Zęby zatrzymane

1. Zęby zatrzymane Małgorzata Bałazińska Małgorzata Masternak

2. Zębem zatrzymanym nazywamy każdy ząb prawidłowo zbudowany, który pozostaje w kości szczęki lub żuchwy po okresie fizjologicznego wyrzynania. Ząb może być całkowicie otoczony kością bądź częściowo- wtedy korona zęba znajduje się poza utkaniem kostnym i pokryta jest kapturkiem dziąsłowym.Najczęściej są to: dolne 8, górne 3, górne 8, dolne siekacze i przedtrzonowce

3. przyczyny: - nieprawidłowe ułożenie zawiązka zęba - nieprawidłowa droga wyrzynania - brak miejscaradiologicznie: - w postaci mniej lub bardziej wysyconego cienia na tle innych zębów stojących w łuku - wokół zęba stwierdza się ubytek cienia kostnego, który odpowiada grubości mieszka zębodołowegowykrywanie: - gdy są przyczyną powikłań zapalnych, nerwobólu typu neuralgii nerwu trójdzielnego tworzenia torbieli - w czasie przypadkowego badania RTG

4. Wskazania do ekstrakcji • Zapobieganie chorobom przyzębia - obecność zęba zatrzymanego sprzyja resorpcji kości w okolicy dystalnej powierzchni zęba trzonowego drugiego - może dochodzić do zapalenia dziąseł i obniżania jego brzegu w kierunku szczytu korzenia

5. Zapobieganie próchnicy zębów- gdy zatrzymana jest 8, bakterie powodujące próchnicę mogą uszkodzić dystalną powierzchnię 7 Zapobieganie resorpcji korzenia - gdy ząb zatrzymany wywiera na korzenie zęba sąsiedniego

6. 4. Zapobieganie zapaleniu okołokoronowemu- jest to stan zapalny tk. miękkich otaczających koronę zęba częściowo zatrzymanego wywołany przez florę bakteryjną jamy ustnej- może być wywołane również niewielkim urazem spowodowanym nagryzaniem tkanek przez górną 8 (dochodzi do nagryzania kapturka dziąsłowego przez co powstaje obrzęk)- gromadzące się resztki jedzenia mogą dostawać się do kieszonki dziąsłowej- obecność Steptococci i beztlenowców

7. 5. Zęby zatrzymane pod protezą zębową- przygotowanie pacjenta bezzębnego do protezowania wiąże się z usunięciem zębów zatrzymanych 6. Zapobieganie guzom i torbielom zębopochodnym gdy mieszek zębowy ulega degeneracji i przekształca się w zębopochodną torbiel zawiązkową lub pierwotną z nabłonka wyściełającego mieszek może rozwinąć się torbiel albo guz (najczęściej szkliwiak)

8. 7. Leczenie bólu nieznanego pochodzenia - czasami ząb zatrzymany może być przyczyną bólu jeżeli zostanie wykluczony dysfunkcyjny zespół mięśniowo-powięziowy i inne zaburzenia stawu 8. Zapobieganie złamaniom szczęk Gdy ząb zatrzymany jest umiejscowiony głęboko wewnątrzkostnie 9. Optymalne leczenie przyzębia

9. 10. Ułatwienie leczenia ortodontycznego- gdy należy przesunąć zęby 6 i 7 często przeszkadza obecność zatrzymanego zęba 8 - czasami po leczeniu dochodzi do stłoczeń siekaczy dolnych co jest przypisane często działaniu przechylonego zęba zatrzymanego

10. Przeciwwskazania 1. Wiek pacjenta - w wyniku zaawanoswanego wieku pacjenta usuwa się większą ilość kości - tacy pacjenci gorzej znoszą zabieg 2. Zaburzenia ogólnoustojowe - zaburzenia krążenia wieńcowego, układu oddechowego, upośledzenie sił odpornościowych albo koagulopatie 3. Prawdopodobne uszkodzenie sąsiednich struktur - gdy ząb znajduje się w okolicy nerwów, zębów czy stałych uzupełnień protetycznych

11. Klasyfikacja zębów zatrzymanych1) pochylenie zęba • Położenie doprzednie (uważane za najłatwiejsze) • Położenie skośne doprzednie (najczęstsze) • Położenie poziome (najtrudniejsze, rzadkie) • Położenie pionowe • Położenie dotylne • Położenie policzkowe/ językowe

12. 2) Stosunek do przedniej krawędzi gałęzi żuchwyKlasyfikacja Pella i Gregory’ego • Klasa I- jeżeli przednio-tylny wymiar korony znajduje się całkowicie do przodu od przedniej krawędzi gałęzi żuchwy • Klasa II- jeżeli ząb jest przemieszczony ku tyłowi, tak że około połowa korony jest przykryta kością gałęzi żuchwy • Klasa III- gdy ząb położony jest całkowicie wewnątrz gałęzi żuchwy

13. 3) Stosunek do płaszczyzny zgryzowejPella i Gregory’ego ABC • Klasa A- powierzchnia zgryzowa zęba zatrzymanego znajduje się na poziomie bliskim poziomu płaszczyzny zgryzu 7 • Klasa B- powierzchnia zgryzowa 8 jest między powierzchnią zgryzową 7 a szyjką 7 • Klasa C- powierzchnia zgryzowa 8 poniżej szyjki 7

14. Czynniki ułatwiające usunięcie zęba zatrzymanego: • Pozycja skośna doprzenia • Klasa I w stosunku do gałęzi żuchwy • Klasa A głębokości zatrzymania • Korzenie uformowane w 1/3 – 2/3 • Korzenie zablokowane, stożkowate • Szeroka szpara ozębnowa • Duży mieszek zawiązkowy • Elastyczna kość • Oddalenie od 7 • Oddalenie od n. zębodołowego dolnego • Zatrzymanie w tkankach miękkich

15. Czynniki utrudniające usuwanie zęba zatrzymanego • Pochylenie skośne dotylne • Klasa III stosunku do gałęzi • Klasa C głębokości zatrzymania • Długie, cienkie korzenie • Rozstawione, zakrzywione korzenie • Wąska szpara ozębnowa • Cienki mieszek zawiązkowy • Gęsta, nieelastyczna kość • Kontakt z drugim zębem trzonowym • Bliskość kanału zębodołowego dolnego • Całkowite zatrzymanie kostne

16. Usuwanie górnego kła • Zdjęcie RTG • Znieczulenie przewodowe do otworu siecznego (n.nosowo-podniebienny) i nasiękowe od strony podniebienia i przedsionka • Gdy ząb ustawiony jest podniebiennie cięcie na podniebieniu półkoliście wzdłuż szyjek zębowych, 3mm od brzegu dziąsła i omijając brodawkę sieczną w linii pośrodkowej • Gdy kieł ustawiony jest przedsionkowo- cięcie Partscha (wypukłość łuku ku koronom zębów) lub Pichlera (wypukłość łuku ku sklepieniu) • Raspatorem odwarstwia się płat śluzówkowo-okostnowy, utrzymujemy za pomocą haka • Kość nad koroną usuwa się wiertłem, odsłaniamy częściowo korzeń zęba • Ząb usuwamy dźwignią lub kleszczami • Wyrównujemy ostre brzegi rany • Usuwamy resztki mieszka, odłamy kostne • Ranę zeszywamy

17. Usuwanie dolnego kła • Większość zatrzymanych kłów dolnych usytuowana jest przedsionkowo, dość powierzchownie • Badaniem palpacyjnym wyczuwa się ząb • Po nacięciu płata trapezowatego i odwarstwieniu go wiertłem zdejmuje się blaszkę kostną pokrywającą zatrzymany ząb i dźwignią lub kleszczami staramy się go usunąć. • Zatrzymane kły dolne usytuowane dość głęboko w kości żuchwy, ułożone poprzecznie przez całą grubość lub od strony językowej, sprawiają więcej trudności i zazwyczaj, aby je usunąć, należy zdjąć znaczną warstwę kości, aby uwolnić ząb i po przecięciu go usunąć w dwóch fragmentach.

18. Pacjentka lat 12, ząb 23 zatrzymany z powodu atypowej budowy tj. obecności zrośniętego z nim zęba dodatkowego i zakrzywienia korzenia (zaplanowano usunięcie obu zębów z następowym dośrodkowym przesunięciem bocznych zębów) Pacjent lat 14, zęby 13 i 23 zatrzymane z powodu nierównomiernej resorpcji korzeni jednoimiennych zębów mlecznych (zaplanowano usuniecie zębów mlecznych i ustawienie zatrzymanych kłów stałych w łuku w kontroli dostatecznej szerokości miejsca)

19. Usuwanie zębów przedtrzonowych górnych • Zatrzymane zęby przedtrzonowe górne ustawione są zazwyczaj od strony podniebienia • W celu ich usunięcia wytwarza się na podniebieniu płat, tak jak przy usuwaniu kła i po zdjęciu wiertłem blaszki kostnej pokrywającej koronę zęba dźwignią lub kleszczami staramy się go usunąć. • W przypadku zatrzymanego zęba przedtrzonowego ułożonego poprzecznie, nacina się długi płat od strony przedsionka. W ten sposób udaje się najlepiej odsłonić ząb i wytworzyć drogę jego wysunięcia

20. Usuwanie zębów przedtrzonowych dolnych • Zatrzymane zęby przedtrzonowe ustawione są zazwyczaj językowo, często mają zakrzywiony korzeń w kierunku przedsionka tak, że korzeń zęba przebiega przez całą grubość kości żuchwy • Nacina się wówczas płat od strony przedsionka, pamiętając o chronieniu nerwu bródkowego • Zdejmuje się wiertłem kość i po dojściu do zatrzymanego zęba zazwyczaj przecina się go, usuwając koronę zęba wywarzając ją na zewnątrz, a następnie korzeń ku górze. • W okolicy zębów przedtrzonowych dolnych często występują zęby nadliczbowe, które usuwane są zazwyczaj od strony językowej, jeżeli mają nie uformowane korzenie wytwarza się do nich dojście z tej właśnie strony.

21. Pacjentka lat 10, ząb 45 zatrzymany w procesie wyrzynania z powodu nierównomiernej resorpcji korzeni zęba trzonowego mlecznego (zaplanowano usunięcie zęba 85 i wprowadzenie zęba przedtrzonowego do łuku) Pacjentka lat 21, zęby 13 i 23 zatrzymane z powodu braku miejsca w łuku zębowym, zęby 43 i 45 zatrzymane z powodu niekorzystnego ułożenia (ząb 43 pozostawiono do obserwacji, pozostałe zaplanowano wprowadzić do łuku)

22. Usuwanie trzeciego dolnego zęba trzonowego • Zdjęcie RTG • Znieczulenie miejscowe – przewodowe- mandibularka • Cięcie wzdłuż błony śluzowej z okostną, jedno wzdłuż grzbietu wyrostka nad 8, drugie od szyjki 7 do dna przedsionka • Raspatorem odwarstwia się błonę śluzową z okostną, odchylony płat utrzymuje się hakiem • Kość wokół częściowo widocznego zęba należy usunąć wiertłem różyczkowym - gdy korona jest pod gałęzią żuchwy- należy usunąć jej część - gdy korzenie zakrzywione są łukowato do tyłu- ząb usuwa się dźwignią ku tyłowi - gdy są prosto- można kleszczami ruchem wahadłowym z wyważaniem ku górze - zagięcie korzeni ku przodowi- wyważanie ku przodowi - ząb poziomo- odsłonięcie powierzchni górnej i bocznej 8 • Usuwamy resztki mieszka oraz okruchy kostne • Ostre brzegi zębodołu wygładza się wiertłem • Ranę zeszywa się nićmi stylonowymi • Szwy ściąga się po 7-8 dnach

23. Usuwanie trzeciego dolnego zęba trzonowego

24. Usuwanie trzeciego górnego zęba trzonowego • Zdjęcie RTG • Znieczulenie przewodowe na guz szczęki (n.zębodołowe górne tylne) i do otworu podniebiennego większego (n.podniebienny większy) • Cięcie błony śluzowej i okostnej możliwie jak najdalej do tyłu w okolicy guza szczęki wzdłuż grzbietu wyrostka do brodawki dziąsłowej 7 • Po oddzieleniu od strony policzkowej dziąsła 7 cięcie kieruje się ku sklepieniu przedsionka skośnie do przodu • Odwarstwia się błonę śluzową z okostną, płat utrzymuje hakami • Odsłonięty ząb wyważa się dźwignią ku górze i tyłowi • Po usunięciu- wygładzamy brzegi kostne, usuwamy resztki mieszka oraz okruchy kostne i szczelnie zeszywamy

26. Chirurgia a ortodoncja a) Zęby zatrzymane • Górne 3 po usunięciu mlecznego czy nadliczbowego po dojściu przez zębodół lub z dojścia chirurgicznego na szyjkę zęba zakłada się pętlę ze stalowej ligatury, której końce wyprowadza się na zewnątrz wyrostka • Następnie zakładamy szynę drucianą lub laną na zęby w łuku, do szyny umocowuje się wolne końce ligatury drucianej obejmującej ząb • Po sprowadzeniu zęba do łuku przez 2-3 tyg ząb jest dowiązany do szyny

27. b) Zapobieganie stłoczeniu zębów-zapobieganie przez wczesną germektomię- usunięcie zawiązków zębów stałych- najczęściej górnych 5 i dolnych 8c) Przemieszczenie zęba- gdy gruba warstwa kości zbitej utrudnia lub uniemożliwia przemieszczenie zębów aparatami ortodontycznymi-kortykotomia- nawiercanie licznych, drobnych otworów w kości zbitej pomiędzy łękami zębodołowymi od strony policzkowej czy podniebiennej w zależności od kierunku docelowego przemieszczenia-osteotomia- pozwala na przemieszczenie całych fragmentów wyrostka zębodołowego z zębami