آنتی بیوگرام

1. آنتی بیوگرام تهیه کننده سیاوش عبدی

2. مقدمه • از روش های مختلف آزمایشگاهی می توان برای تعیین حساسیت باکتری ها به عوامل ضد میکروبی در شرایط In vitro استفاده کرد. • در بسیاری از آزمایشگاهها برای سنجش حساسیت باکتری های بیماری زا از روش انتشار از دیسک روی آگار استفاده می شود. • نتایج قابل اطمینان با روش انتشار از دیسک فقط زمانی به دست می آید که با استفاده از اصول روش استاندارد انجام شود.

3. انتخاب عوامل ضد میکروبی برای آزمایش روزمره و گزارش دهی • انتخاب مناسب ترین عوامل ضدمیکروبی برای تعیین حساسیت و گزارش آن با مشورت بین آزمایشگاه بالینی، متخصص عفونی، داروخانه و کادر پزشکی در کمیته های کنترل عفونت - درمان و دارویی در بیمارستان صورت می گیرد. • عوامل مؤثر در تعیین داروهای ضدمیکروبی برای باکتری خاص و گزارش آن عبارتند از: • تأیید بالینی، شیوع مقاومت، کاهش بروز مقاومت، هزینه، مواردمصرف بالینی، داشتن تأيیدیه از مراجع ذیصلاح و توصیه های گروه بندی انتخاب دارو (گروه .. ,C ,B ,A.). آزمايش داروهای انتخاب شده می تواند برای اهداف کنترل عفونت نیز مفید باشد.

4. مواد مورد نياز برای آزمايش تعيين حساسيت ميکروبی مولر هینتون آگار دیسک های ضد میکروبی

5. مولر هینتون آگار PH محيط مولر هينتون آگار بهتر است پس از تهيه در هر نوبت ساخت از نظرPH کنترل شود. PH محيط آگار پس از ژله ای شدن در حرارت اتاق، بايد در حد 7.4-7.2 باشد. قطر محیط کشت باید 4 میلیمتر باشد.

6. مولر هینتون آگار (رطوبت) • در صورت خيس بودن سطح آگار در زمان مصرف، ظرف پتري را به مدت 30- 10 دقيقه در انکوباتورc °35 و يا با درپوش نيمه باز، زير هود كلاس IIدر حرارت اتاق قرار دهيد تا رطوبت اضافی آن تبخير گردد. براي تلقيح باکتری، سطح محيط كشت بايد مرطوب، ولی فاقد قطرات آب بر روی آگار يا درپوش ظرف پتري باشد.

7. مولر هینتون آگار (اثرات تايميدين يا تايمين) • وجود مقادير بالای تايمين و تايميدين در محيط مولر هينتون آگار مي تواند اثرات مهار کنندگی سولفوناميدها و تري متوپريم را معکوس نموده، منجر به کاهش، عدم وضوح يا از بين رفتن هاله عدم رشد و گزارش مقاومت به صورت کاذب گردد. • برای ارزيابی کيفيت هر بسته از محيط مولر هينتون آگار بايد از انتروکوكوس فکاليس29212 ATCC و ياATCC 33186 و ديسک های کوتریموکسازول استفاده نمود. هاله عدم رشد mm 20≤ با حاشيه واضح، نشانگر کيفيت مناسب محيط است. قطر هاله عدم رشد mm20>، عدم وجود هاله و يا رشد کلنی ها در داخل هاله عدم رشد، بر کيفيت نامناسب محيط مورد نظر دلالت دارد.

8. بررسی کاتیونهای محیط کشت • کشت P.aeroginosa برروی محیط مولر هینتون آگار • Gentamicin=17-23 • Amikacin= 18-26

9. آزمايش سويه هايي كه به خوبي رشد نمي كنند محيط مولر هينتون آگار جهت انجام آزمايش بر روی گونه های هوازی (مطلق يا اختياری) با رشد مناسب بر روی اين محيط به کار مي رود. برخی از باکتريها بدون مواد افزودنی محرک رشد بر روی محيط مولر هينتون آگار رشد کافی ندارند. اين باکتري ها براي رشد نياز به مواد افزودنی و يا محيط های متفاوتي دارند و بايد بر روي محيط هاي ذیل آزمايش شوند.

10. آزمايش سويه هايي كه به خوبي رشد نمي كنند • استرپتوکوک پنومونیه، بتا همولیتیک، ویریدنس • مولر هينتون آگار (MHA) با 5% خون گوسفند گونه هموفيلوس • Haemophilus Test Medium (HTM) نيسريا گونوره و مننژيتيديس • GC Agar Base + 1% مكمل رشد تعريف شده

11. ديسك هاي ضدميكروبي (ذخيره سازي ) جهت نگهداری ديسک ها توجه به شرايط زير ضروری است: • ديسک ها را تا زمان انقضاء بايد در يخچال (دمای 8 درجه سانتی گراد يا کمتر) يا در فريزر (14- درجه سانتی گراد يا کمتر) نگهداری کنيد. • ديسک ها نبايد در فريزرهايي با قابليت ذوب يخ خود به خودی، نگهداری گردند.

12. 3) بسته های باز نشده ديسک های كلاس بتالاکتام بايد در فريزر نگهداری شوند و به مقدار كم و مصرف حداكثر يک هفته، از فريزر درآورده شوند و در يخچال نگهداری گردند. 4) بعضی آنتی بيوتيک های حساس (مانند ايمی پنم، سفاکلر (Cefaclor) و ترکيبات حاوی کلاولانيک اسيد) در صورت نگهداری در فريزر تا زمان مصرف، از پايداری بيشتری برخوردار خواهند بود.

13. بسته هاي باز نشده حاوی ديسک را 2-1 ساعت قبل از مصرف، از يخچال يا فريزر خارج كنيد تا به دمای اتاق برسد. اين کار تماس هوای گرم با ديسک يخ زده و متعاقبا" تغليظ دارو در سطح ديسک را به حداقل مي رساند. • ديسک ها توسط توليد کنندگان، در بسته هايي غير قابل نفوذ به رطوبت ارائه مي گردند. لازم است از باز کردن بسته های حاوی ديسک، به ميزان بيش از مقدار مورد نياز خودداری گردد. • در صورت باز کردن، بايد ديسک ها را در لوله های درپيچ دار محتوی ماده جاذب رطوبت نگهداری كرد.

14. در صورت استفاده از دستگاه توزيع كننده ديسك، بايد آن را با يك درپوش محكم، بست و از ماده جاذب رطوبت به مقدار كافي استفاده نمود. • بايد اجازه داده شود دستگاه توزيع كننده ديسك قبل از باز شدن، به دماي اتاق برسد. در صورت تغيير رنگ معرف، ماده جاذب رطوبت را تعويض نماييد و بدين وسيله از رطوبت اضافي جلوگيري كنيد.

15. دستورالعمل تهيه كدورت استاندارد نيم مك فارلند 1)0/5 میلی لیتراز کلرور باريم (BaCl2) mol/l0/048 (2H2O .W/VBaCl21/175%) را به ml5/ 99 اسيد سولفوريکmol/l 0/18(V/V 1%) اضافه کنيد و با هم زدن مداوم سوسپانسيون بدست آوريد. 2) چگالي صحيح کدورت استاندارد با استفاده از اندازه گيري جذب در اسپکترو فتومتر با طول مسیر نوري cm1، مشخص شود. جذب در nm625 بايد بين 0/08تا 0/13 باشد. 3)سوسپانسيون سولفات باريم بايد به مقدار ml6-4 در لوله هاي در پيچ دار هم اندازه با لوله هاي سوسپانسيون باکتريايي ريخته شود.

16. 4) درب اين لوله ها بايد محکم بسته شوند و در دماي اتاق و در تاريکي نگهداري گردند. 5) استاندارد سولفات باريم قبل از هر بار استفاده بايد به شدت (ترجيحا با ورتکس مکانيکی) همزده شود، تا کدورت يکنواختي ايجادگردد. در صورت مشاهده ذرات بزرگ، بايد استاندارد تازه اي تهيه گردد. 6) استاندارد سولفات باريم بايد به صورت ماهانه جايگزين شود يا جذب آن اندازه گيري گردد.

17. تهیه سوسپانسیون میکروبی تهیه سوسپانسیون با استفاده از کلنی مستقیم: • این روش، آسان ترین شیوه تهیه سوسپانسیون میکروبی است و می تواند برای بیشتر باکتری ها قابل استفاده باشد. این شیوه، روش توصیه شده برای آزمایش باکتری های پر نیاز و نیز برای بررسی استافیلوکوک ها از نظر مقاومت بالقوه به متی سیلین و اگزاسیلین است. • مایه میکروبی را به طور مستقیم در سرم فیزیولوژیاستریل، با استفاده از کلنی های ایزوله 24-18 ساعته از روی محیط آگار، تهیه کنید (باید از محیط غیر انتخابی نظیر آگار خون دار استفاده شود). • کدورت سوسپانسیون را معادل کدورت استاندارد 0/5 مک فارلند تنظیم نمایید.

18. تهیه سوسپانسیون میکروبی تهیه سوسپانسیون از طریق رشد باکتری ها در محیط مایع: این روش، جایگزین روش مستقیم است که بهتر است در موارد ذیل از آن استفاده گردد: • در مواردی که در روش تهیه سوسپانسیون مستقیم از کلنی باکتری، به کلنی های تازه (24 ساعته) نیاز است، باید توجه داشت که فقط برای باکتری های کم نیاز (به استثنای استافیلوکوک ها) کاربرد دارد. • باکتری هایی که تهیه سوسپانسیون یکنواخت از آنها مشکل است.

19. تهیه سوسپانسیون میکروبی تهیه سوسپانسیون از طریق رشد باکتری ها در محیط مایع: • 3 تا 5 کلنی کاملا ایزوله و با شکل یکسان را انتخاب کنید. به کمک لوپ یا سوآب از قله آنها برداشت نمایید و به لوله حاوی 5-4 میلی لیتر محیط مایع مانند TSB اضافه کنید. • محیط مایع تلقیح شده را در انکوباتور 35 درجه سانتی گراد نگهداری کنید تا به غلظتی برابر یا بیشتر از 0/5 مک فارلند برسد (معمولا 6-2 ساعت) • کدورت محیط مایع حاوی باکتری های در حال تکثیر را، با استفاده از محیط کشت مایع یا سرم فیزیولوژی استریل، معادل کدورت استاندارد 0/5 مک فارلند تنظیم کنید.

21. تلقيح باکتری در پليت • ظرف مدت 15 دقيقه از زمان تنظيم كدورت سوسپانسيون باكتري با استاندارد 0/5 مك فارلند، بايد عمل تلقيح باکتری به محيط کشت صورت پذيرد. برای اين کار سوابی را داخل لوله حاوی سوسپانسيون باکتری فرو برده، چند بار چرخانده و بالاتر از سطح مايع به ديواره داخلی لوله فشار داده، تا مايع اضافی آن گرفته شود.

22. تلقيح باکتری در پليت • سواب را بر سطح مولر هينتون آگار کشيده، اين کار بايد 2 بار ديگر (در مجموع 3 بار) با چرخاندن پليت هر بار به ميزان 60 درجه، تکرار شود تا از پخش يکنواخت سوسپانسيون بر سطح پليت اطمينان حاصل گردد. در آخر بايد سواب يک دور به لبه خارجي آگار در مجاورت ديواره داخلی پليت نيز كشيده شود. • پس از تلقيح و قبل از عمل ديسک گذاری، درپوش پليت را به مدت 5-3 دقيقه نيمه باز گذاشته تا رطوبت اضافی آن تبخير گردد (حداکثر به مدت 15 دقيقه). نکته: جهت جلوگيری از تلقيح غلظت زياد باکتری، هرگز نبايد از سوسپانسيون يک شب مانده و يا سوسپانسيون تهيه شده به روش غير استاندارد استفاده شود.

24. ديسک گذاری بر روی پليت تلقيح شده با باکتری • بايد ديسک های آنتی بيوتيکی را براي هر باكتري، با پنس و به دقت و به طرز يكنواخت روی پليت مولر هينتون آگار قرار داده و با فشار مختصری از تماس کامل آن با سطح آگار اطمينان حاصل نمود. • نبايد فاصله ديسک ها از مرکز تا مرکز کمتر از 24 ميلی متر باشد. همچنين نزديکی بيش از اندازه ديسک ها به لبه پليت موجب عدم تقارن هاله عدم رشد (در بعضی داروها) خواهد بود. • حداکثر تعداد قابل قبول ديسک بر روی پليت با قطر 150 ميلي متر، 12عدد و بر روی پليت با قطر 100 ميلي متر، 6 عدد مي باشد. • در همه موارد بهتر است ديسک های با قطر هاله عدم رشد کوچکتر (جنتامايسين، وانکومايسين) در کنار ديسک های با قطر هاله عدم رشد بزرگ تر (سفالوسپورين ها) قرار گيرند تا احتمال همپوشانی هاله ها کمتر شود.

26. ديسک گذاری بر روی پليت تلقيح شده با باکتری • به دليل انتشار سريع برخی داروها به محض تماس ديسک با سطح آگار، از جا به جا کردن ديسک بعد از قرارگيری بر سطح آگار خودداری نموده و در صورت نياز بايد ديسک جديدی در ناحيه ديگري از پليت قرار داده شود. • پليت را بر روی درپوش آن برگردانده، ظرف مدت 15 دقيقه از ديسک گذاری به انکوباتور2 ± 35 درجه سانتیگراد منتقل نماييد. • دمای انکوباسيون بالاتر از35 درجه سانتیگراد ممکن است مانع از رشد استافيلوکک های مقاوم به متي سيلين گردد. • به استثنای گونه هموفيلوس، نيسريا مننژيتيديس و استرپتوکک ها از قرار دادن پليت حاوی ديسک در انکوباتور CO2 دار خودداری نماييد، چون CO2 قطر هاله عدم رشد برخی داروها را به طور مشخصی تغيير مي دهد.

27. خواندن نتايج و تفسير آنها بعد از 18- 16 ساعت گرمخانه گذاري (به غیر از موارد استثناء)، هر يك از ظروف پتري را بررسي نماييد. اگر پليت به طور مناسب كشت داده شده باشد و ميزان تلقيح مايه ميكروبي صحيح باشد، قطر هاله مهار رشد به شكل دايره يكنواخت و رشد انبوه و يكدست خواهد بود. اگر كلني ها به طور منفرد ظاهر شوند، نشان دهنده آن است كه مايه ميكروبي خيلي رقيق بوده و آزمايش را بايد تكرار كرد. قطر هاله هاي كامل ممانعت از رشد را كه شامل قطر ديسك آنتي بيوتيك نيز مي باشد، با چشم غير مسلح اندازه گيري كنيد. قطر هاله ممانعت از رشد را از پشت ظرف پتري درحالي كه آن را چند سانتي متر بالاتر از يك سطح سياه مات و در حضور نور انعكاسي نگه داشته ايد، با يك كوليس يا خط كش اندازه گيري كنيد. موارد زير استثناء مي باشد:

29. خواندن نتايج و تفسير آنها (استثناها) • اگر آگار، حاوي خون باشد (مانند استرپتوكك ها) قطر هاله ممانعت از رشد را درحالي كه در پليت برداشته شده و سطح آگار به وسيله نور انعكاسي روشن شده است، اندازه گيري كنيد. • اگر از سفوکسیتین براي سنجش حساسيت گونه هاي استافيلوكك و يا از وانكومايسين براي گونه هاي انتروكك استفاده مي كنيد، قبل از اين كه نتايج را حساس گزارش كنيد، پليت ها به 24 ساعت كامل گرمخانه گذاري نياز دارند. ساير عوامل ضدميكروبي را مي توان پس از 18- 16 ساعت گرمخانه گذاري، قرائت و گزارش نمود.

31. خواندن نتايج و تفسير آنها (استثناها) • اگر از سفوكسي تين براي گونه هاي استافيلوكك استفاده مي كنيد، قطر هاله مهار رشد را در برابر نور انعكاسي (و نه نور عبوري) قرائت كنيد. • حاشيه هاله مهار رشد بايد ناحيه اي درنظر گرفته شود كه در آن با چشم غير مسلح هيچ رشد قابل مشاهده و واضحي را نمي توان تشخيص داد. از رشد ضعيف كلني هاي ريز كه آنها را فقط مي توان با ذره بين در لبه هاله مهار رشد تشخيص داد، صرفنظر كنيد.

32. خواندن نتايج و تفسير آنها • با اين حال زماني كه رشد پراكنده كلني ها در منطقه شفاف مهار رشد مشاهده شود، آزمايش بايد با كشت خالص يا كشت مجدد از يك كلني منفرد از پليت كشت اوليه تكرار شود. اگر رشد كلني هاي پراكنده در داخل ناحيه هاله مهار رشد تداوم يابد، هاله داخلي را كه عاري از كلني است، اندازه گيري كنيد. • سويه هاي گونه های پروتئوس ممکن است در اطراف بعضی از عوامل ضدميكروبي به داخل نواحي مهار رشد، خزش (سوارمینگ) داشته باشند. در آزمايش گونه های پروتئوس، از رشد خزنده و غشايي نازك در مقابل هاله واضح مهار رشد چشم پوشي كنيد.

33. خواندن نتايج و تفسير آنها • در هنگام استفاده از محيط هاي غني شده با خون برای سنجش حساسیت استرپتوکوک ها، قطر هاله مهار رشد (و نه قطر هاله مهار هموليز) را اندازه گیری نمايید. • در زمان استفاده از تری متوپریم و سولفونامیدها، آنتاگونیست هاي موجود در محیط، ممکن است منجر به رشد ضعيف گردد؛ بنابراین از این رشد ضعيف (20% يا كمتر از آن) صرفنظر کنید و براي تعيين قطر هاله، حاشيه واضح تر مهار رشد را درنظر بگيريد.

34. استرپتوکوکوس پنومونيه و ساير گونه هاي استرپتوکک • محيط توصيه شده برای آزمايش تعيين حساسيت ميکروبی استرپتوکوکوس پنومونيه و ساير استرپتوکک ها، مولر هينتون آگار با 5% خون گوسفند است. • برای آزمايش استرپتوکک از روش تهیه مستقیم سوسپانسیون از کلنی، استفاده کنید. با استفاده از کلنی های تازه 20-18 ساعته رشد كرده بر روی محيط آگار خوندار، بايد سوسپانسيونی معادل استاندارد 0.5 مک فارلند در محيط مايع مولر هينتون و يا سرم فيزيولوژي تهيه شود. در مدت 15 دقيقه از زمان تنظيم كدورت مايه ميكروبي، بايد عمل تلقيح بر روی محيط مولر هينتون آگار انجام گردد.

35. استرپتوکوکوس پنومونيه و ساير گونه هاي استرپتوکک • برای اندازه گيری قطر هاله عدم رشد، ظروف پتري به مدت 24-20 ساعت در دمای C°2± 35 و در شرايط 5% CO2 گرمخانه گذاري مي گردد.

36. تفسیر نتایج آزمایش دیسک دیفیوژن (معیارهای تفسیر) • حساس (Susceptible): به گروهی از باکتری های جدا شده اطلاق می گردد که رشد آنها در برابر غلظت داروی ضد میکروبی، بر اساس دوز توصیه شده که معمولا در محل عفونت به دست می آید، مهار می شود. • حساسیت بینابینی (Intermediate): به گروهی از باکتری های جدا شده اطلاق می گردد که با سطح MIC به دست آمده در خون و بافت، پاسخی پایین تر از باکتری های حساس می دهند. • مقاوم (Resistant): به گروهی از باکتری ها اطلاق می شود که رشد آنها با غلظت های معمولی دارو با دوز متداول تجویز شده مهار نشود و یا هاله عدم رشد به دست آمده از آنها به علت مکانیسم های ویژه مقاومت میکروبی (نظیر بتا لاکتامازهایی مانند MRSA ها یا ESBL ها) باید به صورت مقاوم گزارش گردد.

37. کنترل کیفی دیسک های آنتی بیو گرام هدف از برنامه كنترل كيفي، پايش موارد زير مي باشد: • دقت (تكرار پذيري) و صحت روش سنجش حساسيت • كارايي موادي كه در آزمايش استفاده مي شوند • كارايي افرادي كه آزمايش را انجام داده و نتايج را مي خوانند. براي رسيدن به اهداف فوق استفاده از سويه هاي كنترل كيفي شناخته شده الزامي است، هرچند كه رعايت شرايط ديگري كه در ادامه به آنها اشاره خواهد شد، ضروري است.

38. سويه هاي مرجع براي كنترل كيفي • Enterococcusfaecalis ATCC 29212 • Escherichia coli ATCC 25922 • Escherichia coli ATCC 35218 • Haemophilusinfluenzae ATCC 49247 • Haemophilusinfluenzae ATCC 49766 • Klebsiellapneumoniae ATCC 700603 • Neisseriagonorrhoeae ATCC 49226 • Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 • Staphylococcus aureus ATCC25923 • Streptococcus pneumoniaeATCC 49619

39. روش انجام کنترل کیفی دیسک های آنتی بیوگرام انجام آزمايش روزانه • عملكرد رضايت بخش و قابل قبول تست هاي كنترل كيفي روزانه ، زماني است حاصل مي شود كه نتيجه 3 تست از 30 تستي كه براي كنترل كيفي هر يك از آنتي بيوتيک ها / سويه هاي استاندارد انجام مي گيرد خارج از محدوده قابل قبول نباشد. • براي هر سويه کنترلي با يک ديسک آنتي بيوتيکي بايد 20 روز و يا 30 متوالي ویا در 5 روز و هر روز 3 دیسکآزمايش تعيين حساسيت انجام و نتايج با مقادير قابل قبول اشاره شده در جداول فوق مقايسه گردد . بر اساس ضريب اطمينان 95% تنها يک مورد از 20 نتيجه قرائت شده مي تواند خارج از محدوده كنترل باشد. چنانچه بيشتر از يک مورد خارج از محدوده کنترل باشد نياز به اقدامات اصلاحي خواهد بود ، که در ادامه توضيح داده مي شود.

40. اجراي آزمايش کنترل کيفيت هفتگي • زماني كه آزمايشگاه عملكرد رضايت بخشي از تست هاي كنترل كيفي ثبت نمايد ، مي تواند تست هاي كنترل كيفي را به صورت هفتگي انجام دهد . • - آزمايش کنترل کيفي هفتگي را يکبار در هفته و هم چنين زمانيکه يکي از عوامل آزمايش (مانند سري ساخت آگار يا ديسکهای تهيه شده از يک سازنده) تغيير کند، انجام دهيد .

41. اگر هر يک از نتايج کنترل کيفي هفتگي خارج از محدوده قابل قبول باشد ، انجام اقدامات اصلاحي مورد نياز است . • اگر مي خواهيد يك ديسك آنتي بيوتيك جديد و يا آگار از يك شركت توليد كننده متفاوت را مورد استفاده قرار دهيد . ابتدا بايد براي مدت 20 و يا 30 روز ویا در 5 روزمتواليو هر روز 3 دیسک تست هاي كنترل كيفي را انجام داده و نتايج آن را ثبت نماييد . در صورت قابل قبول بودن به كنترل كيفي هفتگي بپردازيد.

42. اقدامات اصلاحي ( Corrective actions) الف ) نتايج خارج از محدوده قابل قبول به دليل خطاهاي مشهود و واضح شامل: • استفاده از ديسک اشتباه • استفاده از سويه کنترلی اشتباه • آلودگي واضح سويه • استفاده غيرعمدی از دما و شرايط اشتباه انکوباسيون بوجود آمده است . دراين حال بايد دليل ايجاد خطا مکتوب و پس از اصلاح آزمايش دوباره تکرار شود . اگر نتايج گزارش شده در محدوده مورد نظر قرار گرفت ، عمليات اصلاحي بيشتري مورد نياز نمي باشد .

43. اقدامات اصلاحي ( Corrective actions) • انبارش نامناسب • نگهداری نامناسب (مثال: استفاده از یک کشت کاری به مدت طولانی) • آلودگی • زنده نبودن باکتری • تغییر در میکروارگانیسم (مثال: جهش، از دست رفتن پلاسمید) • ملزومات آزمایش

44. شرایط حمل یا انبارش نامناسب • آلودگی • استفاده از پلیت نامناسب (مثال: ضخامت کم یا زیاد محیط) • استفاده از مواد تاریخ گذشته • قراردهی نامناسب دیسک (مثال: تماس ناکافی با سطح آگار)

45. ب ) عامل ايجاد نتايج خارج از محدوده کنترل نامشخص است. در اين حال بايد اقدامات اصلاحي فوري بشرح زير انجام شود • آزمايش را جهت يک سويه کنترلي / ديسک آنتي بيوتيکي براي 5 روز متوالي تکرار و همه نتايج را ثبت کنيد . • اگر اندازه هر 5 قطرهاله در محدوده قابل قبول باشد ، عمليات اصلاحي بيشتري مورد نياز نمي باشد . • اگر اندازه هر يک از 5 قطر هاله عدم رشد خارج از محدوده قابل قبول باشد ، به عمليات اصلاحي اضافي نياز است . • آزمايشهاي کنترلي روزانه بايد ادامه داده شود تا به دليل نهايي مشکل پي برده شود .

46. عمليات اصلاحي اضافي • وقتي عمليات اصلاحي فوري مشکل را حل نکرد ، احتمالا" خطاي مشاهده شده بعلت بروز يك اشکال کلي در سيستم و نه يک خطاي تصادفي ايجاد شده است . در اين حالت بايد موارد بيشتري بررسي شوند.مانند: • اندازه گيري و ثبت صحيح قطر هاله هاي عدم رشد • رعايت تاريخ انقضا و شرايط نگهداري ديسکها و مواد مورد استفاده ( دور از رطوبت و در دماي مناسب) • مناسب بودن دما و اتمسفر انکوباتور • تغييرنيافتن يا آلوده نبودن سويه هاي کنترل • مطابقت صحيح سوسپانسيون تلقيح با استاندارد نيم مک فارلند

47. استفاده از پليت کشت تازه برای تلقيح ( پليت کشت بايد تازه بوده و مدت زمان انكوباسيون آن بيشتر از 24 ساعت ، نباشد. ) • وقتي مشکل بر طرف شد ، می‌توان کنترل کيفي هفتگي را برقرار کرد.

48. دستورالعمل پیشنهادی برای آزمایش و گزارش دهی روتین و انتخابی • داروهای گروه A جهت آزمایش و گزارش روتین نتایج گروه های خاص باکتریایی در نظر گرفته می شوند. • گروه B نیز معرف داروهای مورد مصرف برای آزمایش های اولیه است • گروه C معرف داروهای جایگزین و یا اضافی است. • گروه U، برای درمان عفونت های ادراری مصرف می شوند.

49. دستورالعمل پیشنهادی برای آزمایش و گزارش دهی روتین و انتخابی

50. انتروباکتریاسه • با استفاده از نور انعکاسی و چشم غیر مسلح، قطر کامل هاله مهار رشد را اندازه گیری نمایید. • زمانی که گونه های سالمونلا و شیگلای جدا شده از مدفوع تعیین حساسیت می شود، تنها باید آمپی سیلین، یکی از فلوروکینولون ها و کوتریموکسازول به طور روتین گزارش گردد. به علاوه، برای گونه های سالمونلای جدا شده در عفونت های خارج روده ای، یک سفالوسپورین نسل سوم باید تعیین حساسیت و گزارش شود و کلرامفنیکل در صورت درخواست، می تواند تعیین حساسیت و گزارش شود. • در شرایط آزمایشگاه ممکن است گونه های سالمونلا و شیگلا، نسبت به نسل اول و دوم سفالوسپورین ها و آمینوگلیکوزیدها حساس باشند، اما از نظر بالینی موثر نیستند و نباید حساس گزارش شوند.