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轉診制度與論人計酬制度之概況 與未來政策方向

中華民國醫師公會全國聯合會醫療安全暨品質研討會. 轉診制度與論人計酬制度之概況 與未來政策方向. 衛生福利部中央健康保險署 主任秘書 蔡淑鈴 103/9/27. 大綱. 當前健保醫療系統面臨的問題？ 國際發展之趨勢 推動轉診制度之概況 論人計酬試辦計畫 ( First Try ) 未來續辦之可能方向. 當前健保醫療系統面臨的問題？. 當前健保醫療系統面臨的問題？. 保險人. 病人端. 資訊 不對等. 總額 預算 + 論 量 計酬. 費用 上升 效率 不彰 品質 堪憂 點 值低. 行為面. 醫療濫用. 片斷 醫療. 供給誘發需求.

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轉診制度與論人計酬制度之概況 與未來政策方向

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  1. 中華民國醫師公會全國聯合會醫療安全暨品質研討會中華民國醫師公會全國聯合會醫療安全暨品質研討會 轉診制度與論人計酬制度之概況與未來政策方向 衛生福利部中央健康保險署 • 主任秘書 蔡淑鈴 103/9/27

  2. 大綱 • 當前健保醫療系統面臨的問題？ • 國際發展之趨勢 • 推動轉診制度之概況 • 論人計酬試辦計畫(First Try) • 未來續辦之可能方向

  3. 當前健保醫療系統面臨的問題？

  4. 當前健保醫療系統面臨的問題？ 保險人 病人端 資訊不對等 總額預算 +論量計酬 • 費用上升 • 效率不彰 • 品質堪憂 • 點值低 行為面 醫療濫用 片斷 醫療 供給誘發需求 經營績效化 醫師與醫院端

  5. 問題原因 • 人口老化 • 高科技醫療 • 競爭醫療市場 • 自由就醫 • 專業分工 • 教育普及 • 資訊透明 未來面對的是「永續經營」之問題! 制度上有改善之空間

  6. 各年度醫療費用支出

  7. 老年人口占率趨勢推計 經建會：中華民國2012年至2060年人口推計，2012

  8. 老年人口占率國際比較 百分比 推估值 資料來源： 中華民國－經建會「中華民國2012 年至2060 年人口推計報告」 。日本－日本國立社會保障人口問題研究所，2012年1月。韓國－韓國國家統計局（National Statistical Office），2011年12月。美國－United States Census Bureau。英國、法國、德國及義大利－EUROSTAT 8

  9. 65歲以上民眾就醫情形 2013年人數約占11.6%，醫療費用約占34.6 %

  10. 平均每人醫療費用

  11. 健保已實施策略 • 醫院以病人為中心整合照護計畫 • 各項疾病別論質計酬試辦計畫(P4P) • 急性後期整合醫療試辦計畫(PAC) • 全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫 • 急診品質提升方案 • 雲端藥歷檔查詢計畫 • 全民健康保險論人計酬試辦計畫等 嚐試對制度之改變進行試辦。

  12. 國際發展之趨勢

  13. Ageing: What we need to do? WHO Perspective • Build age-friendly environments through intersectional action. • Promote healthy ageing across the life-courses and prevent diseases among older people. • Reorient the health system to response to need of older people. • Strengthen the evidence base on ageing and health Source: AnjanaBhushan: Ageing and Health: WHO perspective; 11th ASEAN & Japan Health-Level officials Meeting on Caring Societies;2013.

  14. How to reorient the health system to response to need of older people? • Developing a comprehensive national policy that responds to population ageing: Universal health coverage. • Integrated service delivery to ensure continuity of care • Health workers with appropriate skills. • Essential medicine and health technology. • Equitable health financing.

  15. 美國醫療保險用於提升醫療效率與品質之創新作法(source : Jerry Cromwell, Michael G. Trisolini et al: Pay for Performance in Health Care: Methods and Approaches. 2011 RTI Press Book Series) 期 待 作 法 對 象 內 容 慢性 高成本病患 • 提升病人自我照護能力 • 教育病人正確就醫 • 監測病人健康狀況及醫療利用 • 節制醫療費用 • 提升病人健康 個案管理模式為主之計畫 ex.支付每人每月(PBPM)費用 • 提供具品質且高成本效益之全人照護 • 提升品質、減少不必要醫療浪費 • 節制醫療費用 • 分享結餘 各類病人 • 社區為導向之整合醫療 • 慢性病管理計畫 • 高風險高成本病患管理 • 生命末期治療計畫 • 標準化與品質提升計畫 醫師與醫院群主導模式之整合醫療計畫 (混合FFS＋Capitation) 如.PGP、Medical Home及ACO計畫 特定重症或 住院病患 • 建立臨床路徑之品質改善 • 專科整合醫療服務 • 品質改善計畫 • 提升品質 • 鼓勵卓越 • 分享結餘 • 醫院主導模式之試辦計畫 • (如包裹支付之DRG • ex.DRG、HQID、VBCC等)

  16. 推動轉診制度之概況

  17. 轉診制度-法規面 • 醫療法88條： • 中央主管機關為促進醫療資源均衡發展，統籌規劃現有公私立醫療機構及人力合理分布，得劃分醫療區域，建立分級醫療制度，訂定醫療網計畫。 • 全民健康保險法第43條： • 保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。 • 前項應自行負擔之費用，於醫療資源缺乏地區，得予減免。 • 第一項應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率，以定額方式收取，並每年公告其金額。 • 第一項之轉診實施辦法及第二項醫療資源缺乏地區之條件，由主管機關定之。

  18. 部分負擔原則 • 採使用者付費概念及部分負擔差距鼓勵轉診。 • 不經轉診加重部分負擔，採非強制原則，且不須逐級轉診。 • 擴大醫院與基層診所部分負擔差距，有助於輕症至醫院就醫之導正。 • 保障弱勢：重大傷病及弱勢民眾權益不受影響。 • 全民健康保險自94年7月15日起調整門診部分負擔，分別依「逕赴就醫」或「轉診」二類方式計收，調整醫學中心、區域醫院及地區醫院之門診基本部分負擔，以拉大差距，落實轉診。

  19. 門診基本部分負擔調整之歷程 註：88.8.1起復健(含中醫傷科)同一療程每次加收50元。

  20. 西醫各層級門診(含急診)部分負擔比率 註：1.101-102年門診資料(含藥局、代辦) 、不含法定免部分負擔案件

  21. 牙醫、中醫門診(含急診)部分負擔比率 註：1.101-102年門診資料(含藥局、代辦) 、不含法定免部分負擔案件

  22. 為增進部份負擔公平性再提修正案 • 本署前於102年7月15日研提「調整保險對象應自行負擔費用」案至健保會，惟會議決議緩議。相關方案如下： • 慢性病連續處方箋部分：比照現行一般處方箋收取藥品部分負擔。 • 門診高利用部分：除6歲以下兒童外門診就醫次數超過一定次數以上，採定率收取部分負擔 。 • 西醫復健治療：「中度-複雜治療」及「複雜治療」及中醫針灸治療，同一療程自第2次起收取部分負擔 • 中醫：針灸、脫臼整復同一療程自第2次起收取部分負擔 。 • 調整急診部分負擔：調整地區級以上醫院之門、急診部分負擔差距。

  23. 實施強制轉診之困難 • 轉診是增進效率方法之一，外部性高，實施需有社會共識。 • 健保開辦初期推分級轉診，惟因各界強力反彈，政策無法落實。 • 若依法定改定率實施部份負擔，越級至地區醫院、區域醫院及醫學中心，分別加重部分負擔30%、40%、50%。以目前醫學中心門診平均每件約2,200元計之，50%高過1100元，加上掛號費，將達1,200元以上，對重症弱勢者，負擔可能過重。 • 轉診後之療程因不同疾病或相同疾病不同嚴重程度可能不同，如何避免不必要之往返轉診亦需慎重考慮。

  24. 推動轉診策略及配套措施 • 策略：102年1月1日實施全民健康保險轉診實施辦法， • 逐步推動轉診之配套措施： • 推動家庭醫師整合性照護計畫：鼓勵醫療群間平行轉診，並與合作醫院垂直轉診。 • 推動論人計酬試辦計畫：促進區域醫療體系整合。 • 推動急診品質提升方案：提供急診轉診獎勵。 • 推動提升急性後期照護品質試辦計畫：組成垂直整合醫院團隊，增進垂直轉診，提供連續性整合照護。

  25. 健保險轉診實施辦法重點 • 目的：轉診就醫經過專業安排、醫病溝通、達雙向轉診，有助分級醫療。 • 明定特約院所應設轉診櫃檯，為需要轉診之病人，提供適當就醫安排，包括先洽接受轉診院所提供就醫日期、診療科別及掛號協助。 • 特約院所應與其他院所合作，建立雙向轉診作業機制，並視需要，保留一定名額予轉診之病人。 • 經專業協助及安排，新制之轉診更為流程順暢，且更合乎醫療需要。 • 明定保險對象轉診就醫以轉診單所載接受轉診之特約院所為限，以減少無目的及無病情需要之轉診。

  26. 加強宣導 • 加強對保險對象宣導及衛教，籲請民眾更應珍惜醫療資源，勿輕症逕往大型醫院急診或門診。 • 並以新聞稿、全民健保雙月刊、單張及辦理活動等加強於各通路宣導。

  27. 79%的民眾在診所或地區醫院門診就醫，9%民眾至醫學中心門診，此類病人中有較高比率複雜疾病或重大疾病患者。79%的民眾在診所或地區醫院門診就醫，9%民眾至醫學中心門診，此類病人中有較高比率複雜疾病或重大疾病患者。 分級就診之現況

  28. 推動轉診之成效 • 醫學中心之門診初級照護率(小病看大醫院指標)，已降至102年14.24%。 • 以上成效與衛生福利部及本署多年來推動醫院評鑑、醫療網、分級醫療與轉診制度措施、民眾配合，均有密切相關。 轉診服務量 萬件

  29. 論人計酬試辦計畫(First Try)

  30. 論人計酬實施之法源 • 全民健保法於100年1月26日修正 • 第42條 • 醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。 • 第44條 • 「保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。前項家庭責任醫師制度之給付，應採論人計酬為實施原則，並依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費，計算當年度之給付總額。」

  31. 論人計酬之目的 • 藉改變支付財務誘因，改變醫師提供醫療服務之行為。 • 使醫療衛生團隊發揮照護能量：促進區域醫療體系整合(基層醫療與醫院之整合)。 • 使民眾獲得更完整的照護：除疾病治療外，加強提供預防保健、衛生教育與個案管理服務，以協助病人參與其自身健康促進責任。

  32. 以病人為中心完整連續性醫療 前瞻性支付方式以人為單位之 健康管理 疾病預防 疾病治療 疾病管理 連續性照護

  33. 實施原則、涵蓋範圍與經費 • 實施原則： • 團隊之費用申報及審查作業不變 • 民眾不需登記，自由就醫 • 費用涵蓋範圍: • 包含全民健康保險西醫基層、醫院總額門(急)診、住診及門診透析給付項目，僅排除器官移植術後追蹤、牙醫及中醫給付項目。 • 經費: • 101年～103年依總額協定，由其他預算「推動促進醫療體系整合計畫」項下支應，經費分別為3億元。

  34. 參與團隊與照護模式 • 專家評選： • 召開專家會議由25個團隊評選8個優選團隊參加試辦，照護對象人數約20萬7千餘人。 • 3種試辦模式，各團隊試辦3年(101年1月1日至103年12月31日)註:部立金門醫院試辦至104年12月31日

  35. 參與團隊及照護人數

  36. 虛擬總額 • 虛擬總額點數之設定： 虛擬總額點數＝照護對象基期年平均每人醫療點數×(1+照護對象之年齡性別校正後每人年醫療費用成長率+當年西醫部門成長率) ×照護對象人數

  37. 回饋與財務風險 • 回饋與財務風險機制： • 節餘(實際醫療點數﹤虛擬總額點數) • 60%基本回饋金。 • 40%按量化指標達成情形成數回饋。 • 短絀(實際醫療點數﹥虛擬總額點數) • 依量化指標達成情形決定。 • 負擔餘絀金額0%-50%。

  38. 計畫評量指標 • 計畫評量指標 註.指標目標值為當年度同一計算期間比較

  39. 配套機制 • 定期資訊回饋: 按季或按月提供團隊內外病人就醫資訊，並受個資法之約束 • 專家實地輔導並辦理相互觀摩學習研討會多次 • 計畫定期檢討修訂共2次 • 委託研究計畫: 針對特定問題委託學界共同研究，研究結果將供後續之參考

  40. 2次計畫檢討與修訂內容 • 第一次修訂計畫: • 醫院忠誠病人模式試辦期間延後半年，於101年1月1日起執行。 • 採每1年半辦理一次結算，第一次結算如有短絀，可選擇3年期滿再辦理總結算，提供團隊可多方評估計畫執行之風險管控。 • 第二次修訂計畫: • 照護對象死亡及器官移植者，於下期扣減虛擬總額。 • 對於計畫評核方式，除現行評核指標外(占100%)，同意增加團隊過程面成效評核(占25%)，由本署召開評核會議，由專家進行評核。

  41. 各團隊執行之創新策略1/3 • 區域整合模式之團隊 依據當地民眾需求，走入社區進行健康促進及宣導活動，提供適切服務。 • 台大金山分院 • 社區健康營造與促進：金健康北海俱樂部，進行預防保健、高資源個案管理、生命末期照護及無效醫療介入。 • 彰濱秀傳醫院 • 發展垂直水平整合：整合當地衛生局所、地區醫院、基層及藥局、後送醫院、社區合作，進行個案管理分級介入與照護。 • 澄清醫院 • 社區網絡的建立、進行健康管理、疾病管理。

  42. 各團隊執行之創新策略2/3 • 醫院忠誠病人模式團隊: 主要以團隊內(院內)資訊整合為手段，以減少院內浪費及達成品質指標為主要努力重點。 • 彰化基督教醫院 • 門住診整合照護(未就診個案追蹤、門診就醫整合、預防保健管理、個案疾病管理)、老人周全服務。 • 耕莘醫院 • 門診整合照護、高醫療個案管理、安寧照護。 • 屏東基督教醫院 • 健康管理照護中心，整合照護服務(門診、急診、住診、居家及長照)及急重症轉診服務。

  43. 各團隊執行之創新策略3/3 • 芝山社區醫療群模式團隊: 結合社區志工，推行健康促進與運動計畫，並提出回饋金與照護對象共享之機制。 • 導入健康生活家，進行社區調查，結合社區推動健康營造。

  44. 待克服之問題1/3 • 團隊組成及照護對象 • 民眾自由就醫，影響院所提供連續性之醫療照護。 • 照護對象以三種模式分派主責團隊之適當性。 • 如照護人數過少，影響試辦團隊財務風險。 • 試辦團隊以單一或小規模運作，難以涵蓋主要就醫範圍，亦無法對院外照護盡責。 • 論人之精神係以「人」為主體，現行總額支付架構區分基層總額與醫院總額，影響相互合作之意願。 • 論人計酬計畫僅占試辦院所部分收入，可能影響其積極投入意願。

  45. 待克服之問題2/3 • 支付設計 • 醫院與基層院所因分屬不同總額，合作關係有待提升。 • 未與總額預算相扣連，無法留住試辦團隊提升醫療服務效率之成果。例如：推動社區安寧，院內收入會下降，但其節省醫療費用之結果，卻由總額內其他院所共享提升點值。 • 財務風險校正模型仍待探討。 • 醫療服務的效率及效果之評估方式，有待進一步討論。

  46. 待克服之問題3/3 • 品質監測 • 指標值以單一閾值進行評量，不易彰顯試辦團隊努力達成高標之成果。 • 現行計畫指標較侷限於糖尿病照護與預防保健等指標，未來對於試辦團隊應有較全面性之績效評量指標。 • 未具結果面指標。

  47. 未來續辦之可能方向

  48. 現行總額預算架構 當年度大總額 前一年總額 協商成長率 非協商成長率 一般總額(94.66％) 專款(5.34％) 1.分區總額採事先協定決定 2.總額管理採各分區由保險人與醫界共同管理 3.點值採分區各別點值 1.採全國不分區 2.點值原則上 1點1元

  49. 理想論人計酬-A plan 衛生局(所)+ 民間團體 大型醫院 中小型醫院 診所 同區域內 垂直水平整合之醫療團隊 醫療及財務管理中心 Capitation Budget All in One Budget 一般總額 專款 監督成效與品質 49

  50. A plan是否可為共同努力之方向？ 預防、早期診斷治療及減少浪費與無效醫療取代強調治療 由院所與民眾共同責任取代院所責任

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