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减少下滑道警告的发生

减少下滑道警告的发生. 飞行部殷军. Project Title: 减少下滑道音响警告的发生. Problem Description: 近几年来可控撞地已成为航空安全的第一大杀手，而我们发生的下滑道警告都是近地警告的一种，构成较大安全隐患。 2004 年 1 月－ 5 月 737 机队共执行了 8123 次航班，其中发生下滑道警告 25 起，比例为 0.31% 。 Defect Definition: 下滑道音响警告千次率大于 3 即为缺陷 。 Goal/Objective: 将下滑道音响警告发生千次率降低至 1. Data Source:

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减少下滑道警告的发生

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Presentation Transcript

  1. 减少下滑道警告的发生 飞行部殷军

  2. Project Title:减少下滑道音响警告的发生 Problem Description: 近几年来可控撞地已成为航空安全的第一大杀手，而我们发生的下滑道警告都是近地警告的一种，构成较大安全隐患。2004年1月－5月737机队共执行了8123次航班，其中发生下滑道警告25起，比例为0.31% 。 Defect Definition: 下滑道音响警告千次率大于3 即为缺陷。 Goal/Objective: 将下滑道音响警告发生千次率降低至1. Data Source: 2004年QAR1月－7月数据。 • Leader:殷军 • Team Members: • 张恩巍(B757/767机长) • 吕 屹（B737机长） • 蔡轶锋（B737飞行教员） • -张斯博文(QAR室统记员) • Sponsor:孙按之（飞行部经理） Project High Level Program Plan Date M: Data validation, cost analysis, 7/05/2004 process mapping, A: Cause and effect analysis, 8/02/2004 Fishbone, ctrl vs. technology plot I: Develop action plans for 8/30/2004 improvement C: Institutionalize improvements 9/03/2004 • Business Y Affected: • 安全运行能力 • Expected Benefit: • 如果因为警告而复飞一次，飞行成本将增加3万元，一旦发生一次可控撞地，公司的直接损失和名誉损失无法估量。

  3. Measure

  4. Measure Control vs. Technology 3.0 1.5 0.0 • Z LT=-0.2028 • Z ST=0.3783 • ZSHIFT=ZST - ZLT =0.3783-(-0.2028) =0.5811 Control (Zshift) Goal Where we are now 0.0 3.0 6.0 Technology (Zst) 根据测量流程现状得知长期表现与短期表现之间差异不大 , 不过短期最佳表现仍处于较差水平,改进空间较大

  5. Gage R&R Gage R&R Study Var %Study Var %Tolerance Source StdDev (SD) (5.15 * SD) (%SV) (SV/Toler) Total Gage R&R 0.0001459 0.0007512 6.71 25.04 Repeatability 0.0001412 0.0007274 6.49 24.25 Reproducibility 0.0000365 0.0001878 1.68 6.26 记录员 0.0000365 0.0001878 1.68 6.26 Part-To-Part 0.0021704 0.0111776 99.77 372.59 Total Variation 0.0021753 0.0112028 100.00 373.43 Total Gage R&R <30%且Number of Distinct Categories = 20〉5说明数据可信 . Measure

  6. 目视飞行程序

  7. 盲降近进程序

  8. 分析阶段 P值＞０．０５表明机场与警告发生没有直接关系．

  9. 分析阶段 P值＜０．０５说明手工操作与警告发生有直接关系．

  10. 分析阶段

  11. 改进阶段 • 改进措施 虽然手工飞行与发生警告有直接的关系，但是由于技术训练和特殊机场的要求，我们不能完全自动飞行，所以我们只有提高手工飞行的质量减少发生警告的数量。具体措施有： 1.加强模拟机训练，提高飞行员手工操纵的能力。 2.加强CRM和教员教学能力的培养。 3.QAR室应建立飞行员个人技术档案，形成预警机制。 从分析阶段我们还得知机组疲劳与发生警告也有直接的关系，针对它的改进措施为： 1.飞行计划上安排两人制机组一天只飞行两段 2.飞行实施中当日第三第四段尽量避免手工操纵。

  12. 改进阶段 2. 改进措施部分效果 在最近的一次模拟机训练中，飞行员在练习目视起落时，当没有操纵飞机的飞行员被要求持续提醒操纵的飞行员下滑道状态时，没有发生一次下滑道警告。而当没有提醒时发生警告的机率高达百分之六十。

  13. 风险管理

  14. 控制阶段 • 我们小组将对警告的千次率进行监控，当千次率大于—和个人发生两次警告时将采取以下措施进行控制： 1.引起有关主管领导注意。 2.用周会通报或网上告示提醒全体飞行员。 3.召集所有飞行教员进行一次教学法的研讨，重点讨论手工飞行教 学。 4.和发生两次警告的飞行员了解当时飞行情况,分析警告发生的原 因。

  15. 学习心得 • 六西格马是科学管理的工具,它主要强调消除错误,减少浪费以及优化工作流程,最终目标是降低成本,使企业利润最大化,顾客满意度不断提高,并为企业带来更大的竞争空间.同时随着六西格马的普及,它还为公司提供了一种统一的工作语言,便于各部门沟通与交流.作为飞行部,我们应充分利用QAR系统建立一套先进的技术管理系统，将飞行差错发生概率降至最低，从而防止飞行事故的发生。

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