طول دوره کوتاه تر می نماید . 2- مرحله بروز علائم اولیه : بطور معمول 4-1 روز (حداکثر 10 روز )به طول می انجامد ویروس هاری به محل اتصال عصب وعضله یا انتهای اعصاب حرکتی سطحی نفوذ کرده وبه طرف نخاع وسیستم اعصاب مرکزی حرکت می کند . علائم اولیه غیر اختصاصی هار ی عبارتند از : تب – لرز – خستگی – سردرد – ضعف ودرد عضلانی – بی اشتهائی – اشکال در بلع – حالت تهوع واستفراغ – سرگیجه – دردهای شکمی واسهال – گلودرد – تنگی نفس – سرفه خشک –نگرانی وترس تحریک پذیری وعصبی بودن .علائم بسیار اختصاصی این مرحله شامل علائم موضعی در محل گاز گرفتن مثل سوزش – گزگز ومورمور (50تا 80 درصد بیماران ) این علائم در مسیر عصب حسی عضو گاز گرفته شده نیز به علت تکثیر ویروس در ریشه خلفی عصب حسی بروز می نماید .

12. 3- مرحله حاد عصبی : این مرحله بسته به سوش ویروس بدو شکل ظاهر می شود الف- شکل تحریکی یا خشمگین :علائم فعالیت شدید حرکتی شامل دویدن و دست وپا زدن – تحریک پذیری وعدم آرامش – توهم – نگرانی وهیجان مشخصه این شکل بیماری است . ترس از آب موجب انقباض عضله های تنفسی می شود . نسیم ملایم – نور شدید – صدای بلند و لمس کردن ممکن است موجب تحریک پذیری وانقباض عضله های حنجره وسایر عضله های تنفسی شود. افزایش ترشح بزاق واختلال در بلع موجب شکل مشخص بیماری می شود . خواب آلودگی – توهم – حالت تهاجم – انقباضهای عضلانی – علائم مننژیت – تشنج وفلج موضعی به سرعت ظاهر می شود . درجه حرارت بدن ممکن است بیش از 6/40 درجه باشد . اختلال عصبی اتونوم شامل گشاد شدن نامنظم مردمک – افزایش ترشح اشک – بزاق - تعریق و کاهش فشارخون است . فلج اعصاب حرکتی فوقانی - فلج تارهای صوتی – دوبینی – فلج عضلات صورت ونوریت عصب اپتیک - افزایش تعداد تنفس – اختلال ریتم قلب . ب- شکل ساکت یا فلجی : طولانی تر از هاری خشمگین است وعلائم این شکل شامل ضعف دراندام گاز گرفته وبتدریج درسایر اعضا و عضله های صورت دراوایل این مرحله – کاهش هوشیاری واختلال درحس – فلج پایین رونده مشابه پلی نوروپاتی التهابی حاد (سندم گیلن باره )یا فلج پهار عضو به طور قرینه – نشانه های مننژه (سردردو سفتی گردن ) ممکن است اتفاق بیافتد ود نهایت بیمار دچار خواب آلودگی و کما شود . گاهی بیماری به شکل هیجانی تغییر می یابد .

13. 4- مرحله کما ومرگ درنهایت ابتلا به هاری به مرحله کما می رسد وبیمار به علت نارسائی و آپنه یا کلاپس قلبی عروقی می میرد از شروع علائم بالینی تا مرگ به طور متوسط 4تا 7 روز طول می کشد . در موارد نادر با مراقبتهای شدید از بیماران طول عمر بیشتر می شود ولی عوارض دیررس شامل ترشح ناکافی هورمون آنتی دیورتیک – دیابت بی مزه – اختلال درریتم قلب –عدم استحکام عروقی –سندم نارسائی تنفسی بالغین (ARDS) خونریزی گوارشی – کاهش پلاکت ها و ایلئوس پارالیتیک ایجاد می شود .

14. تشخیص در صورت ظهور علائم حاد عصبی به شکل هیجانی یا فلجی و به ویژه اگر سابقه گاز گرفتن یا خراش توسط حیوان وجود داشته باشد وبیمار بسرعت وارد کما شود ودر مدت 7 تا 10 روز فوت کند همیشه بیماری هاری مطرح است اگرچه بندرت ممکن است هیج گونه سابقه تماس با حیوان گشف نگردد .

15. تشخیص آزمایشگاهی نتایج آزمایشهای هموگلوبین و آزمایش های شیمیائی معمول خون طبیعی است .گلبولهای سفید خون محیطی افزایش مختصری خواهند داشت (120000-7000)ولی ممکن است طبیعی یا بالاتر از 30000 نیز باشد . همچنین بررسی مایع نخاعی در تعداد معدودی از بیماران غیر طبیعی بوده وشامل افزایش لنفوسیتها ( 5 تا 30 سلول در میلی متر مکعب ) گل.کز طبیعی و افزایش مختصر پروتئین ( کمتر از mg/dl 100( مشاهده می شود

16. معیارهای تشخیص آزمایشگاهی اختصاصی • تشخیص آنتی ژن ویروس به روش FAT (تست فلورسنت آنتی بادی )در بافت مغز تهیه شده اپس از مرگ • تشخیص آنتی ژن ویروس به روشFAT از لام پوست ناحیه گردن یا قرنیه قبل از مرگ • تست FAT مثبت بعد از تزریق بافت مغز – بزاق یا مایع نخاعی در کشت سلول یا موش – بررسی میکروسکوپیک نمونه های مغز از نظر وجود اجسام نگری بخصوص در سلولهای هرمی هیپو کامپ. • یافتن تیتر آنتی بادی نوترالیزان هاری در سرم و مایع نخاعی افراد غیر واکسینه . • مشخص کردن آنتی ژن ویروس با روش PCR روی نمونه بافت مغز تهیه شده پس از مرگ یا در نمونه کلینیکی ( پوست – قرنیه یا بزاق )

17. تعاریف و طبقه بندی • 1 -انسان مبتلا به هاری • مورد مشکوک :مورد سازگار با توصیف کلینیکی شامل ظهور ناگهانی علائم عصبی به شکل هیجانی از قبیل تحریک پذیری – تشنج – ترس از آب – ترس از نور – افزایش ترشح بزاق –اختلال دربلع و تنفس ویا شکل فلجی ( بی سروصدا ) که بیمار به سرعت وارد کما شده و در مدت 10-7 روز فوت کند . • مورد محتمل : وجود علائم مرحله مشکوک به اضافه سابقه تماس با حیوان مشکوک به هاری . • مورد قطعی : وجود علائم مرحله مشکوک به اضافه تشخیص آزمایشگاهی اختصاصی . 2- انسان در تماس با هاری • تماس محتمل : شخصی که از طریق بزاق – گزش یا خراش یک حیوان حساس به هاری یا حیوانی از منطقه آلوده به هاری مورد مواجهه قرار گرفته است . • تماس قطعی :شخصی که از طریق بزاق – گزش یا خراش یک حیوان با تشخیص هاری یا حیوان متواری شده مورد مواجهه قرار گرفته است .

18. درمان • در صورت شروع علائم هاری بیماری درمان پذیر نیست و با وجود مراقبتهای کامل بیماران در طی یک تا دو هفته پس از شروع علائم می میرند . تاکنون فقط 3 مورد بهبودی از بیماری هاری گزارش شده است . • بیمارمبتلا به هاری باید در اتاق ایزوله تحت مراقبتهای ویژه قرار گیرد به این ترتیب که پس از بستری کردن بیمار در یک اتاق کم نور در محلی بی سروصدا و ساکت و آرام اقدامهای ذیل را انجام داد : • تزریق داروهای آرام بخش وضد تشنج • جایگزینی مایع والکترولیت • تزریق آنتی بیوتیک در صورت وجود عفونت • باز نگه داشتن راههای تنفسی • درمان نارسائی تنفسی و قلبی عروقی

19. اقدامهای لاذم در برخورد با بیمار مشکوک به هاری وموارد تماس • الف- استفاده از وسائل حفاظتی شامل : دستکش – ماسک – گان- عینک- جهت کارکنان بیمارستان(پزشک – پرستار –خدمتگذار و...)ملاقات کنندگان وسایر کسانی که به نحوی با بیمار در تماسند. • ب- واکسیناسیون کامل هاری (5 نوبتی ) در موارد زیر : • کارکنانی که در مراقبت ودرمان بیمار فعالیت دارند • افراد در تماس مستقیم با بیمار مانند افراد خانواده • افراد در تماس غیر مستقیم با بیمار از طریق وسائل آلوده به ترشحات • ج- سرم ضد هاری وواکسیناسیون کامل هاری (5 نوبتی )در موارد زیر : • افراد درتماس که دارای زخم یا ترک در پوست هستند • افرادی که ئر طی تماس با بیمار یا جسد دچار صدمه پوست شده اند • هرگونه تماس با ترشحات آنها (پوستی یا مخاطی و.... ) • د-ضد عفونی یا معدوم کردن وسائل آلوده به ترشحات بیمار • ه- دفن بهداشتی ویژه جسد افراد مبتلا به هاری • جسد را پس از ضد عفونی در یک کیسه نایلونی ضخیم ونفوذ ناپذیر قرار داده و بطور عمقی دفن نمود

20. کنترلو پیشگیری هاری در ایران • سطح کشور • سطح استان ودانشگاه • سطح شهرستان • سطح محیطی (مراکز بهداشتی درمانی روستائی وشهری و خانه های بهداشت )

21. سطح شهرستان الف-اقدامهای شبکه بهداشت ودرمان ب- اقدامهای سایر اداره های شهرستان الف – اقدامهای شبکه بهداشت ودرمان • هماهنگی بین بخشی • پیگیری در تشکیل کمیته اتلاف سگهای ولگرد زیر نظر فرمانداری • آموزش • مراقبت بیماری هاری و حیوان گزیدگی

22. ب- اقدامات سایر ادارات • تشکیل کمیته نابودی سگ وگربه های ولگرد در شهرستان • جمع آوری ودفن بهداشتی زباله • جلوگیری از کشتار قاچاق وغیر مجاز ذام • بهداشتی کردن وانتقال کشتارگاه ها به خارج از محدوده شهرها • شناسائی وواکسیناسیون سگ خانگی وگله توسط اداره دامپزشکی • پرداخت غرامت به صاحبان دامهای آلوده • ایجاد اماکن محفوظ برای نگهداری دام در مقابل حیوانهای وحشی • پیشگیری از بیماری هاری وحشی

23. اقدامات درمان پیشگیری در خصوص افراد حیوان گزیده کلیه موارد حیوان گزیدگی در ایران را مشکوک به هاری بدانید مگر خلاف آن ثابت شود • زدودن وخارج کردن ویروس هاری از محل زخم : در ساعات اولیه پس از گاز گرفتن با آب تمیز وصابون لابلای زخم را حداقل بمدت 5 تا 10 دقیقه بطور عمیق شتشو ودر جریان آب روان قرار داد • خارج کردن کف صابون از لابلای زخم • قطع کامل قسمتهای له شده و نکروزه • ضد عفونی زخم با محلول بتادین یا الکل اتیلیک 40 تا 70 درصد و یا سایر مواد ویروس کش • خودداری از بخیه زدن زخم حیوان گزیده • تزریق سرم ضد هاری : فقط به کسانی تزریق می شود که دارای یک یا چند گزیدگی یا خراشهای عمیق جلدی ( خراشی که در آن خون دیذه شود ) یا آلوده شدن غشای مخاطی با بزاق ویا خراشهای سر وصورت وگردن باشد. سرم ضد هاری که در ایران استفاده می گردد ایمنوگلو بولین اختصاصی ضدهاری تهیه شده از پلاسمای انسانی است وبدون عارضه است . مقدار تزریق 20 واحد به ازاء هر کیلو گرم وزن به صورت عضلانی ودر ناحیه سرین تزریق می گردد.

24. ادامه 7- تزریق واکسن ضد هاری : واکسن کشت سلولی (HDC-PCEC-Vero) در پنج نوبت صفر -3-7-14و30 بصورت عضلانی (دلتوئید ) معمولا 10-7 روز س از اولین واکسن آنتی بادی در بدن شخص ظاهر می شود . 8- تزریق سرم وواکسن ضد کزاز 9- آنتی بیوتیک تراپی 10 – تحت مراقبت قرار دادن حیوان مهاجم 11- نمونه برداری از حیوان مهاجم مشکوک

25. نکته های مهم • واکسن هاری در بالغین حتما در عضله دلتوئید تزریق شود • در اطفال کمتر از دو سال در بالای قسمت جانبی ران تزریق گردد • واکسن هاری در سرین تزریق نگردد • تمایز بین گاز گرفتن از روی لباس وبدن عریان باید حذف ودرمان پیشگیری انجام شود • در صورت استفاده از سرم به جای واکسن پس از فراهم شدن واکسن نوبت اول رابه دو یا سه دز افزایش داد در موارد ذیل دز اولیه را به دو برابر افزایش می دهیم : • مبتلا به یک بیماری مزمن ( نظیر سیروز کبدی ) • مبتلا به نقص سیستم ایمنی یا ایدز • افرادی که داروهائی مانند کورتیکو استروئیدها یا داروهای ضد مالاریا مصرف می کنند • افرادی دچار فقر غذائی هستند • افرادی که نیاز به سرم وواکسن دارند اما سرم در دسترس نیست • افرادی که با تاخیر 48 ساعت یا بیشتر مراجعه می نمایند

26. ادامه 6-در حال حاضر در گزیدگیها توسط موش خانگی و صحرائی و خرگوش نیاز به درمان پیشگیری نیست 7- اگر فاصله واکسن قبلی وگزش کنونی فردی کمتر از چهار سال باشد واکسن در روزهای صفر و3 الزامی است . اگر محل گاز گرفتگی سروصورت باشد و یا بیشتر از چهار سال باشد واکسیناسیون را دوباره شروع کرد 8- افرادی که واکسیناسیون کامل شده اند اگر دوباره گزیده شوند تزریق سرم توصیه نمی شود 9- افرا د گاز گرفته توسط سگ واکسینه به علت عدم اعتماد به ایمنی باید طبق دستورالعمل تحت درمان پیشگیری قرار گیرند