Seminário: Surgery of The Knee (Insall & Scott)

1. Seminário: Surgery of The Knee (Insall & Scott) Grupo do Joelho UNIFESP-EPM Carlos Eduardo da Silveira Franciozi (R4)

2. Fisiologia Óssea Peso do osso desidratado (10% do total): -70% mineral – 2 calcio: 1 fósforo -30% matéria orgânica: -colágeno - proteínas -matriz não colagenada:-osteoclastos(multinuclear) -osteoblastos-produzem osteóide (proteína colágena que se mineraliza) sofrendo mineralização e transformando os osteoblastos embebido em osteócitos Periósteo

3. Patela -maior osso sesamóide do corpo -fibras do tendão quadricipital envolvem-na anteriormente e se ligam ao ligamento patelar patelar distalmente -7 facetas: -medial e lateral divididas verticalmente em 3 terços cada -faceta ímpar (odd): localização medial e proximal -Tipos de Wiberg e Baumgartl: -I:lateral = medial -II:lateral > medial -III:lateral >> medial -II/III -IV:medial praticamente inexistente -Jagerhut -Tipos I e II são estáveis, os outros predispõe a subluxação lateral -facetas são cobertas pela cartilagem hialina mais espessa do corpo (até 6,5mm espessura) -relação entre degeneração da superfície articular (condromalácia) e dor NÃO é diretamente proporcional

4. Patela -contato femoro-patelar: -área de contato nunca excede 1/3 do total da superfície articular da patela -primeiro contato do pólo distal patela com a tróclea: 10-20 graus flexão -aumenta flexão: área de contato move-se para proximal e lateral -maior contato: 45 graus flexão -90 graus flexão: área de contato nas partes superiores das facetas lateral e medial - > 90 graus flexão: área de contato separa-se em lateral e medial -faceta ímpar: faz contato com fêmur apenas em flexão extrema

5. Patela -carga através joelho aumenta conforme a flexão, mas há conjuntamente um aumento da área de contato dissipando a força sobre uma área maior -se é realizada extensão contra resistência, a força aumenta enquanto a área de contato diminui exacerbando a dor na região patelo-femoral -elevação da perna com o joelho estendido elimina a força de transmissão através da art patelo-femoral porque na extensão total a patela ainda não está em contato com o fêmur

6. Fêmur -côndilo medial: -maior -curvatura mais simétrica -eixo longo orientado 22 graus abrindo posteriromente na visão axial em relação ao plano sagital -mais fino que o côndilo lateral no centro da tróclea (na visão axial) -côndilo lateral: -menor -na visão lateral tem aumento agudo do raio de curvatura posterior -eixo longo na visão axial orientado com o plano axial e mais longo(projeção mais anterior) que do côndilo medial

7. Fêmur -tróclea: -sulco localizado ligeiramente lateral -largura: mais estreito distalmente abrindo-se anteriormente (1,8- 2,3cm) -altura: mais alta no meio com 2,4cm, decrescendo proximalmente para 1,3cm e distalmente para 1,8cm -associação entre tróclea mais estreita com maior risco de lesão do LCA (provavelmente por impingement) -em relação à uma linha tangente à parte posterior dos côndilos, o eixo epicondilar está rodado externo 3,5 graus nos homens e 1 grau nas mulheres (essa rotação externa é mais intensa em asiáticos e pacientes portadores de osteoartose com geno valgo excessivo)

8. Tíbia -platô medial: -mais largo -achatado -platô lateral: -mais estreito -convexo -ambos os platôs têm inclinação posterior de 10 graus em relação à diáfise tibial -eminência: espinha da tíbia -fossa intercondilar anterior: -depressão anterior à espinha da tíbia -conteúdo de anterior para posterior: MM, LCA, ML -tubérculos: -posteriores à espinha da tíbia -medial: -projeta-se mais superiormente no RX AP -projeta-se mais anteriormente no RX Perfil -lateral -funcionam como estabilizadores laterais e NÃO com inserção -fossa intercondilar posterior: -conteúdo de anterior para posterior: ML, MM, LCP

9. Articulação Tibio-Fibular -no embrião a fíbula e a tíbia encontram-se em contato com o fêmur, porém como a tíbia cresce mais rápido que a fíbula aumenta a distância da articulação femoro-tibial em relação à fíbula -fíbula se articula com a porção posterior da metáfise tibial -processo estilóide da fíbula é inserção de: LCL, tendão do bíceps, lig fabelo-fibular e lig arqueado -articulação tibio-fibular superior: articulação sinovial -articulação tibio-fibular inferior: sindesmose

10. Cartilagem Articular -densidade de condrócitos é maior próximo ao osso subcondral decrescendo à medida que se aproxima da superfície articular -calcificação ocorre em uma zona basofílica distinta na região mais profunda de proliferação condrocítica, esta zona é conhecida como “tidemark” -a cartilagem é avascular, portanto a nutrição dos condrócitos da superfície vem do líquido sinovial e dos condrócitos mais profundos vem do osso subcondral -classificação de Outerbridge:-grau 0: normal (para condromalácia) -grau1: edema e amolecimento com superfície intacta -grau2: fissura e fibrilação <0,5 polegada -grau3: fissura e fibrilação >0,5 polegada -grau4: erosão do osso subcondral -RM: não é confiável para detectar estágios iniciais de condromalácia, porém é muito boa para graus 3 e 4

11. Menisco -composição: -75% colágeno: -feixes dispostos principalmente em arranjo (90% tipo I) circumferencial (absorção carga) -fibras radiais: -aumentam rigideaz -previnem roturas longitudinais -8-13%proteínas não colágenas -glicosaminoglicanos e glicoproteínas - fibroblastos e céls fibrocartilaginosas - elastina: ajuda a retornar à forma original após deformação -degeneração: céls sofrem metaplasia condróide -cada menisco cobre os 2/3 periféricos do platô -borda periférica é grossa e aderida à cápsula -classificação RM: -grau1: áreas esféricas de alteração de sinal dentro da substância que não tocam as bordas sup e inf (degeneração) -gau2: área linear de alteração de sinal dentro da substância que não tocam as bordas sup e inf (degeneração) -grau3: área linear de alteração de sinal que toca a borda articular (verdadeira lesão)

12. Menisco -funções: -transmissão carga -distribuição do líq sinovial -prevenção de pinçamento de tecidos moles durante movimentação joelho *menisco medial confere estabilidade após lesão LCA: corno post reduz translação tibial ant -Fairbank observou lesões degenerativas após meniscectomia completa: osteófitos, achatamento do côndilo femoral, estreitamento do espaço articular

13. Menisco Medial -semicircular em forma de C -assimétrico: corno posterior maior que anterior -aderido à cápsula em toda a periferia -no meio do corpo é mais firmemente aderido à cápsula através do LCM Profundo -recebe inserção do semimembranoso posteriormente -fixadoà tíbia pelo lig coronário

14. Menisco Lateral -circular -cobre uma porção da superfícioe articular maior que o MM -corno anterior fixado próximo do LCA -ligamentos meniscofemorais:-do corno post ML ao côndilo medial -abraçam o LCP -ant: Humphry -post: Wrisberg -ou um ou outro presente em 71-100% -lig Wrisberg é mais comum -ambos presentes em apenas pequena % -tendão poplíteo: -passa pelo hiato poplíteo interrompendo a fixação -algumas fibras se inserem na periferia e borda sup do menisco -mais móvel que o MM: pode deslocar-se por até 1cm -a mobilidade controlada pelo tendão poplíteo e ligs meniscofemorais pode explicar porquê lesõe meniscais são menos frequentes no ML

15. Cápsula -proximalmente insere-se no fêmur a 4 dedos acima da patela -distalmente insere-se circularmente na margem tibial (exceto no hiato poplíteo) -posteriormente é reforçada pelo lig poplíteo oblíquo (derivado do semimembranoso) -no hiato poplíteo forma o lig arqueado (entre o ML e estilóide fibular)

16. Cavidade Sinovial -superficial e internamente encontra-se uma fina camada de sinoviócitos (1 a 2 células de espessura) -sinoviócitos: -tipo1: função macrofágica -tipo2:células secretoras -zona fibrovascular: -abaixo dos sinoviócitos -contém: arteríolas, gordura, fibroblastos e histiócitos -torna-se progressivamente mais fibrosa à medida que se aproxima da cápsula -recesso suprapatelar: -separado do fêmur anterior por uma camada de gordura -músculo genus articularis: previne invaginação em baixo da patela -sinóvio: -reveste os ligs cruzados e o tendão poplíteo -muito mais redundante que a cápsula -plica: resquício embriológico de septos sinoviais (mais sintomática: patelar medial) -50% pessoas têm comunicação da cavidade sinovial com bursa entre a cabeça media do gastrocnêmio e o semimembranoso que pode distender- se com efusão articular: cisto de Baker

17. Ligamentos Cruzados -peso seco: ¾ colágeno: -90% tipo 1 -10% tipo 3 -peso normal: 60% água -inserção no osso: fibrilas colágenas diretamente contínuas com fibrilas dentro do osso -possui funções proprioceptivas -são intra-articulares, mas extra-sinoviais (porque são cobertos por sinóvio) -suprimento sanguíneo: -art genicular média -art genicular inf

18. LCA -origem: superfície medial do côndilo femora lateral na região posterior da tróclea; em forma de um segmento de círculo (lado anterior reto e lado posterior convexo) -inserção (mais espessa que a origem): fossa intercondilar da tíbia em íntima relação com corno anterior do ML -espessura: 11mm -comprimento: 38mm -fibras direcionam-se anterior, distal e medialmente, sofrendo uma leve rotação externa -RM: -aparece em 2-3 cortes sagitais -baixo sinal -aspecto estriado na inserção distal -bandas: -postero-lateral (principal): tensa em extensão -antero-medial: tensa em flexão 90 graus -funções: -estabilizador estático primário da translação anterior da tíbia (86% da resistência) -papel menor resistindo rotação interna e externa

19. LCP -origem: parte posterior da superfície lateral da tróclea no côndilo femoral medial, em forma de segmento de círculo orientado horizontalmente (lado superior reto e lado inferior convexo), com fibras orientadas antero- posteriormente -inserção: fossa intercondilar posterior da tíbia com fibras orientadas latero-lateralmente por 1cm distal, íntima relação com corno posterior ML -espessura: 13mm -comprimento: 38mm -RM: -forma de taco de hóckey no corte sagital -baixo sinal uniforme -pode-se identificar ligs Humphry e Wrisberg -bandas: -antero-lateral(principal): tensa em flexão -postero-medial: tensa em extensão -funções: -estabilizador primário do joelho porque é localizado próximo eixo central de rotação -resiste 95% da translação tibial posterior -é quase 2 vezes mais resistente que o LCA

20. Joelho Anterior -músculo quadríceps: -reto femoral: -2cabeças -estreita para um tendão 5-8cm do polo prox patela -vasto-lateral: expansão fibrosa merge com retináculo lateral -vasto medial: -porção mais ddistal que se origina do tendão do adutor magno forma o vasto medial oblíquo -expansão fibrosa merge com retináculo medial -vasto intermédio -tendão quadríceps: -trilaminar -distalmente se insere na patela através de expansão que passa anterior (normalmente só do reto femoral) -funções: -estender joelho -desacelerar flexão do joelho durante marcha (contração excêntrica) -tendão patelar: -ângulo Q: -14 graus homens -17 graus mulheres

21. Joelho Medial -camada 1: -fáscia do sartório -entre camada 1 e 2: grácil e semitendíneo -camada 2: -LCM superficial: -fibras anteriores ou paralelas (tensas ext - 90 graus, principalmente 45-90 graus) -fibras posteriores-oblíquas -funções: -restritor primário do valgo -restritor da rotação externa tíbia -fraco restritor da translação tibial ant na def LCA -anteriormente (divide em 2): -retináculo parapatelar medial -lig patelofemoral medial *lig meniscopatelar medial -camada 3: -cápsula -LCM profundo -região posteromedial: -fusão das camadas 2 e 3 -5 expansões do semimembranoso, entre elas: lig poplíteo obíquo (de Winslow)

22. Joelho Lateral -camada 1: -fáscia lata -trato iliotibial -bíceps: funções: -flexor joelho -extensor fraco do quadril -estabilizador estático e dinâmico principalmente >30 g fl -camada 2: -retináculo lateral: -superficial oblíquo -transverso profundo: -banda epicondilopatelar -lig patelofemoral transverso -banda patelotibial -camada 3: -cápsula lateral -cápsula posterior: -superficial: -LCL -lig fabelo-fibular *art genicular lateral inferior -profunda: -lig arqueado: -parte lat: femur e t popliteo -parte medial: lig pop obliquo -lig coronário

23. Joelho Lateral -variações do lig fabelofib e lig arqueado: -67% têm os 2 -20% só o lig fabelofib (fabela grande) -13% só o lig arqueado (ausência fabela) -músculo poplíteo: -tendão 2,5cm -inserções: -tíbia posterior -cabeça fíbula -lig arqueado -ML -funções: -destravar o joelho através da rotação externa do fêmur permitindo a flexão do joelho -age junto com ligs meniscofemorais para controlar movimentação dos meniscos com a flexão do joelho -LCL, LCP e complexo poplíteo-arqueado agem em conjunto para estabilizar o canto postero-lateral contra estresse em varo, rotação externa da tíbia e flexão posterior; se forem lesados geram instabilidade postero-lateral rotatória

24. Joelho Posterior -fossa poplítea: -limites: -lat: biceps -medial: semimembranoso e pata de ganso -distal: cabeças do gastrocnêmio -teto: fascia profunda -assoalho: femur, cápsula posterior, músculo poplíteo *porção da cabeça medial do gastrocnêmio que se junta ao LCM é tendinosa

25. Nervos Joelho -grupo posterior: -n tibial -n obturador -grupo anterior: -n femoral -n fib comum -n safeno: -divisão posterior do n femoral -entre sartorio e grácil -ramos: -sartorial -infrapatelar -plexo patelar

26. Suprimento Sanguíneo Joelho -anterior: -art genicular descendente -ramo safeno da art genicular descendente -art genicular média sup -art genicular média inf -ramo descendente da art femoral circunflexa lat -art genicular lateral sup -art genicular lat inf -art fibular circunflexa -art tibial recorrente anterior -posterior: -art poplítea (sai pelo canal de Hunter e entra na fossa poplitea na junção do 1/3 médio com 1/3 distal do fêmur) -art genicular lateral sup -art genicular lateral inferior -art genicular medial sup - art genicular média: supre estruturas intracapsulares incluindo cornos posteriores dos meniscos) - art genicular medial inf

27. Mobilidade e Função -6 graus de movimento: -3 translações (medial-lat, ant-post, prox-distal) -3 rotações: (fl-ext, int-ext, varo-valgo) -extensão total: “screw home”; m poplíteo destrava realizando rotação externa do femur -primeiros 30 graus flexão ocorre “rollback” femur; após 30 graus os condilos femorais giram em torno de 1 único ponto nos condilos tibiais *novas descobertas: condilo medial permanece estático, com “rollback” ocorrendo basiamente no condilo lateral -LCM superficial: -flexão: fibras ant movem proximalmente (devido ao (fibras paralelas) formato oval da sua origem femoral) e ficam tensas -extensão: fibras posteriores tensas -fibras paralelas são o principal componente -estabilidade lateral: -extensão: -TIT tenso -LCL tenso -flexão: TIT move posteriormente e após 30 graus bíceps se torna importante estabilizador lateral

28. RX -rotina: AP, P e tangencial -AP supino -AP com carga: avaliação mais acurada do espaço articular que na posição supina -P: flexão 30 graus e paciente deitado sobre o lado afetado -Tangencial de Merchant: supino, joelhos fletidos 45 graus, filme na parte proximal das canelas e RX inclinado 30 graus caudalmente em relação à horizontal -Incidência do túnel: AP ou PA com flexão 60 graus, RX perpendicular à tibia; visualiza o aspecto posterior da tróclea, as espinhas tibiais; excelente para osteocondrite dissecante -PA fletido com carga: flexão 45 graus, RX centrado no polo inferior da patela e angulado 10 graus caudalmente; excelente para visualizar perda de cartilagem e diminuição do espaço articular -Oblíquas: 45 graus de rotação extern e interna; visualiza a poprção articular posterior dos condilos femorais e patela

29. RX -parrtes moles: RX com baixa kilovoltagem -estruturas ósseas: -fabela: osso sesamóide na cabeça lateral do m gastrocnemio -ciamela: osso sesamóide no tendão poplíteo -alinhamento: -eixo anatômico do joelho: 7 graus valgo -eixo mecânico do membro inferior -ângulo de congruência: ângulo do sulco-bissetriz X ápice sulco-crista patelar; normal –6 graus (variação de 11 graus), se localização é medial é negativo, se for lateral é positivo * como geralmente as sublux e lux femoro-patelares ocorrem nos graus iniciais de flexão é possível que no RX de Merchant (45 graus flexão) não se observe alteração, portanto é melhor solicitar TC a 0,15,30, 45 e 60 graus de flexão

30. Variações Normais Esqueleto Imaturo -irregularidade na superfície articular posterior dos condilos femorais -irregularidade na metáfise distal do condilo femoral medial (na inserção dos músculos adutores)-RX Oblíquo -irregularidade no tubérculo tibial -patela bipartida: -1% população -50% bilateral -local mais comum: supero-lateral -interfaces incongruentes (#Fx) -largura coronal maior que a contra-lat no RX tangencial (#Fx) -cartilagem intacta na RM (#Fx) -defeito dorsal patela: área lítica supero-lateral, crianças, normalmente é preenchido com osso normal ou esclerótico quando no adulto

31. RX -nível gordura-líquido: fratura que envolve superfície articular e sangra na articulação junto com gordura -Doença de Pellegrini-Stieda: calcificação no corpo ou origem do LCM secundária a lesão prévia -Osgood-Schlatter: alt RX acompanhada de edema localizado tecs moles, infiltração coxim gorduroso infra-patelar -Miosite ossificante: maturação centrípeta, inicia na periferia -Doença de Hoffa: necrose da gordura infrapatelar com calcificações ao RX

32. RM -tecido adiposo: hipersinal em T1, sinal pouco menos intenso em T2 ( mas tb hipersinal) -água: hiposinal em T1, hipersinal em T2 -hematoma agudo: hipersinal em T1 e T2 -hematoma crônico: baixo sinal devido à deposição de hemosiderina -ligamentos e tendões: baixo sinal em T1 e T2 -calcificações e osso cortical: baixo sinal em T1 e T2

33. RM Meniscos -classificação RM: -grau1: áreas esféricas de alteração de sinal dentro da substância que não tocam as bordas sup e inf (degeneração) -gau2: área linear de alteração de sinal dentro da substância que não tocam as bordas sup e inf (degeneração) -grau3: área linear de alteração de sinal que toca a borda articular (verdadeira lesão) -às vezes é difícil diferenciar grau 2 de grau 3, como regra, se tiver dúvida se sinal vai até a superfície articular, normalmente não é lesão -sinal do duplo LCP: lesão em alça de balde no corte sagital -visualização de uma banda contínua do menisco em mais de 3 cortes sagitais consecutivos indica um menisco discóide -armadilhas: -interpretar lesão grau 2 como lesão verdadeira (armadilha mais comum) -lig meniscal tranverso no corno ant -tendão poplíteo -bursa entre MM e LCM -ligs meniscofemorais

34. RM LCA -aparece em 2-3 cortes sagitais -baixo sinal -aspecto estriado na inserção distal -sinais lesão: -pseudomassa heterogênea (hematoma) -dicontinuidade fibras -lesão crônica: -não visualização do lig -horizontalização do lig -sinais secundários: -contusão óssea na região ant do condilo femoral lateral e na porção posterior do plato tibial lateral -angulação anormal do LCP

35. RM LCP -forma de taco de hóckey no corte sagital -baixo sinal uniforme -pode-se identificar ligs Humphry e Wrisberg -sinais lesão: -hipersinal na substância -descontinuidade das fibras -lesão crônica: -não visulização -angulação anormal