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PLAN. le diagnosticGermesPrise en charge chirurgicale Prise en charge mdicaleL'entrocoque Le candida. Introduction. Dlai < 24 heures : 23 % de mortalitDlai > 24 heures : 61 % de mortalitBohnen et al Arch Surg 1983Contrle chirurgical de l'infection possible : 15 % mortalitC
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1. Traitement des péritonites Matthias Jacquet-Lagreze
DESAR lyon
2. PLAN le diagnostic
Germes
Prise en charge chirurgicale
Prise en charge médicale
L’entérocoque
Le candida
3. Introduction
Délai < 24 heures : 23 % de mortalité
Délai > 24 heures : 61 % de mortalité
Bohnen et al Arch Surg 1983
Contrôle chirurgical de l ’infection possible : 15 % mortalité
Contrôle chirurgical de l’infection impossible : 55% mortalité
- Doublement des complications post opératoires
Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999
Ohmann et al Eur J Surg 1993
4. Classification de Hambourg.
5. Diagnostic des péritonites
Communautaire
Présentation classique
Postopératoire
caricaturale
IRA et encéphalopathie
Défaillance multi viscérale (laparotomie après correction des défaillances)
imagerie
6. Traitements des péritonites La prise en charge est centrée sur :
le contrôle de la source infectieuse par la chirurgie ou la radiologie interventionnelle,
une antibiothérapie probabiliste, secondairement adapté.
7. Contrôle de la source Chirurgie des péritonites communautaires:
Cœlioscopie possible
Exploration première
Lavage abondant avec un liquide réchauffé
Suture et anastomose possible (sigmoïdites, UGD…)
Drainage ( pas de preuve)
Conférence de consensus SFAR 2000
8. Contrôle de la source Chirurgie des péritonites postopératoires et nosocomiales
9. Contrôle de la source Pas d'irrigation lavage
Pas de laparostomie
Pas de laparotomie planifiée
Wittmann : 31% versus 60 %.
Wittmann and al. Staged abdominalrepair compares favorably with conventional operative therapy for intra-abdominal infections when adjusting
for prognostic factors with a logistic model. Theor Surg 1994 ; 9:201-5.
Van Ruler : pas de bénéfice
Van Ruler O, and al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis.
JAMA, 2007 :298 :865-873
Laparotomie blanche (bénefice /risque)
10. Contrôle de la source La technique de drainage radiologique
introduction du drain par la méthode de Seldinger ou par ponction directe.
Idéalement, drain de gros calibre.
La procédure peut échouer, dans 20 % des cas environ,
Possible en cas d’abcès multiples
SFAR conférence d'actualisation sur les PPO2007
11. Drainage radiologique
Drain de 14F positionné après anesthésie locale, sous contrôle TDM.
12. Prélèvements utiles et inutiles Hémocultures 2 paires,
Prélèvement de liquide péritonéale,
Prélèvement du liquide des collections en cas de drainage radiologique,
Pas de prélèvements des liquides de drains.
13. Bactériologie Communautaires
Prédominance des BGN( E .Coli), et les anaérobies (B.fragilis)
Synergie entre E.coli et anaérobies dans le développement des péritonites.
Post opératoire et nosocomiale
Diminution de E.coli au profit d’autres entérobactéries comme entérobacter spp,
Entérocoques et BMR plus fréquents
14. Bactériologie Bactéries multi résistantes entre 31% et 37% en péritonites post opératoires.
Diversité des germes selon les centres.
15. Bactériologie
16. Principe d’antibiothérapie Une ATB initiale inadaptée
Augmente la mortalité,
les complications infectieuses post-opératoires,
les reprises,
même si l’ATB est adapté secondairement
Mosdell, Ann Surg 1991
Montravers, Clin Infect Dis 1996
Falagas, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996
17. Principe d’antibiothérapie
18. Antibiothérapie communautaire Instaurée le plus rapidement possible sans attendre le prélèvement du liquide péritonéale et après les hémocultures,
Active sur E.coli et B fragilis,
Entérocoque (non pris en compte),
En cas de pronostic vital fortement engagé envisager de couvrir le P. aeruginosa et autres BGN non fermentant
19. Antibiothérapie communautaire
20. Antibiothérapie communautaire Durée de l’Antibiothérapie en communautaire
21. Antibiothérapie communautaire
22. Antibiothérapie communautaire Empiric coverage of Enterococcus is not necessary in patients with community-acquired intra-abdominal infection (A-I)
23. Antibiothérapie nosocomiale et post opératoire
Empiric antibiotic therapy for health care–associated intra-abdominal infection should be driven by local microbio-logic results (A-II).
24. Antibiothérapie nosocomiale et post opératoire Antibiothérapie probabiliste à large spectre : carbapeneme
ou B-lactamine large spectre :piperaciline tazobactam .
Intérêt d'une association avec un aminoside seulement pour élargir le spectre.
Isolement et traitement du staphylocoque méthi-R uniquement si ATB préalable ou colonisation.
25. Antibiothérapie nosocomiale et post opératoire
26. Antibiothérapie nosocomiale et post opératoire Durée du traitement:
7 à 15 jours selon la sévérité initiale et la qualité du geste chirurgical.
3 éléments retenus pour arrêter le traitement:
La reprise du transit digestif,
le retour d’une apyrexie
et la baisse de la leucocytose.
27. La question de l’enterocoque
28. La question de l’enterocoque Traitement de l ’entérocoque :
- Diminution des abcès post opératoires
- Aucun impact sur la mortalité
Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999
Hopkins et al Am Surg 1993
- Si amélioration clinique et entérocoque +
=> pas de TTT anti entérocoque
Hopkins et al Am Surg 1993
29. La question de l’enterocoque Empiric anti-enterococcal therapy is recommended for patients with health care–associated intra-abdominal infection,
particularly those with postoperative infection, those who have previously received cephalosporins or other antimicrobial agents selecting for Enterococcus species, immunocompromisedpatients, and those with valvular heart disease or prosthetic intravascular materials (B-II).
30. La question de l’enterocoque
31. La question du candida
le traitement diminue les IFI mais n’améliore pas la survie.
Vardakas KZ, Samonis G, Michalopoulos A, et al. Antifungal prophylaxis with azoles in high-risk, surgical intensive care unit patients: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Crit Care Med 2006 ; 34 : 1216-24.
Shorr AF, Chung K, Jackson WL, et al. Fluconazole prophylaxis in critically ill surgical patients: a meta-analysis. Crit Care Med 2005 ; 33 : 1928-35 ; quiz 1936.
,
la présence de levures à l'examen direct, constitue un élément important dans la prise de décision d'un traitement antifongique probabiliste.
32. La question du candida Antifungal therapy for patients with severe community-
acquired or health care–associated infection is recommended
if Candida is grown from intra-abdominal cultures (B-II).
Fluconazole is an appropriate choice for treatment if
Candida albicans is isolated (B-II).
For ?uconazole-resistant Candida species, therapy with
an echinocandin (caspofungin, micafungin, or anidulafungin)
is appropriate (B-III)
33. Traitements adjuvants Hémodynamique
Hydro électrolytique et acidobasique
Opothérapie substitutive
Protéine C activé
Renutrition (intérêt d’une jéjunostomie d’alimentation)
34. Traitements adjuvants traiter la douleur !
Méta analyse adulte : pas d’effets secondaires ou de retard de diagnostic
McHale et al Eur J Emerg Med 2001; 8 : 131-6
76 % des urgentistes attendent l’avis chirurgical avant analgésie.
Wolfe et al Am J Emerg Med 2000; 18 : 250-3
35. L’AVENIR
Procalcitonin as a Marker for the Length of Antibiotic Treatment in Peritonitis and Intra-abdominal Infections
University of Lausanne Hospitals,
36. Conclusion Délai de PEC.
Rôle de la Chirurgie /essor de la radiologie interventionnelle.
Antibiothérapie courte et ciblée en communautaire.
Antibiothérapie adaptée à la flore locale en PPO et PN.
Rôle des Enterocoques et des candidas.
37.
Merci bon WE