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复习 • 强心苷类作用,机制,应用,不良反应及防治?

第二十七章 抗心绞痛药 Antianginal drugs

本章要求 • 掌握：硝酸甘油 • 熟悉：β-R阻断药、钙拮抗药 • 了解：影响冠脉供血因素

心绞痛 由冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧综合征，其典型的临床表现为胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散

心绞痛分型 • 劳累性 • 自发性 3.混合性

心绞痛发生的病理生理基础 心肌组织供氧需氧的平衡失调供氧：A、V氧分压差冠状动脉血流量需氧：心肌耗氧量衡量心脏代谢率

心绞痛发生的重要病理生理机制 A-V氧差心室壁张力正常心肌耗氧心肌供氧心肌收缩力冠脉血流量心绞痛心率治疗原则：扩张冠状动脉、改善冠脉供血、降低心肌耗氧

抗心绞痛药 分类硝酸酯类药 β－R拮抗药钙通道阻滞药

第二节硝酸酯类 • 硝酸甘油 • 硝酸异山梨酯 • 单硝酸异山梨酯 • 戊四硝酯

硝酸甘油（nitroglycerin） 【体内过程】口服首过消除明显F 8% 舌下 F 80% 经皮 2％软膏贴膜剂肝代谢、肾排泄

【药理作用】 松弛平滑肌，尤以血管最明显 1. 降低心肌耗氧量 2. 扩张冠状动脉 ↑缺血区血液灌注 3. 降低左室充盈压，增加心内膜供血 4. 保护缺血的心肌细胞减轻损伤硝酸甘油

主动脉 输送血管阻力血管 B A B A 非缺血区缺血区心肌局部缺血时给硝酸甘油后 -------- 侧枝血管非缺血区缺血区

硝酸甘油舒张血管的作用机制 硝酸酯类药物 NO 抑制血小板聚集和粘附 prodrug 鸟苷酸环化酶（GC） cGMP cGMP依赖的PK Ca2+ MLC- MLC P (Fe2+) 硝酸甘油舒张血管的作用机制血管平滑肌舒张

[临床应用] • 1.各型心绞痛舌下含预防,中止发作 • 2.急性心肌梗死：静脉血压不宜过低 • 3.治疗CHF • 4.急性呼吸衰竭和肺A高压者硝酸甘油

不良反应及注意事项 1.血管舒张作用： 2.大剂量：体位性低血压 3.剂量过大：反射性交感兴奋 4.耐受性：避免大剂量，无间歇给药补充－SH供体硝酸甘油

口诀 • 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 • 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 • 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 • 随身携带防不测，药物失效及时替。硝酸甘油

硝酸异山梨酯（isosorbide • dinitrate ,消心痛）痛） • 作用弱、起效慢 15～30min、 • 维持时间长２～４h、个体差异大 • 口服预防和心梗后心衰的长期治疗

第三节 β肾上腺素受体阻断药 • 非选择性β受体阻断药 • 普萘洛尔、吲哚洛尔 • 选择性β1受体阻断药 • ：阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔

抗心绞痛作用 • 1.降低心肌耗氧量： • 心力↓HR↓心肌缩短速度↓ • 缺点：心力心室容积（前负荷），射血时间，心肌耗氧 β受体阻断药

2.改善缺血区的供血 1)降低心肌耗氧，扩张冠脉 2)HR 舒张期延长血内膜 3)增加侧支循环 4)促进氧解离 β受体阻断药

[临床应用] 稳定型心绞痛：兼患高血压或心律失常者更适用不宜用于变异型心绞痛禁用:血脂异常者注意：慎用从小量开始逐渐减量 β受体阻断药

β受体阻断药与硝酸酯类合用 • 普萘洛尔＋硝酸异山梨酯 • 取长补短，药效协同，副作用减少 • 注意： • 降压过多－冠脉血流量减少 • 口服给药，小量开始，逐渐增减

第四节钙通道阻滞药 • 抗心绞痛作用 • 1.降低耗氧: 抑制心肌；扩张血管 • 2.舒张冠脉：优痉挛状态↑侧支循环 • 3.保护缺血心肌C：↓Ca2+超负荷 • 4.抑制血小板聚集

临床应用 与β受体阻断药相比具有以下优点： • 1.变异型心绞痛：最佳硝苯地平 • 2.更适合伴支气管哮喘者 • 3.适合伴外周血管痉挛 • 4.少诱发心衰钙拮抗药

硝苯地平(心痛定) 变异型首选，稳定型有效地尔硫卓各型均可维拉帕米(异搏定) ＋β受体阻断药合用协同慎用

第五节其他类 卡维地洛(carvedilol) 阻断β1β2α抗氧化治心绞痛,CHF,高血压尼可地尔( nicorandil) 新型扩血管 --变异型,不易耐受

冠状动脉搭桥手术可以改善缺血心肌的血液供应，适用于严重的冠心病患者冠状动脉搭桥手术可以改善缺血心肌的血液供应，适用于严重的冠心病患者

小结

思考题： 1.为什么常用硝酸酯类β受体阻断药合用治疗心绞痛？ 2.硝酸甘油药理作用及其临床应用？

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