Ljósameðferð við nýburagulu

1. Ljósameðferð við nýburagulu Þórunn Halldóra Þórðardóttir Morgunrapport 9. maí 2012

2. Hyperbilirúbinemia er algeng • Bilirúbín hækkun hjá öllum nýburum -60% fullburða barna með sjáanlega gulu • Í samanburði við fullorðna hafa nýburar: • 2-3 falt hraðari bilirúbín framleiðslu • Aukinn RBK massa (hærra hematókrít enda lægri súrefnismettun in utero) • Styttra lífspan erythrocyta (70-90 daga í samanburði við 120 daga) • Lægri styrk ligandins og glucuronosyltransferasa (sérstakl fyrirburar) • Bilirúbín flyst bundið albúmíni til lifrar, binst ligandin í hepatocytum • Glucuronosyltransferasi sér um hraðatakmarkandi skref konjugeringar í lifur • Örari enterohepatiska circulation • Hl af konjugeruðu bilirúbíni er hydroliserað aftur í ókonjugerað af intestinal glucuronidasa • Bilirúbín sem myndast eftir hemoglobin catabolisma er fituleysanlegt og ókonjugerað sem er • Toxískt fyrir MTK • Óvatnsleysanlegt og erfitt að skilja út

3. Ljósameðferð • Aðferð notuð við hyperbilirubinemiu • fyrst lýst sennilega í Lancet árið 1958 • Markmið að lækka styrk circulerandi ókonjugeraðs bilirubins og fyrirbyggja bilirúbín encepahlopathiu • Akút encephalopathia • Neurologiskt sequelae eftir akút = kernicterus • Hvort þörf sé á meðferð er metið út frá • Aldri barns • Meðgöngulengd • Áhættuþáttum • Áhrifarík og örugg meðferð • Ollið dramatískri minnkun í þörf á blóðskiptum

4. Bhutani nomogram

5. Ljósameðferð • Ókonjugeruð bilirubin IX sameind er á forminu 4Z, 15Z • Bilirubin í húð og subcutan vef getur absorberað ljós • Absorberar auðveldast ljós á bláa-græna litrófinu • Eingöngu þær bylgjulengdir sem komast í gegnum húð og sem bilirubin absorberar hafa phototherapeutisk áhrif • Blá-grænt penetrerar djúpt í húð • 425 -475 nm bylgjulengd • Við að absorbera ljós fer bilirúbín 4Z, 15Z í ákveðið tímabundið örvunarástand (excited –state) og gengur í gegnum þrenns konar photokemísk hvörf sem gerast mis hratt • Eitt felur í sér hvarf við súrefni: photooxidation • Tvö fela í sér rearrangement á sameindinni: photoisomerization

6. Þrenns konar photokemísk hvörf • Photooxidation: Hvarfast við súrefni og verður að skautuðum litlausum sameindum með lægri molicular þyngd • Hægur ferill, bara lítill hl af bilirúbini fer þessa leið • Skilst beint út með þvagi • Gengst undir structural rearrangement og verður gulur stereoisomer = lumirubin • Óafturkræf isomerizering • Lumirúbín er vatnsleysanlegra og er auðvelt að skilja út með galli eða þvagi • Mikilvægasti ferillinn • Gengst undir configurational rearrangement þar sem annað eða bæði af 2 tvítengjum fer úr Z configuration yfir í E configuration • Hraðasta hvarfið • Myndast 4Z, 15E isomer sem er skautaðri og minna toxiskur en 4Z, 15Z • Kemst í gegnum lifur án þess að konjugerast og skilst út með galli • Afturkræf isomerizering og því getur ákv hluti umbreyst aftur í stöðugan 4Z, 15Z isomer í galli • Þ.a.l. ekki jafn mikilvægt skref

8. Hraði myndunar bilirubin isomera og þar með árangur ljósameðferðar er háður • Styrkleika -irradiance • Gerð ljóss • Fjarlægð barns frá ljósi • Yfirborðsflatarmáli húðar • Orsök og alvarleika hyperbilirubinemiunnar

9. 1. Spectral irradiance • Irradiance endurspeglar orku ljósuppsprettunnar • Skammtur mældur í W/cm2 eða µW/cm2/nm af líkamsyfirborðsflatarmáli sem útsett er fyrir gefna bylgjulengd (425-475 nm) • Mælt með spectroradiometer • Breyting í rúmi, mæla á nokkrum stöðum þess svæðis sem lýst er og taka meðaltal ... Eða beint undir miðjunni • Nota mæli sem framleiðandi lampans mælir með • Conventional ljósameðferð: 6-12 µW/cm2/nm • Intensive ljósameðferð: ≥ 30 µW/cm2/nm • Beint samband er á milli styrkleika ljóssins (irradiance) og það hversu hratt bilirubin lækkar í sermi • 24 klst af intensive ljósameðferð ættu að leiða til 30-40% lækkunar á total s-bilirubin • 24 klst af conventional ljósameðferð lækkar total s-bilirubin hins vegar um 6-20%

10. 2. Gerð ljóss • Blátt fluorescent ljós • LED =light emitting diode • Filtrerað halogen ljós

11. 3. Fjarlægð barns frá ljósi • 20 cm ætti að gefa 30 -40 μW/cm2/nm • 4. Yfirborðsflatarmál húðar • Því stærra svæði sem útsett er fyrir ljósi því hraðari er lækkun total s-bilirubins • Óljóst hvort nauðsynlegt sé að snúa barninu reglulega • Hægt er að auka áhrif meðferðarinnar með því að fá fram endurkast • Álpappír eða hvítur klútur sitt hvoru megin við barn • Hvít gluggatjöld í kring • 5. Orsök og alvarleiki hyperbilirubinemiunnar • Því hærra sem er af total s-bilirubin og því meira sem er í húð og subcutan vef því árangursríkari er ljósameðferðin.

12. Fylgikvillar ljósameðferðar • Vökvatap og þurrkur • Hraðara blóðflæði, hyperthermia, niðurgangur • Ekki ef notuð eru LED ljós • Slappleiki • Tímabundin rauð maculopapular útbrot • Óþroskuð retina viðkvæm fyrir ljósi • Hætta á skemmd. Því alltaf notaðar augnhlífar. • Rannsóknum ber ekki saman um hvort ljósameðferð auki hættu á atypical melanocytic levi • Bronze baby syndrome • Barn með direct hyperbilirubinemiu vegna cholestasis sett í ljós  blóð, húð og þvag verður dökk-grá-brúnt • Purpuralituð blöðrusár vegna uppsöfnunar á porphyrini

13. Takk fyrir !

14. Heimildir • Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for Neonatal Jaundice. N Engl J Med. 2008;358(9):920-8. • Donneborg ML, Knudsen KB, Ebbesen F. Effects of infants’ position on serum bilirubin level during conventional phototherapy. Acta Paediatr. 2010; 99(8):1131-4. • UpToDate: Treatment of unconjugatedhyperbilirubinemia in term and late preterm infants. • Nelson Essentials of Pediatrics. Fifth Edition. 2006. • FyrirlesturHerbertsEiríkssonar um nýburagulu.