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EXBRAYAT Vincent DESC Réanimation Médicale NICE Juin 2004

« Osmolar gap hyponatremia in critically ill patients: Evidence for the sick cell syndrome? » J Guglielminotti, et al Crit Care Med 2002 Vol 30 No 5. EXBRAYAT Vincent DESC Réanimation Médicale NICE Juin 2004. Rappels.

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Presentation Transcript

  1. « Osmolar gap hyponatremia in critically ill patients: Evidence forthe sick cell syndrome? »J Guglielminotti, et alCrit Care Med 2002 Vol 30 No 5 EXBRAYAT Vincent DESC Réanimation Médicale NICE Juin 2004

  2. Rappels • L’accumulation plasmatique de substances non diffusibles  hyponatrémie de redistribution avec une  du trou osmolaire (TO) Kumar S, Lancet 1998 • Ces substances sont : organiques (éthanol, méthanol,mannitol, corps cétoniques, ac lactique, AA) inorganiques (produit de contraste) • Chez patients « critiques », passages extracellulaires de substances intracellulaires par altération de la perméabilité cellulaire = « sick cell syndrome » (sd des membranes malades) Flear CT, Br J Anaesth 1973

  3. Objectif • Déterminer si une  du TO liée à l’accumulation de substances endogènes est observée chez les patients « critiques » avec de « vraie » hyponatrémie • Identification de ces substances

  4. Matériel et méthode • Etude prospective, d’Oct 1999 à Fev 2002 • Tous les échantillons plasmatiques des patients de réanimation ayant une natrémie  130 mmol/L • Exclusion : • Glycémie> 11 mmol/L, proteinémie > 100g/L, aspect macroscopique « lipidique », • gammapathie monoclonale, hyperlipémie, • administration de mannitol, de produit de contraste dans les 12 h, • intoxication à éthanol, méthanol, éthylène glycol, isopropanol, propylène glycol, acétone, diethylether, trichloroéthane, • chirurgie endoscopique avec irrigation du champ opératoire

  5. Matériel et méthodeDonnées cliniques • age sexe • cause d’admission • SAPS II, SOFA score, nbr de défaillance, • mortalité • durée d’hospitalisation

  6. Matériel et méthodeDonnées biologiques • Osmolalité plasmatique mesurée (Osm mes) • Osmolalité plasmatique calculée Osm calc = (1,86[Na]plasm + [Urée]plasm+[Glu] plasm )/ Eau plasm • Eau plasmatique selon formule de Waugh Eau plasm = 99,1 - (1,03 x lipidémie g · dL-1) - (0,73 x protides totaux g · dL-1). • TO = Osm mes –Osm calc ( N < 10 mosm/kg) • TA = ([ Na+] + [K+]) – ([HCO3-] + [Cl-]) • Mesure Na, K, Cl, HCO3, Protide, Glucose, Urée plasmatique • Dosage Acides Aminés (AA) plasmatiques sur plasma congelé

  7. Matériel et méthodeProtocole thérapeutique • Hyponatrémie profonde asymptomatique < 120 mmol/L  Restriction hydrique • Hyponatrémie symptomatique  Restriction hydrique + perfusion de sérum salé isotonique(correction inférieure à 1 mol/L/h et 12 mmol/L/j)

  8. Résultats • 55 patients avec [Na] < 130 mmol/L • Détermination de 2 groupes OG (TO > 10) et Non-OG (TO < 10)

  9. Résultats • Clinique : • Groupe OG*, + grave (SOFA, SAPS II, Nbr de défaillance, % de sepsis) mais significatif uniquement pour SOFA score • pas de différence significative de mortalité (33% vs 28%) et de durée d’hospitalisation (22j vs 18j) • Biologie  Osm mes supérieure dans groupe OG * Osmolar Gap

  10. Résultats • Relation inverse entre évolution du TO et correction de l’hyponatrémie • Pas de différence sur la rapidité de correction de l’hyponatrémie OG Non OG

  11. Résultats • Pas de corrélation entre taux d’AA plasmatique et TO • Pas de différence significative (OG vs Non OG) • Bicarbonate (26 vs 27) • Trou anionique (13,3 vs 14,7) • Corps cétoniques urinaires détectés ( 13/30 vs 5/25)

  12. Discussion • L’augmentation du TO est fréquent lors des hyponatrémies de réanimation • La correction « simultanée » du TO et de l’hyponatrémie suggère un lien de causalité entre les 2 • Confirme la notion de « sick cell syndrome » • Intérêt du calcul du TO sur le plan • Etiologique • Pronostique (SOFA score) (idem - Inhaba, Lancet 1987)

  13. Discussion • Substance endogènes non identifiées notamment pas d’AA • différence avec d’autres études mais sur patients chirurgicaux Inhaba, Lancet 1987 • substances probablement au PM moyen car l’hémodialyse ne corrige pas le TO contrairement aux échange plasmatique (les AA ayant un PM bas) Hirasawa H, Artif Organ 1988

  14. Limites • Pas d’information sur les autres causes d’hyponatrémies • Sur le % d’hyponatrémies sur la population globale

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