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血管性痴呆（血管性认知功能障碍） 的研究进展

血管性痴呆（血管性认知功能障碍） 的研究进展. 大连医科大学附属二院北院 高政. 目录. 血管性痴呆（认知功能障碍）的定义和诊断 血管性痴呆的流行病学 血管性痴呆的临床表现 血管性痴呆的处理 血管性痴呆的预防. 痴呆的概念.

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血管性痴呆（血管性认知功能障碍） 的研究进展

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  1. 血管性痴呆（血管性认知功能障碍）的研究进展血管性痴呆（血管性认知功能障碍）的研究进展 大连医科大学附属二院北院 高政

  2. 目录 血管性痴呆（认知功能障碍）的定义和诊断血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处理血管性痴呆的预防

  3. 痴呆的概念 • 痴呆（Dementia）为一种临床综合征，多见于成年人和老年人，是指由于大脑的器质性改变使得曾经发达的智能再次低下，是一种获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在记忆、认知、语言、视空间技能、情感或人格等精神心理活动中，有记忆和认知功能障碍及其它至少一项缺损，同时伴有社会、生活活动能力减退的一种状态。并且上述症状和功能损害至少己存在4～6个月才能诊断。

  4. 痴呆的特征 • 后天获得性的 • 持续性的 • 多个认知功能损害 (1) 记忆损害 (2) 一个或多个其他认知功能损害 • 认知功能较先前水平明显减退 • 临床症状进行性加重 • 在意识清楚的情况下判断 • 明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往水平相比有显著的降低。

  5. Prevalence of dementia syndromes痴呆综合征的发病率 • Alzheimer´s Disease阿尔茨海默病55% • vascular Dementia 血管性痴呆20% • dementia with Lewy bodies路易体痴呆15% • fronto-temporal Dementia额颞叶痴呆5% • Other其他5%

  6. 认知功能障碍的概念 • 2001年在美国费城举行的美国神经病学会议上提出对痴呆早期认识、早期诊断、早期治疗的指导方针，其中指出早期识别的中心是发现轻度认知功能障碍（Mild Cognitive Impairment，MCI）患者。 • MCI特指那些记忆和认知功能下降但未达到痴呆诊断标准的老年人。

  7. 何为认知功能？ 原文：cognition 包括： • 注意力 • 记忆力(?) • 定向力 • 语言能力 • 视空间定向能力 • 执行功能（组织管理能力）

  8. 认知功能障碍的表现 1、注意力 患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。 2、定向力 对时间、人物和地点失去正确的判断能力，需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。

  9. 认知功能障碍的表现 3、记忆力 主要表现为近记忆力减退，AD患者可持续数年达到严重程度；VD患者呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一段时间之内可有比较大的波动。 4、视觉空间 外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、如何乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查。

  10. 认知功能障碍的表现 5、语言 患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍， VD患者有严重的构音障碍。 通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅，有无听力理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名，重复简单词句，非文盲者进行阅读、书写和计算检查，明确患者是何种类型的失语，还是构音障碍。

  11. 认知功能障碍的表现 6、执行功能（组织或管理能力） 主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力，包括理解力、计算力、执行口头命令完成某些动作的能力，因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍，可表现为失写、失用和失算。

  12. 轻度认知障碍的诊断 1. 存在记忆障碍(自诉,他人提供)； 2. 记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5SD； 3. 总体衰退量表(GDS)2~3级, 临床痴呆评定量表(CDR)0.5分； 4. 一般认知功能正常； 5. 日常生活能力正常； 6. 除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患；

  13. 血管性痴呆（VD）的概念 • 概念：血管性痴呆(Vascular Dementia，VD)是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征。 • 与AD相比，VD相对具有可预防性和可治疗性，但由于受到诊断标准的限制，早期的VD患者并不能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机会。 • 为使患者的认知功能在发展为VD之前即能被发现，而产生了血管性认知障碍（vascular cognitive impairment,VCI）的概念。

  14. 血管性痴呆（VD）与血管性认知障碍（VCI）的关系血管性痴呆（VD）与血管性认知障碍（VCI）的关系 1、脑血管病的患者存在认知功能障碍，但不是所有认知功能改变都为痴呆； 2、记忆损害并非总存在，尤其血管病变引起者中只是少数；但可能存在其他方面认知障碍； 3、认知功能损害并非总是进展性全面性 4、功能损害有躯体和认知两方面 • AD是痴呆模本 • 应以血管性认知功能损害（ＶＣＩ）替代

  15. 血管性认知障碍和血管性痴呆 VCI 广泛的概念 所有已知的VD类型和混合型痴呆（合并有脑血管病的AD患者） 各种类型的血管病变引起的认知损害 有轻度认知障碍、但尚未达到痴呆诊断标准的脑血管病患者 最常见的认知功能损害类型 患病率超过AD

  16. VCI AD+CVD VAD 遗忘型 MCI AD 痴呆 认知功能损害 MCI CIND

  17. 血管性认知障碍（VCI）的概念 • VCI是指与脑血管病有关的不同程度的认知功能障碍。 • VCI的概念涵盖了各种与脑血管病有关的认知功能障碍，VD是VCI的严重阶段。 • VCI包括 • 　　非痴呆性血管性认知障碍、 • 　　皮质性（多发梗死）VD、 • 　　皮质下性（腔隙性梗死和皮质下白质脑病）VD、 • 　　单发梗死性（关键部位）痴呆、 • 　　低灌注性痴呆、 • 　　脑出血性痴呆、 • 　　特殊动脉疾病引起的痴呆、 • 　　混合型痴呆（AD与VD）。 • 　　在特殊动脉疾病引起的痴呆中，特殊动脉疾病包括伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）和脑淀粉样血管病等。

  18. 血管性认知障碍（VCI）的概念 • VCI所包涵的内容大部分是VD名称下的疾病范畴，但最重要的是：把既往不受重视的非痴呆性血管性认知障碍能够纳入其中，这样就使得未达到痴呆程度的那些患者能够得到早期诊断和适当的治疗。

  19. VCI分型 (Rokewood法) • VCI 无痴呆 有/无遗忘 • 混合性VaD/变性性疾病 临床判断和影像学发现 • “纯”VaD 皮质型和皮质下型

  20. 由于血管性认知障碍（VCI）目前缺少诊断标准和指南，故本次仍以血管性痴呆（VD）为关键词向大家介绍其诊治进展。由于血管性认知障碍（VCI）目前缺少诊断标准和指南，故本次仍以血管性痴呆（VD）为关键词向大家介绍其诊治进展。

  21. 认知损害分类 1% Mild cognitive impairment 22% Dementia with Lewy bodies 13% Vascular Mixed 14% Other 55% Alzheimer’s disease 22% 2% Alzheimer’s—mild Alzheimer’s—moderate 15% Alzheimer’s—severe 11% Source: Icon and Landis, Fall 2000

  22. 历史回顾 • 1899年： 动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征 • 1969年： Mayer-Gross等描述血管性痴呆（vascular dementia, VaD），指出高血压占其中50%以上； • 1974年： Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（multi-infarct dementia, MID）的概念 和HIS； • 1985年： Loeb 提出适用广泛的VaD概念； • 1990s： Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害 （vascular cognitive impairment，VCI）；

  23. 血管性痴呆的诊断-DSM IV A. 多个认知功能损害： (1) 记忆损害 (2) 一个或多个以下其他认知功能损害 • 语言 • 应用 • 认识 • 视-空间功能 • 执行功能异常

  24. 血管性痴呆的诊断-DSM IV • B. 明显地影响社会和职业功能，并与以往水平相比有显著的降低 • C. 有与痴呆发生相关的脑卒中的症状、体征和影像证据。

  25. 血管性痴呆的研究标准NINDS-AIREN标准 A：痴呆 B：脑血管疾病 C：A和B相关 （肯定、可能、可疑） Roman et al：Neurology 1993；43：250

  26. NINDA-AIREN标准中的痴呆定义 A：神经心理学检查证明的以下损害： （1）记忆 （2）2项其他：定向；语言；视觉-空 间功能；注意；执行功能；运动控 制；应用 B：A影响日常生活能力 Romanet al：Neurology 1993；43：250

  27. NINDA-AIREN标准中的脑血管疾病定义 • 有与脑卒中/脑卒中病史相关的局灶体征 • 必须有脑血管疾病的影像学检查证据，可为 • 多发大血管性梗死（MID） • 单个重要部位（丘脑、PCA、ACA） • 腔隙梗死（多发、底节、白质） • 广泛的脑室旁白质病变 • 未推荐用HIS Roman et al：Neurology 1993；43：250

  28. NINDA-AIREN标准的要求 • 痴呆应与脑血管疾病有时间关系 • 在卒中后3月内发生 • 排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%） • 突然或快速起病 • 波动或阶梯样病程 Roman et al：Neurology 1993；43：250

  29. NINDA-AIREN标准的要求 支持表现 不支持表现 早期步态异常、易跌倒 早期严重记忆损害 帕金森症表现 语言功能损害 早期排尿异常 失用、失认 人格、情感障碍 没有局灶体征 精神运动迟滞 无神经影像学证据 执行功能差 • Roman et al：Neurology 1993；43：250

  30. 血管性痴呆诊断标准(草案)中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准(草案)中华医学会神经病学分会 VaD的定义：血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。 • 诊断标准 • 临床很可能（probable）血管性痴呆 • 可能为（possible）血管性痴呆 • 确诊血管性痴呆 • 排除性诊断（排除其它原因所致的痴呆） • 注：当血管性痴呆合并其它原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。

  31. 一.临床很可能血管性痴呆 • 1. 痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。 • 2. 脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、语言障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史 • 影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。

  32. 一.临床很可能血管性痴呆 • 3.痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重，或波动、或呈阶梯样逐渐进展。 • 4.支持血管性痴呆诊断： • （1）认知功能损害不均匀性（斑块状损害） • （2）人格相对完整 • （3）病程波动、多次脑卒中史 • （4）可呈现步态障碍、假性球麻痹体征 • （5）存在脑血管病的危险因素

  33. 二.可能血管性痴呆 • 1.符合上述痴呆的诊断 • 2.有脑血管病和局灶性神经系统体征 • 3.痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足

  34. 三.确诊血管性痴呆 • 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs）和老年斑（SP）数，以及其它变性疾患组织学特征。

  35. 四.排除性诊断 • 1.意识障碍 • 2.其它神经系统疾病所致的痴呆（如AD等） • 3.全身性疾病引起痴呆 • 4.精神疾病（抑郁症等）

  36. 五、VD分型（Roman 法） • （1）多发性梗死性痴呆； • （2）单发性梗死性痴呆； • （3）小血管性疾病引起的痴呆，包括多发性腔隙性梗死、Binswanger病、皮质淀粉样血管病； • （4）低灌注引起的痴呆； • （5）出血性脑血管引起的痴呆； • （6）其他机制引起的痴呆。 • Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et,al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology, 1993,43(2):250~260.

  37. VD分型（ Loeb 法） • （1）多发性梗死性痴呆； • （2）关键部位梗死引起的痴呆； • （3）多发性皮质下腔隙病灶所致痴呆； • （4）Binswanger病； • （5）以上VD2个或2个以上亚性的混合； • （6）出血性病灶引起的痴呆； • （7）由伴皮质下梗死和白质脑病的脑常染色体显性动脉病或家族性淀粉样血管病和凝血病引起的痴呆；（8）Alzheimer病（AD）与VD混合。 • Loeb C, Meyer JS. Vascular dementia: still a debatable entity? J Neurol Sci, 1996,143(1-2):31~40.

  38. 各种诊断标准的不一致 STROKE 2000；31：2592

  39. 痴呆的诊断 • 诊断标准 • 痴呆量表 • 神经心理测验 • 有关实验室检查 • 神经病理证实

  40. (一)常用痴呆诊断量表 • 常用痴呆量表 • 修订的长谷川痴呆量表（HDS） • 简易精神状态检查法（MMSE） • 临床痴呆两表（CDR） • 日常生活能力量表（ADL） • 社会活动能力调查表（FAQ） • 总体退化量表（GDS）

  41. 总体退化量表(GDS) 1、无认知功能减退 2、非常轻微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品 3、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退 4、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路 5、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退 6、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状 7、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床

  42. 血管性痴呆的诊断的工具 • 1978年修订的Hachinski缺血性量表 • 临床特征 得分 • 急性起病 2 • 卒中病史 1 • 神经系统局灶症状 2 • 神经系统局灶体征 2 • 头颅低密度灶 孤立的 2 多发的3 • ＞5分：诊断血管性痴呆 • 3-4分：可疑血管性痴呆 • ＜2分：排除血管性痴呆

  43. 血管性痴呆诊断的工具 • 常用痴呆量表 • 修订的长谷川痴呆量表（HDS） • 简易精神状态检查法（MMSE） • 临床痴呆两表（CDR） • 日常生活能力量表（ADL） • 社会活动能力调查表（FAQ） • 总体退化量表（GDS）

  44. （二）痴呆的实验室检查 1、神经心理检查 2、神经电生理检查 3、神经影像学检查 4、神经病理检查

  45. (三)神经心理测验 1、成人智力量表（WAIS） 2、Wechsler记忆量表 3、快速词汇测验 4、物体记忆测验

  46. (四)神经电生理检查 1、脑电图（EEG） 2、视觉和听觉诱发电位 (VEP、BAEP) 3、运动诱发电位(MEP)、 体感诱发电位(SEP) 4、事件相关电位(ERP)

  47. (五)神经影像学检查 1、头颅CT平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密度病灶；脑室扩大、脑沟增宽、皮质变薄等脑萎缩改变； 2、头颅MRI检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩；还可发现白质脱髓鞘的长T2信号；基底节、丘脑以及脑干的重金属离子沉积异常信号等，可进行痴呆的病因诊断鉴别； 3、脑功能和代谢检查

  48. 目录 • 血管性痴呆的定义和诊断血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处理血管性痴呆的预防

  49. 血管性痴呆的流行病学 • 患病率： • 全球第二位常见痴呆类型，我国更多见。 • 西方国家1.5%；日本2.2%。 • 欧洲VaD和混合性痴呆分别占总痴呆的20%和40%。 • 澳大利亚VaD和混合性痴呆分别占总痴呆的13%和28%。 • 拉美人群痴呆的15%

  50. 血管性痴呆的流行病学 • ６5岁后，患病率每５.３年翻一倍 • 男性多于女性（终生风险３４.５％v１９.５％）（瑞典资料） • 脑卒中者是正常人群的9倍 • 脑卒中后1年，25%的患者有痴呆 • 住院卒中患者10-30%发生SIVD • 高政:腔隙性脑梗死合并VCI 为38% • 中国临床康复杂志2004，8（19）3704-3706

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