处方点评与药物临床应用评价

1. 处方点评与药物临床应用评价 吴永佩 卫生部医院管理研究所药事管理研究部 中国医院协会药事管理专业委员会 2011年04月25日

2. 提 要 一.“处方点评”依据 二.“处方点评”的实施 三.关于“专项处方点评”

3. 一.“处方点评”依据

4. 处方点评是根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的规定处方点评是根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的规定 • 《处方管理办法》第四十四条规定： 医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预 • 《处方管理办法》第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法： 无正当理由出现超常处方3次提出警告，限止其处方权；仍连续2次以上超常处方，取消其处方权

5. 《处方管理办法》规定了“处方标准”： • 规定了：处方书写规则 • 处方内容：前记、正文、后记 • 处方颜色：普通及“精二”：白色； 急诊：黄色； 儿科：淡绿色； “麻、精一”：淡红色 • 规定了“处方评价表”以及处方评价与填表说明

6. 实施处方点评的目的 发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，概括为以下四点： • 为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量 • 为了促进合理用药，保障患者的用药权益 • 要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方” • 最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全，体现了医药卫生事业是：重大的民生工程 为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，提高点评质量

7. 二.“处方点评”的实施

8. （一）处方点评的定位 • 属于“药物使用评价，DUE”，是属事后评价处方适宜性，是对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价 • “药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统 • 对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行持续的评价、干预和改进

9. “药物使用评价”目的：促进、优化药物治疗 • 保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合 • 促进药物临床应用的正确、适宜 • 防范药源性疾病的发生 • 促进医务人员或者患者采取优化治疗措施 • 加强医务人员在药品临床使用中的责仼感 • 控制药物治疗费用，合理使用卫生资源

10. 处方点评（药物使用评价）步骤应包括： • 确定职责任务 • 确定评价的范围与目标 • 建立药物使用评价标准 • 实施动态监测、收集数据 • 数据分析 • 反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警 • 检查评估结果与后续追踪改进情况

11. “处方点评与药物使用评价”应注意的几个问题：“处方点评与药物使用评价”应注意的几个问题： • 须有医院领导支持与委任 • 要根据有关规章制度和技术规范相关规定 • 要依靠广大医务人员支持与参与 • 药物使用评价核心是干预和持续改进 • 对发现的问题、不宜过度强调“处罚” • 评价中不宜采用 “药物滥用”提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等 • 工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析评估

12. （二）处方点评对象与责任 • “处方点评”主要对象：是一、二、三级医院，重点：是三级和二级医院 • 处方点评：是“医疗质量”和“药品临床应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平、促进合理用药、保障患者安全用药的重要措施 • 规定：医院要建立“处方点评制度”，并应有组织实施措施

13. 处方点评医院层面的责任 • 医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行为 • 医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院领导层面的责任，要在人力、物力提供支持 • 对医务人员进行持续的合理用药知织培训与教育 • 医院应当制订“处方开具和药品调剂”持续改进与落实措施

14. （三）处方点评的组织管理 • 负责领导和组织实施部门 • 在院长领导下、具体委托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医院医疗质量管理组织”负责领导 • 组织实施单位： 医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门

15. 要成立专家组以及专家组成员、职责任务 • 在药事管理组织下成立“处方点评专家组” • 组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成 • 专家组职责任务： • 提供指导、咨询等技术支持 • 对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定

16. 处方点评由药学部门具体负责，应成立“处方点评小组”处方点评由药学部门具体负责，应成立“处方点评小组” • 处方点评小组主要成员应是调剂药师 • 处方点评主要是调剂药师的职责 • 处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足 • 从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核、及时发现不适宜处方、干预与纠正

17. 点评小组药师资质： • 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识 • 具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力 • 熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度 • 有一定交流沟通技能 • 实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验 • 药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上 医师也参加处方点评小组

18. （四）处方点评的实施 • 处方点评抽样方法和抽样率： • 抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量 • 门急诊抽样量：总处方量的＞1‰，点评总处方数＞100张／月 • 病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单＞1％，点评病例数＞30份病历 • 具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定

19. 处方点评具体实施办法 • 点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历 • 门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表” • 病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评 • 病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计 • 处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况

20. 处方点评工作应坚持的基本原则 • 坚持科学、公正、实事求是的原则 • 处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则 • 每次处方点评后应有小结，并只少每年应进行一次较全面的总结 • 对不规范处方和不合理用药情况以及不规范调剂，应有医疗管理部门通知当事人及其所在科室 • 药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题

21. 按规定将点评中发现的问题上报 • 上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题） • 上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应进行干预、纠正 • 在药学专业技术上，应为医疗管理部门和临床科室提供技术支持与咨询

22. （五）处方点评结果分析 • 处方点评结果分为：合理与不合理处方 • 不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方 ①不规范处方，主要是指： • 未执行《处方管理办法》第二章“处方管理的一般规定”的有关事项 • 未按《处方管理办法》附件1：“处方标准”执行：规范书写前纪、正文、后记有关内容 • 调剂不规范，未按调剂流程进行操作

23. ②用药不适宜处方，主要是指不合理用药处方，包括：②用药不适宜处方，主要是指不合理用药处方，包括： • 适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药等不适宜，无正当理由不首选国家基本药物或价格较低药、重复给药等 • 药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药 • 临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教育

24. ③超常处方的含义与范围 • 主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象 • 包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的 • 未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受严重伤害

25. （六）处方点评结果的应用与持续改进 • 点评目的在于持续改进，提升药物治疗质量 • 点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置 • 定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况 • 根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告 • 及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患

26. 点评结果处置程序 点评结果审核后→报告两个委员会→两个委员会制定改进措施→责成医疗管理部门和有关科室改进 • 处方点评结果应当纳入医院评价标准和医师、药师考核指标体系 • 医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标

27. （七）关于“专项处方点评” • 目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究 • 专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评 • 要重视超药品说明书用药问题，应有规定 • 规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”

28. 应根据药事管理和药物临床应用管理现状和存在问题，确定“专项处方点评”范围与内容应根据药事管理和药物临床应用管理现状和存在问题，确定“专项处方点评”范围与内容 • 专项点评内容：以国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药 • 在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等 • 某些用药风险高或有潜在用药风险的药品 • 较易发生用药问题的特殊人群

29. 建立标准：正确用药的评价指标(运用循证医学)建立标准：正确用药的评价指标(运用循证医学) • 使用：适宜的用药适应证，无禁忌症 • 选择：选用适宜的药品 • 剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程 • 适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂 • 相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮料间的相互作用

30. 重点监控项目 • 抗菌药物 • 血液制品 • 单独使用的静脉营养制剂 • 中药注射 • 辅助治疗药物 • 激素类 • 围手术期用药 • 肿瘤患者 • 超说明书用药

31. 容易发生问题的高风险药物 • 使用频率高、用量大的药物 • 严重ADR发生率高的药物 • 治疗窗窄的药物 • 价格昂贵的药物 • 抗菌药物（预防、治疗） • 高风险药品 • 高危患者的用药 • 中药静脉用注射剂 • 其些疗效不确切的药物 • 某些复方制剂

32. 关注容易发生问题的特殊人群 • 老年患者 • 儿童 特别是新生儿、幼儿 • 孕妇 哺乳期 • 肝功能损害的患者 • 肾功能损害的患者 • 高危患者的用药 • 器官移植患者 • 抗凝治疗的患者 • 高过敏患者 • 其它

33. 药物应用评价的步骤 • 确立职责任务 • 处方、用药医嘱的用药调查 • 确定评价的范围与目标 • 建立药物使用评价标准、设定目标 • 实施动态监测、收集数据并整理结果 • 数据分析 • 反馈结果、干预、通报（超常预警）与制定行动计划 • 检查评估结果与后续追踪

34. 处方、用药医嘱的用药调查 • 确定评价的范围和目标 • 按药物来确定 • 按疾病或人群 • 临床的反应和患者的投诉 • …… • 确定可能存在的药物使用问题的调查方法 • 运用ABC/DDD等分析、用药调查 • 严重ADR报告 • 严重ME报告

35. 建立标准 评价正确用药的指标 (运用循证医学) • 使用：正确的药品适应证，无禁忌症 • 选择：适合临床症状的药品 • 剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程 • 给药途径(尤其是注射给药) • 相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准备使用药品的步骤 • 应用：包括调配和用药的步骤 • 患者教育(书面指导和口头指导) • 监测用药(实验室检查) • 患者治疗结果(血糖, 糖化血红蛋白 ) • 药学部门管理指标(正确支出, 记账)

36. 设定目标 • 建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用是否正确 • 依照指标设定预计的目标，如： • 医院抗菌药物使用率40％或50％ • 病房（区）药品抗菌药物占的百分比为50％或者60％ • 门诊处方药品中抗菌药物占的百分比为10％或者20％ • 90%涉及3代头孢菌素处方是用于重症感染等 也可采用DDD作为指标设定目标

37. 万古霉素DUE指标和评价标准 • 适应证 • 适用于耐革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染 • 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 • 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者

38. 注意事项 • 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 • 不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规性经验用药；局部用药 • 本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时应监测听力 • 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天

39. 万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用，确有指征应用时，需进行血药浓度监测，并依此及时调整给药方案，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用，确有指征应用时，需进行血药浓度监测，并依此及时调整给药方案，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 • 应避免将本药物与各种具有肾毒性药物合用 • 与麻醉药合用时，可能引起血压下降，必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴速，注意观察血压

40. 下列情况不宜使用万古或去甲万古霉素 • 选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物 • 不宜用于消除MRSA帶菌者 • 不宜用于抗生素相关腹泻的首选治疗药 • 不宜选用于常规治疗或预防用药 • 低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药 • 连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药 • 肾功能不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染 • 不宜用于局部使用或冲洗用

41. 美国应用万古霉素适应证 • 治疗耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌严重感染 • 对β-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人 • 对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者 • 按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者的预防用药 • 在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。

42. 谢谢！ 地址：北京市西城区西直门南大街2号 　　　成铭大厦A座6S 邮编：100035 电话：(010) 66001003 66001004 传真：(010) 66001018 网址：www.chinadtc.org.cn Email: yaoshi66@vip.sina.com