واژنیت-سرویسیت-بیماری التهابی لگن دکتر زهرا سلیمانی

1. واژنیت-سرویسیت-بیماری التهابی لگن دکتر زهرا سلیمانی متخصص عفونی –دانشگاه علوم پزشکی کاشان

2. ترشح واژينال • واژينيت • توسط تريكومونا، كانديدا و يا واژينوز باكتريال ايجاد مي‌شود. • علت شايع ترشح واژينال است. • تشخيص آسان است. • عارضه جدی ندارد. • درمان شريك جنسی جز در موارد تريكومونا لازم نيست. • سرويسيت • توسط گونوكوك يا كلاميديا ايجاد می‌شود. • علت كمتر شايع ترشح واژينال است. • تشخيص آن مشكل است. • عوارض جدي دارد. • درمان شريك جنسی لازم است.

3. ارزيابی فاكتور خطر • مجرد بودن • داشتن بيش از يك شريك جنسی • داشتن شريك جنسی جديد در سه ماه اخير • داشتن STI در شريك جنسی يا سابقه آن • عدم استفاده از كاندوم - اعتياد - داشتن بيماری روانی

4. وجود ترشح واژينال غير طبيعی يا قرمزی ولو • اگر ترشح واژينال يا قرمزی وجود ندارد، در مورد ساير بيماريهای تناسلی جستجو كنيد. • اگر ترشح واژينال يا قرمزی وجود دارد، در مورد درد زير شكم سئوال كنيد.

5. تريكوموناس-واژينوز باكتريال-كانديدياز واژينال : افزايش خطر اكتساب عفونت HIV • تريكومونياز وواژينوز باكتريال در اوايل بارداري:شروع زايمان زودرس

6. تريكومونياز: • ترشح واژينال فراوان زرد رنگ وچركي يكنواخت(هموژن) وتحريك ولو كه اغلب با التهاب قابل رويت واژن واپيتليوم وضايعات پتشي شكل روي سرويكس بنام سرويكس توت فرنگي كه تنها باكولپوسكوپي مشخص ميشود. • افزايش PHواژن بيشتراز5 • تريكوموناها ي متحرك در اسمير مرطوب ترشح واژن در80% موارد مشخص ميشود • درمان موارد بدون علامت شانس انتقال را كاهش واز انتشار بعدي جلوگيري ميكند.درمان شريك جنسي مذكر خطر عفونت مجدد ومخزن بيماري را كاهش ميدهد. • درمان با ژل واژينال درواژينوز مفيد ولي درتريكومونياز كارامد نيست.

7. واژينوز باكتريال: • واژيينت غير اختصاصي-واژينيت هموفيلوسي-واژينيت بيهوازي • بوي بد واژن وافزايش خفيف تامتوسط ترشح سفيد رنگ هموژن با چسبندگي كم-كاهش لاكتوباسيلهاي مولد هيدروژن پراكسيد درواژن • دوش واژينال-اسپرمكش داخل واژن نونوكسينول9 وشريك جنسي جديد موجب كاهش لاكتوباسيلهاي مولد هيدروژن پراكسيد درواژن ميشود • عفونت HPVتناسلي جديد د ر زنان جوان همراه با افزايش خطر واژينوز باكتريال بعد ي است

8. واژينوز باكتريال وجود 3 مورد از 4 اختلال باليني: • 1-مشاهده افزايش ترشح سفيد ويكنواخت واژينال • 2-ترشح واژينال با phبيش از5/4 • 3-انتشار بوي واضح ماهي بعد مخلوط كردن ترشحات واژن با محلول 10%KOH • 4-مشاهده ميكروسكوپيك سلولهاي راهنما clue cell(سلولهاي اپيتليال واژن كه از كوكوباسيل پوشيده شده ونماي گرانولر وحاشيه نامشخص دارند)

9. كانديديازيس: • اريتم-ادم-شكاف-تندرنس ولو-ترشح سفيد بصورت پلاكهاي برفكي سفيد كه به سستي به مخاط واژن ميچسبد • مشاهده هيفا يا پسودوهايفادرگستره رنگ آميزي گرم يا مخلوط با سالين ويا KOH10% حساستر از كشت است

10. سرويسيت • التهاب اپيتليوم استوانه اي وناحيه زير اپيتليوم اندوسرويكس وهرگونه اپيتليوم استوانه اي مجاور • ترشح چركي مخاطي زردرنگ دهانه گردن رحم ومشاهده حداقل 20 PMNدر بزرگ نمايي 1000 درلابلاي موكوس سرويكال • مشاهده ديپلوكك گرم منفي داخل سلولي كاملا اختصاصي ولي حساسيت 50% است • اندوسرويسيتي كه گنوره وكلاميديا نباشد:مايكوپلاسما ژنيتاليوم

11. درد زير شكم • PID يا بيماری التهابی لگن به عفونت دستگاه تناسلی فوقانی در زنان اطلاق می‌شود كه شامل رحم، لوله‌های رحمی و تخمدانها و محوطه لگن است.

12. (Pelvic inflamatory disease) PID • عوامل ایجاد کننده:گونوكوك، كلاميديا و بعضی ازباكتريهای بيهوازی و ميكروبهای فلورنرمال واژن و پرينههستند.

13. PID شامل :آندومتريت، سالنپژيت، آبسه‌های توبواوارين، وپريتونيت لگنی است. مي‌تواند منجر به پريتونيت ژنراليزه نيز شود كه خود يك وضعيت خطرناك و بالقوه كشنده است.

14. (Pelvic inflamatory disease) PID • - سبب بسته شدن لوله‌های رحمی و نازايی و يا كاهش باروری شود. • - ريسك حاملگی خارج از رحم را زياد می‌كند كه خود حاملگی خارج از رحم می‌تواند منجر به پارگی لوله و خونريزی داخل شكمی و حتی مرگ شود.

15. بيماري التهابي لگن: • عفونت بالارونده از گردن رحم به بالا كه باايجاد اندومتريت-سالپنژيت وپريتونيت وپري هپاتيت يا آبسه لگني همراهست • راههاي انتقال:كانون التهابي مجاور مثل آپانديسيت به لگن-انتشار خوني مثل سل • اوليه (خودبخودرخ داده واز طريق جنسي منتقل ميشود) يا ثانويه(اقدام جراحي تهاجمي داخل رحمي مثل كورتاژ-ختم حاملگي-گذاشتن IUDيا هيستروسالپنگوگرافي يا زايمان) • واژينوز باكتريال-عفونت اندوسرويكال-مصرف IUD-كورتاژ-سزارين،دوش واژينال خطر راافزايش وOCP,TLخطر را كاهش ميدهند • درد پائين شكم بمدت كمتر از3 هفته-تندرنس لگن درمعاينه دو دستي لگن وشواهد سرويسيت-درجه حرارت مقعدي بالاي38-توده اي قبل لمس درآدنكس وESR بالاي 15 احتمال سالپنژيت افزايش مي يابد

16. شروع علائم با عادت ماهانه-سابقه اخير خونريزي غير طبيعي قاعدگي وجودIUD سابقه سالپنژيت وتماس جنسي با مردي مبتلا به اورتريت-مشاهده PMN درمايع صفاقي لگن از تشخيص سالپنژيت حمايت ميكند • MRIيا سونوگرافي داخل واژني افزايش قطر لوله-مايع داخل لوله اي يا ضخيم شدن جدار لوله را نشان ميدهد • لاپاراسكوپي اختصاصي ترين روش تشخيصي سالپنژيت حاداست

17. درمان PID ارزيابی ظرف سه روز • در مورد درمان PID بايد توجه داشت كه درمان گونوكوك و كلاميديا و آنایروبيك‌ها بايد همزمان صورت گيرد. • بايد به بيمار توصيه كرد طرف سه روز بعد مجدداً مراجعه كند.

18. درمان كانديديازيس واژن • كرم واژينال كلوتريمازول 1% هر شب به مدت 7-14 روز یا كلوتريمازول mg500 واژينال تک دوز یا • قرص واژينال كلوتريمازول mg100 هر شب بمدت 7 شب یا قرص واژينال كلوتريمازول mg200 هر شب بمدت 3 شب یا • فلوكونازول: دوز واحد mg150 خوراكی • بايد به بيمار گفته شود علائم 3-2 روزپس از درمان فروكش مي‌كند نه فوراً. *در موارد عود مكرر، علائم شديد و وجود فاكتور** خطر يك دوز mg150، 72 ساعت پس از دوز اولیه یا

19. درمان كانديديازيس واژن)ادامه) • مايكونازول • كرم 2% واژينال هر شب بمدت 7 شب • شياف واژينال mg100 هر شب بمدت 7 شب یا واژينال mg200 هر شب بمدت 3 شب • یا • نيستاتين: قرص واژينال 100 هزار واحد هر شب بمدت 14 شب • يك استروئيد موضعی ضعيف برای تسكين فوری علائم خارجی وخارش و سوزش مثل كرم هيدروكورتيزون 1%

20. درمان كانديديازيس واژن)ادامه) • درمان در بارداری مشابه غير بارداری • * عود مكرربه 4 بار يا بيشتر عود كاندیديازيس در سال گفته میشود. در اين موارد حتماً به موارد در ما تيت‌های حساسيتی و ولوواژینیت آتروفيك توجه شود كه با كاندیديازيس اشتباه نشود. • در موارد عود مكرر: فلوكونازول mg150 هر سه روز برای 3 دوز و سپس فلوكونازول mg150 هفتگی بمدت 6 ماه

21. درمان كانديديازيس واژن)ادامه) • **فاكتورهای خطر شامل:حاملگی،مصرف قرص ضد بارداری، مصرف آنتی‌بيوتيك یا تركيبات آنتی سپتيك، شستشوی واژن، ديابت شيرين كنترل‌نشده، ضعف ایمنی و مصرف استروئيدها

22. درمان تریکوموناس واژینالیس • مترونيدازول خوراكی 2 گرم تك دوز، یا mg 500-400 (دو قرص) 2 بار در روز بمدت 7 روز يا • تینیدازول 2 گرم خوراکی در یک دوز واحد • خودداری از مصرف الكل در طی مدت درمان با مترونيدازول و تا 24 ساعت پس از ختم دوره درمان خوراكی • درمان شريك جنسی مشابه فوق • ويزيت بيمار 7 روز بعد، در صورت عدم بهبود تكرار يك دوره 7 روزه ديگر • در صورت عدم پاسخ به دوره دوم درمان: مترونيدازول gr2 روزانه+ g500 واژينال بمدت 7-3 شب یا mg 500-400 (دو قرص) 2 بار در روز بمدت 7 روز • درصورت بارداری درمان مشابه غير بارداری منهای سه ماهه اول

23. درمان باكتريال واژينوزيس • مترونيدازول mg500 خوراكی دو بار در روز بمدت 7 روز يا gr2 خوراكی تك دوز • ژل مترونيدازول 75/0% يك اپليكاتورواژينال 1-2 بار در روز بمدت 5 روز یا • كرم واژینال كليندامايسين 2% يك اپليكاتورواژينال هر شب وقت خواب بمدت 7 روز یا • كليندامايسين mg300 خوراكي 2 بار در روز بمدت 7 روز • درصورت بارداری درمان مشابه فوق منهای سه ماهه اول

24. درمان سرویسيت گونوكوكی • سفیكسيم mg400 خوراكی تك دوز • يا • سف‌ترياكسون mg125 عضلانی تك دوز • يا • سيپروفلوكساسين mg500 خوراكی تك دوز • يا • افلوكساسين mg400 خوراكی تك دوز • يا • اسپكتينومايسين gr2 عضلاني تك دوز • سيپروفلوكساسين و اوفلوكساسين در حاملگی منع مصرف دارد • در حاملگی درمان انتخابی سف‌ترياكسون یا سفیكسيم است.

25. درمان سرویسيت كلاميديايی • آزيترومايسين 1 گرم خوراكی تك‌دوز • يا • داكسی‌سيكلين mg100 خوراكی دو بار در روز بمدت 7 روز • يا • افلوكساسين mg300 خوراكی دو بار در روز بمدت 7 روز يا • اريترومايسين mg500 خوراكی 4 بار در روز بمدت 7 روز • داكسی سيكلين در بارداری و شيردهی منع مصرف دارد و نيز افلوكساسين در حاملگی منع مصرف دارد. • در بارداری آزيترومايسين و اريترومايسين تجويز مي‌شوند (آزيترومايسين به مقدار فوق انتخاب اول است) و يا آموكسی‌سيلين mg500 سه بار در روز بمدت 7 روز.

26. درمان PID • سفترياكسون mg250 عضلانی+ داكسی سيكلين mg100 خوراكی 2 بار در روز یا تتراسیکلین • mg 500 خوراكی 4 بار در روزبمدت 14 روز ± مترونيدازول mg500-400 خوراكی 2 بار در روز بمدت 14 روز • يا • اوفلوكساسين mg400 خوراكی 2 بار در روز بمدت 14 روز ± مترونيدازول mg500 خوراكی 2 با در روز بمدت 14 روز • خارج کردن IUD

27. بستري: • كليندامايسين 900 TDS+جنتامايسين 2mg/kgوسپس 5/1mg/kgهر 8 ساعت • سفوتتان 2گرمBD يا سفوكسيتين 2 گرم هر 6 ساعت +داكسي سيكلين 100 ميليگرم هر12 ساعت • تا 48 ساعت بعد بهبود وضعيت باليني درمان به خوراكي تبديل ميشود

28. درمان PID • در موارد زير بايد بيمار در بيمارستان بستری شود: • تشخيص نامشخص • احتمال شرايط اورژانس مثل آپانديسيت، EP • احتمال آبسه لگن • بيماری شديد و بيمار بدحال • حاملگی • عدم تحمل بيمار نسبت به داروی مصرفی يا عدم توانايی بيمار به پيگيری • عدم پاسخ به درمان فوق ظرف 3 روز