Kiểm soát vết thương

1. Kiểm soát vết thương Trình bày: Susan Thompson, DO Hệ thống y tế Christiana Care Delaware, USA Các tác giả: Susan Thompson, DO; Nicole Y. Ottens, DO; Donald J. Sefcik, DO, MBA

2. Trường hợp 1 Một nam thanh niên 22 tuổi đến cấp cứu vì các vết thương ở bàn tay phải. Cậu ta liên quan đến 1 vụ cãi cọ ở quán bar. Lúc đó cậu ta giằng co một cây dao khi bị người khác cố đâm. Thanh niên này có các vết rạch trên mặt trước các ngón 2, 3 và 4. - Theo bạn cần xem xét cái gì?

3. Trường hợp 2 Một phụ nữ 42 tuổi đến cấp cứu vì một vết thương ở cẳng tay trái. Trong lúc đang cầm một con dao rọc giấy thì bà ta chạy đi nghe điện thoại và bị vấp ngã. Con dao đâm vào bà ta. - Bạn cần xem xét cái gì?

4. Trường hợp thứ 3 Một bé gái 9 tuổi đến cấp cứu với một vết thương ở trên mắt trái bị gây ra bởi tai nạn xe đạp. - Bạn cần xem xét cái gì?

5. Trường hợp 4 Một nam thiếu niên 14 tuổi vào cấp cứu vì một vết thương ở đùi phải. Vết thương do một con vật cưng cắn. - Bạn cần xem xét cái gì?

6. Tổng quan • Chấn thương có vết thương hở chiếm một phần đáng kể trong khối lượng công việc của khoa cấp cứu. • Có 3 nguyên nhân chính: té ngã; tiếp xúc với các vật nhọn sắc hoặc vật dùng để cắt; hoặc bị tấn công hoặc tham gia xung đột. • Hầu hết là không chủ ý và chỉ 3% là do hành hung. • 12% - các vết thương ở mặt, đầu và phần trên của cổ. • 62% - các vết thương ở chi trên. • 88% các vết thương đựơc khâu ở cấp cứu và bệnh nhân trở về nhà. • Hầu như 50% các trường hợp tìm đến BS đa khoa hoặc chuyên khoa để được xem lại. • Bài này sẽ đề cập tới các vết thương thích hợp cho việc can thiệp ở khoa cấp cứu.

7. Các kiểu vết thương • Bầm dập • Da bị bung ra do lực tác động • Vết rách • Đơn giản – thường là kết quả của các lực làm biến dạng • Bung ra – thường là kết quả của lực căng • Hình sao – thường là kết quả của lực nén • Xuyên thấu • Vết thương sâu hơn so với bề rộng • Khó khảo sát • Vết cắn

8. Nguyên tắc chăm sóc vết thương • Thám sát • Chuẩn bị • Gây tê • Đóng kín vết thương • Băng/bất động • Phòng ngừa • Chăm sóc theo dõi

9. Biểu hiện lâm sàng • Đánh giá trước tiên sẽ hướng dẫn kế hoạch chăm sóc bệnh nhân và chăm sóc vết thương • Các cấu trúc bị tổn thương là gì? • Các bao nhiêu vết thương và % bề mặt bị ảnh hưởng? • Cách thức phục hồi cho vết thương là gì? • Việc khâu vết thương có bị chậm trễ vì một nguyên nào đó không? • Các biến chứng có thể có là gì?

10. Biểu hiện lâm sàng • Các yếu tố quan trọng của bệnh sử: • Thời gian và cơ chế tổn thương • Can thiệp trước bệnh viện • Khả năng có dị vật • Tình trạng miễn dịch với uốn ván • Cơ địa (suy giảm miễn dịch, đái tháo đường) • Dị ứng với gây tê tại chỗ, kháng sinh… • Thuốc đang dùng (warfarin, độc tế bào)

11. Kiểm tra vết thương • Vết thương có đe doạ tính mạng? • Vết thương cấp hay mạn tính? • Thời gian bị vết thương? • Bản chất vết thương?

12. Đánh giá đầu tiên • Đánh giá tổng quát • A, B, C’s • Các dấu hiệu sống • Kiểm tra nhanh từ đầu tới chân • Cởi bỏ bất kỳ quần áo nào có thể làm hạn chế việc thăm khám • Cởi bỏ các vòng chật hoặc đồ trang sức

13. Đánh giá đầu tiên • Kiểm tra tại chỗ có chọn lọc • Kích cỡ và độ sâu của vết thương • Chức năng gân và khối cơ • Thực hiện đủ các test vận động • Tình trạng mạch máu thần kinh • Lau sạch đủ để nhìn thấy • Bước này thường cần gây tê • Loại trừ các tổn thương mô ở sâu • Gân • Dây chằng • Bao khớp • Các cấu trúc mạch máu thần kinh • Cân/các khoang

14. Khảo sát vết thương Các tổn thương gân Tổn thương gân ở đáy vết thương có thể không được phát hiện ở bất kỳ vị trí nào của chi hoặc phần cơ thể • Gân có thể chỉ thấy được vào thời điểm đầu khi chi bị tổn thương • Cảm giác đau chỉ điểm với cử động từng phần của cơ/gân có thể là chìa khoá đối với tổn thương bên dưới hoặc sự hiện diện của tổn thương gân

15. Khảo sát vết thương Các tổn thương cơ • Ghi nhận bất kỳ sự mất chức năng nào • Lần này có thể lại cần giảm đau • Hãy nhận ra cân bị đe doạ

16. Khảo sát vết thương Dị vật • Phụ thuộc vào cơ chế tổn thương • Các vật xuyên thấu • Mảnh gương vỡ • Đất cát, cành cây, lá cây • Mảnh bom đạn • Mũi kim gãy... • Các dị vật không phải lúc nào cũng khu trú • Hãy xem xét đường đi của dị vật và các cấu trúc có thể bị tổn thương

17. Khảo sát vết thương Phát hiện dị vật • Nhìn bằng mắt và lấy bỏ • XQ • Dị vật có hình ảnh mờ như sỏi, kim loại, đạn chì, thuỷ tinh >2mm1 • Đặt một vật đánh dấu mờ trên vết thương để giúp khu trú vị trí dị vật • Siêu âm • Phát hiện các vật cho hình ảnh sáng trên XQ với kích thước hơn 2.5mm • Hơi ở trong vết thương hở làm cho siêu âm kém nhạy 1 Lammers R. Foreign bodies in wounds. In: Singer AJ, Hollander JE, eds. Lacerations and acute wounds: an evidence based guide. Philadelphia: FA Davis, 2003;147

18. Khảo sát vết thương Tìm kiếm các tổn thương phối hợp • Chẩn đoán hình ảnh • XQ • Các gãy xương bên dưới • Tổn thương khớp • Dị vật cản quang mờ • Siêu âm • Dịch, tụ máu ở trong mô • Các tổn thương mạch máu • Dị vật không cản quang

19. Các xem xét khác • Nguy cơ bệnh dại • Nguy cơ bệnh uốn ván • Tình trạng uốn ván không được biết • Vết thương ‘‘bẩn’’ • Nguy cơ nhiễm trùng

20. Đánh giá tình trạng uốn ván • Clostridium tetani • Vi khuẩn kỵ khí • Hiện diện trong đất và phân động vật • Ủ bệnh 3-21 ngày • Vi khuẩn sản xuất ra độc tố ở trong vết thương • Độc tố gây co thắt và co rút cơ nghiêm trọng, gây co giật • Tử vong thường xảy ra do suy hô hấp, ly giải cơ vân và suy thận

21. Đánh giá tình trạng uốn ván • Các bệnh nhân dễ bị uốn ván • Người già2 • Người >60 tuổi có nguy cơ mắc bệnh uốn ván cao gấp 6 lần so với người trẻ hơn • Có ≥ 2 liều giảm độc tố uốn ván trước đó làm giảm nguy cơ tử vong do uốn ván • Nồng độ kháng thể kháng uốn ván giảm dần theo tuổi và chỉ có 28% những người trên 70 tuổi có nồng độ ở mức bảo vệ • Các vết thương có thể nhiễm uốn ván • Gãy xương phức tạp • Các vết thương xuyên sâu • Vết thương chứa dị vật • Các chấn thương dập nát hoặc vết thương kèm tổn thương mô lan rộng, bỏng • Vết thương vấy bẩn đất hoặc phân ngựa • Vết thương được làm sạch chậm sau hơn 3-6 giờ 2 National Health and Medical Research Council, the Australian Immunization Handbook, 9th Edn. Canberra: NHMRC, 2008

22. Kiểm soát uốn ván Bảng sử dụng vắc xin uốn ván cho việc kiểm soát vết thương cấp1 DTP: diptheria, tetanus, pertussis for children before the 8th birthday DT: child diptheria tetanus (CDT) if pertussis is contraindicated Td: adult diptheria tetanus (ADT) for children after their 8th birthday 1 Lammers R., Foreign bodies in wounds. In: Singer, AJ, Hollander, JE, Lacerations and acute wounds: an evidence-based guide. 2009

23. Nguyên tắc chung • Các mục đích của việc sửa chửa vết thương • Kiểm soát việc chảy máu • Giúp chóng lành vết thương • Giảm nguy cơ nhiễm trùng • Hạn chế sẹo

24. Nguyên tắc chung Các cơ chế làm lành vết thương • Các vết thương không bao giờ lấy lại được hơn 80% kích thước của da bình thường3 • Có 3 giai đoạn lành V/T • Ngày 1-5, giai đoạn viêm • Không có sự thu nhỏ VT • Ngày 5-14, tăng sinh mô sợi và lớp thượng bì • Gia tăng nhanh chóng sự phục hồi VT • Từ ngày 14 trở đi, hoàn thiện • Sản xuất, tái phân bố liên kết collagen 3 Moy, RL, Lee A, Zalka A. Commonly used suturing techniques in skin surgery. American Family Physician 1991; 44:1625-1634.

25. Nguyên tắc chung • Các yếu tố ảnh hưởng lên tốc độ lành vết thương • Các yếu tố kỹ thuật cho việc sửa chửa • Các yếu tố giải phẩu • Cung cấp máu bên trong, khu trú trên đầu khớp • Các thuốc • Steroids, độc tế bào… • Các điều kiện phối hợp và bệnh kèm • Đái đường, thiếu kẽm, vitamin C... • Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

26. Nguyên tắc chung • Khi nào thì sửa chửa • VT có nguy cơ thấp • Đóng vết thương một thì có thể làm • VT chi có thẻ được đóng trong vòng 6 giờ • VT thân mình có thể đóng trong vòng 12 giờ • VT mặt có thể được đóng trong vòng 24 giờ • VT nguy cơ cao • Đóng 1 thì có thể không được chỉ định • Đóng 1 thì trì hoãn • VT có thể được cho phép liền sẹo thì 2 hoặc thì 3

27. Nguyên tắc chung • Khi nào thì hội chẩn/Tham khảo • Tổn thương thần kinh, mạch máu • Tổn thương dây chằng hoặc gân • Các đặc điểm của VT • Kthước VT • Nhiễm bẩn nghiêm trọng • Gãy hở • Mõm cụt • Liên quan tổn thương khớp • Tiền sử bung vết thương • Liên quan mỹ phẩm • Kỹ năng PT tạo hình được cần đến • Thường thì đây là sự tham khảo sau và có thể không được làm cho tới khi việc lành lặn hoàn thành 1 năm sau đó

28. Nguyên tắc chung • Các chỉ định đóng vết thương trì hoãn • Các vết thương có lỗ thủng • Các VK lắng đọng sâu trong mô và có tỷ lệ cao nhiễm trùng • Súc rửa kỹ và cho phép sự liền sẹo kỳ 2 • Các VT không có khả năng được cắt lọc đủ • Các VT bị nhiễm bẩn hơn 6h • Quá sưng căng ở VT đặc biệt tổn thương do vùi lấp

29. Chuẩn bị vết thương Các phương pháp làm giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng • Dịch rửa • Dịch sát khuẩn không cần thiết4 • DD sinh lý vô khuẩn hoặc nước ở vòi đều chấp nhận5 • Rửa VT (“Giải pháp cho sự ô nhiễm là pha loãng”) • Rửa nhiều sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng • Áp lực và thể tích đủ là quan trọng • Nhiều kỹ thuật khác nhau đã được mô tả • Cắt lọc • Lấy bỏ dị vật, mô không phát triển được và mô hoại tử • Dire DJ, Welch AP. A comparison of wound irrigation solution used in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine 1996; 19: 704. • Bansal BC, Weike PA, Perkins SD, Abramo TJ. Tap water irrigation of lacerations. American Journal of Emergency Medicine 2002; 20: 469.

30. Chuẩn bị vết thương • Chủ yếu là lấy tất cả chất bẩn, dị vật và lấy lại sức sống cho mô trước khi đóng VT • Các lưu ý nói chung • Cần biết về dị ứng với latex • Găng không có bột6 • Bột, hồ trong VT sẽ làm chậm liền và tạo u hạt 6 Ellis H. Hazards from surgical gloves. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2007; 79:161-163

31. Chuẩn bị vết thương • Lông có thể lấy bỏ bằng việc cắt 1-2cm trên da bằng kéo • Cạo bằng dao cạo làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng • VT da đầu được đóng mà không lấy tóc cũng không làm tăng nhiễm trùng7 7 Howell JM, Morgan JA,. Scalp lacerations repair without prior hair removal. American Journal of Emergency Medicine 1988; 6:7.

32. Gây tê vết thương • Làm sạch và đóng vết thương phù hợp đòi hỏi phải vô cảm đủ • Vô cảm toàn thân đôi khi được chỉ định • Các VT rộng hoặc đa VT • Cần cắt lọc dài hoặc cọ rửa • Khi việc ngấm vào VT đòi hỏi nhiều hơn so với liều an toàn của gây tê tại chỗ

33. Gây tê vết thương Tác nhân gây tê: ví dụ • Procaine • Lidocaine • Bupivicaine • Mỗi loaị thuốc này hoà với epinepherine Kỹ thuật gây tê • Cục bộ • Ngấm tại chỗ • Vùng/ phong bế thần kinh • Gây tê trong khớp • Phong bế khối máu tụ • Vô cảm toàn thân

34. Gây tê vết thương Tác nhân • Lidocaine 1 hoặc 2% • Khởi phát: 2-5 phút • Kéo dài: 1-2 giờ • Liều tối đa: 4.5 mg/kg • Bupivicaine 0.25 hoặc 0.5% • Khởi phát: 8-12 phút • Kéo dài: 4-8 giờ • Liều tối đa: 2 mg/kg • Do thiếu hướng dẫn lâm sàng nên bupivicaine không được khuyến cáo dùng cho trẻ <12, tuy vậy nó vẫn được dùng một cách phổ biến mà không có vấn đè gì ở trẻ em 8 McGhee DL. Anesthetic and analgesic techniques. Roberts and Hedges, Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5th edn. 2010: 490-491

35. Gây tê vết thương Tác nhân • Sử dụng thêm Epinepherine trong gây tê tại chỗ • Thuận lợi • Giúp cầm máu • Thời gian tác dụng của thuốc gây tê kéo dài • Hấp thu chậm; cho phép liều được tăng lên • Gia tăng mức độ phong bế • Bất tiện • Gia tăng nhiễm trùng; tổn thương sức đề kháng của vật chủ • Làm chậm liền vết thương • Không được dùng ở các vùng có đầu tận cùng của ĐM • Nhiễm độc – phản ứng catecholamine

36. Gây tê vết thương Kỹ thuật • Bôi tại chỗ • Có ích ở trẻ em, VT nhỏ và/hoặc trước khi tiêm thuốc tê • Thành phần: • Lidocaine 4%, epinepherine bitartrate 0.1%, tetracaine 0.5%, sodium metabisulfate • Hướng dẫn áp dụng: • Dùng 1-3 ml cho vết rách bằng gạc thấm • Để đảm bảo đủ liều bằng cách dùng gạc • Băng trong vòng 20-30 phút • Không vượt quá 4mg/kg lidocaine (tối đa 280mg) • Lidocaine 4% là 40 mg/ml (7ml = 280 mg)

37. Gây tê vết thương Kỹ thuật • Ngấm tại chỗ • Ngấm thuốc xung quanh và vào trong vết thương • Được xem là an toàn hơn và nhanh hơn so với gây tê vùng hoặc gây tê toàn thân • Có thể giúp cầm máu tại chỗ • Có thể cần một liều tương đối lớn để gây tê8 • Có thể làm biến dạng mô 8 McGhee DL. Anesthetic and analgesic techniques. Roberts and Hedges, Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5th edn. 2010: 490-491

38. Gây tê vết thương Kỹ thuật • Phong bế thần kinh vùng • Ngấm thuốc ở vị trí đầu gần của VT • TK phân bố vùng VT • Có thể làm tê một vùng rộng lớn chỉ với 1 số lượng nhỏ thuốc • Ít gây biến dạng vùng có VT • Ít gây nguy cơ nhiễm trùng • Phụ thuộc vào kỹ năng của người làm và sự thuận lợi cho thủ thuật

39. Các kiểu đóng vết thương Gắn dính hoá chất • Sử dụng ở VT khô, phẳng và áp lực thấp • Các thuốc mỡ kháng khuẩn có thể tác dụng trọn vẹn • Không độc, tuy nhiên tránh dính vào mắt Băng dính vết thương (Steri-strips) • Băng giấy được gia cố bằng tơ nhân tạo • Dễ áp dụng, tốt cho da dễ tổn thương • Sử dụng tốt nhất ở VT khô, phẳng và nhỏ, áp lực thấp • Sự kết dính có thể được tăng cường bằng việc áp dụng thêm chất dính (cồn benzoin) • Không gắn vào VT, có thể gây rất đau và làm tăng nhiễm trùng • Băng dính và đinh kẹp có tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn so với đóng VT bằng khâu thông thường

40. Các kiểu đóng vết thương Đinh kẹp • Dùng dễ và nhanh • Ít gây phản ứng mô • ở các VT được chọn thích hợp, kết quả thẩm mỹ tương đương với khâu • Phải được lấy bỏ bằng dụng cụ thích hợp Khâu • Có nhiều quyết định lựa chọn về kiểu khâu, kích cỡ và kỹ thuật khâu • Có độ chính xác cao hơn đối với da mềm • Có thể đóng nhiều lớp mô và các VT, vết rách bị biến chứng

41. Các kiểu khâu Chỉ tự tiêu • Duy trì sức căng ít hơn 60 ngày • Polyglactin (Vicryl); polyglycolic acid (Dexon) Chỉ không tiêu • Duy trì sức căng hơn 60 ngày • Silk • Sức căng tốt • Tăng nguy cơ nhiễm trùng và phản ứng mô • Nylon (Ethilon; Dermalon); Polypropylene (Prolene; Surgilene) • Sức căng tốt • Ít nguy cơ nhiễm trùng • Cần nhiều nút để cố định

42. Cỡ chỉ khâu Hướng dẫn (số càng lớn thì đường kính càng nhỏ) • Mặt: 5-0 or 6-0 • Da đầu: 4-0 or 5-0 • Tay : 4-0 or 5-0 • Thân mình: 3-0 or 4-0 • Chân : 3-0 or 4-0 • Các vùng có độ căng cao: 3-0 or 4-0 • Ví dụ vùng trên khớp

43. Các kỹ thuật khâu Tổng quát • Mục đích là để chỉnh các mô ngay ngắn • Các mép mô LỘN RA NGOÀI • Giảm thiểu độ căng • Sắp xếp các mốc giải phẫu • Nếu thấy có mũi khâu không vừa ý- lấy nó ra • Học làm thế nào để buộc một cách thích hợp • Múi buộc đầu tiên là một vòng đôi • Múi buộc thứ hai hoàn thiện nút thắt đầu tiên

44. Các kỹ thuật khâu Đóng lớp dưới da • Chất liệu tự hấp thu được cần tới • Đích đến là gần giống độ sâu VT • Khâu từ đáy lên đỉnh • Nơ mũi khâu nên ở đáy của VT

45. Các kỹ thuật khâu Đóng da • Các mũi rời • Được dùng phổ biến nhất • Mỗi mũi khâu tách rời nhau • Các khoảng cách đều nhau • Khoảng cách thay đổi theo phần cơ thể • 2-3mm ở mặt; 5mm đến 10mm ở thân • Đóng VT bằng hai phần lặp lại • Tránh “tai chó”

46. Các kỹ thuật khâu Đóng da • Mũi liên tục (mũi liền) • Bắt đầu ở một mép VT và tiếp tục vòng khâu xuyên qua VT • Thuận lợi: ít nút buộc (điểm yếu của mũi khâu); phân bố độ căng đều • Bất lợi: nếu mũi khâu bị đứt thì toàn bộ vòng có khả năng bị phá vỡ • Không làm tăng độ căng của VT với mũi khâu liền9 9 McClean NR, Fyfe AH, Flint EF, et al. Comparison of skin closure using sontinuous and interrupted nylon sutures. British Journal of Sugery. 1999; 67: 633-635

47. Các kỹ thuật khâu Đóng da • Độn • Khác nhau giữa các mũi rời • Độn dọc • Được dùng để lộn ra các mép với hướng tự nhiên vào trong • Độn ngang • Tái phân bố độ căng theo chiều sâu của các VT và các mép VT

48. Chăm sóc vết thương Kháng sinh dự phòng • Y văn còn bàn cãi • Nếu được cho ngay từ đầu – càng sớm càng tốt • Lý tưởng thì liều đầu tiên cho IV trước khi đóng VT • Các chỉ định: • Các VT bị nhiễm bẩn khối • Gãy hở • Các VT do động vật và người cắn • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch • Bệnh nhân có prothese

49. Cắt chỉ Da đầu: 7-10 ngày Mặt: 3-5 ngày Thân : 7-14 ngày Các chi: 7-14 ngày • Gần khớp • Mặt gấp: 7-10 ngày • Mặt duỗi: 10-14 ngày Với bệnh nhân suy giảm miễn dịch cần xem xét cắt chỉ muộn

50. Băng vết thương • Băng VT và chăm sóc VT sau đó cũng quan trọng như kỹ thuật đóng VT • Dùng băng và gạc không dính • VT nên được giữ ẩm • Không nên nhúng hoặc ngâm • Lớp gạc đầu tiên nên duy trì cho đến khi cắt chỉ • Thay băng nếu bị thấm dịch quá mức • Nếu không được như vậy, băng có thể được lấy ra 24 giờ sau khi đóng VT, tắm rửa và thấm khô. • Các VT bị nhiễm bẩn nên được tái đánh giá ở giờ thứ 48 sau khi đóng VT