Острые коронарные синдромы: современные стандарты диагностики, лечения и профилактики

1. Острые коронарные синдромы:современные стандарты диагностики, лечения и профилактики Е.А.Коваль профессор кафедры госпитальной терапии № 2 ДГМА

2. План лекции • Определение • Этиология • Патогенез • Классификация • Диагностические критерии • Основные подходы к терапии • Догоспитальная терапия

3. Определение ОКС • Острый коронарный синдром (ОКС) – это возникновение резкого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие развития тромбоза коронарной артерии либо длительного, не разрешающегося медикаментозно спазма крупного коронарного ствола.

4. Этиология ОКС • Атеротромбоз ( втом числе с сопутствующим спазмом) – 90-95% • Основная причина – разрыв/надрыв нестабильной атеросклеротической бляшки • Ее основные признаки: чаще <= 50% сосуда, большое липидное ядро, тонкая фиброзная покрышка, большое содержание ЛЦ, МЦ/МФ и активное воспаление, малое содержание ГМК • Длительный спазм без признаков тромбоза – около 5% (гиперсимпатикотония: курение, интоксикации, резкая дисфункция эндотелия)

5. Нестабильная АС бляшка SMC – smooth muscle cell HDL-DR – transplantation antigen indicating ‘activation’ of SMCs Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850.

6. Острые коронарные синдромы Без стойкойэлевации ST Стойкая элевация ST ИМ без элевации ST Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Не QИМ QИМ Классификация ОКС Braunwald, 1999; Bertrand, 2000

7. Критерии диагноза • Клинические : • Типичные -ангинозный приступ >= 20мин или серия коротких приступов, частично или некупирующихся нитратами ИЛИ • Эквиваленты – сердечная астма, немотивированная одышка, колапс, боли в животе и тд

8. Критерии диагноза (2) • ЭКГ – критерии: • Появление новых патологических Q(≥ 0.03 сек; ≥25% R в том же отведении) не менее,чем в 2-х отведениях • Ишемическая депрессия/ элевация сегмента ST • Элевация – стойкая, не менее,чем в 2-х отведениях, ≥ 0.08 сек, ≥ 2 мм • Эквивалент – полная, новая ! блокада ЛНПГ • Депрессия - не менее,чем в 2-х отведениях, ≥ 0.08 сек, ≥ 1 мм

9. Критерии диагноза (3) • Кардиоспецифические маркеры некроза миокарда • - ранние – миоглобин ( 2-8 часов), КФК, МВ КФК ( 3-4 часа до 2-х суток) – возможно использование также для диагностики реинфарктов • - более поздние: тропонины Т и I – использование для диагностики ранних реинфарктов затруднено

10. ОКС: основная терапевтическая концепция • Теория открытой коронарной артерии – максимально раннее и полное восстановление коронарного кровотока • Стратегия ранней реперфузии (фармакологическая, механическая) • фармакоинвазивная : догоспитальная ТЛТ + ЧКВ)

11. Основные виды терапии • Антитромботическая • - антитромбоцитарная (аспирин, тиенопиридины, блокаторы ГП IIb / III a рецепторов) • - антитромбины ( НФГ, НМГ, прямые антитромбины) • Ингибиторы Ха фактора (фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан) • - тромболитическая ( фибрин неспецифичные и фибринспецифичныетромболитики) • Антагонисты витамина К • варфарин • Антиишемическая • Бета-блокаторы • Нитраты • Ингибиторы АПФ • Антагонисты кальция • Иная • Статины, антиаритмики, метаболическая терапия

12. Первая помощь при подозрении на ОКС • АСК • Всем больным – первая доза 325 мг разжевать, под язык • Нитраты • Всем больным спрей – предпочтительней таблеток каждые 3-5 мин до получения спец помощи • ББ • всем пациентам, у которых нет противопоказаний: ТИТРОВАТЬ – анаприлин, метопролола тартрат. Чсс в течение 1го часа до 60 в мин