談校園自我傷害、自殺與憂鬱症

1. 談校園自我傷害、自殺與憂鬱症 門諾醫院身心科主任 王迺燕醫師

2. 王迺燕個人履歷 • 1985-1992 國防醫學院醫學系 • 2005-2008 國立花蓮教育大學（東華大學） 諮商心理學研究所 • 1992-1994 國防部醫務所 • 1994-1997 精神科住院醫師訓練：國軍北投醫院、國軍花蓮總醫院、高雄榮總、台北榮總 • 1997-2000 國軍花蓮總醫院精神科總醫師、 主治醫師 • 2000-2006玉里榮民醫院精神部主治醫師、 門諾醫院兼任主治醫師 • 2006基督教門諾會醫院身心科主任

3. 個人經歷： • 中華民國精神科專科醫師（精專字第0551號） • 中華民國兒童青少年精神科專科醫師（兒青精專字第078號） • 花蓮縣中小學諮商中心顧問醫師(設於花蓮女中，自民國88年迄今) • 東華大學諮商輔導組顧問醫師(民國87-88年) • 花蓮師院學生諮商中心顧問醫師(民國88-90年) • 台灣心理治療學會東區副秘書長(民國92年) • 兒童青少年精神醫學會東區聯絡人 • 花蓮縣性侵害加害人評估小組會議委員(自民國90年) • 花蓮縣康復之友協會理事、常務理事(民國94至97年) • 花蓮縣兒童暨家庭關懷協會理事長(自民國97年) • 心理腫瘤醫學會理事(自民國98年)

4. 何謂自我傷害 • 自傷型態不是集體儀式化行為的一部分（如，刺青、身體穿洞） • 代表一種獨特的精神病態。 • 自傷個案在割傷自己時，通常處於恍惚狀態（trance state），追尋的是痛苦與流血，不在乎外觀；不符合文化微觀體系，並非計畫性傷害自己，反而是一種強迫性衝動。

5. 自我傷害的定義 • 反覆割傷或燒傷自己的皮膚表面。 • 在自傷行為前有一股急迫的情緒壓力。 • 身體上的痛苦伴隨著放鬆、滿足、愉悅以及麻木感。 • 對於社會污名化現象的恥辱與恐懼，導致自傷個案極力的遮掩傷疤、血跡及自傷所留下的證據。

6. 自傷行為的特徵 • 一種情緒崩潰，或是無法思考的感覺。 • 一種無法表達，或是意識層面無法察覺到的憤怒，主要是針對生命中的某重要人物。 • 自傷行為是一種抗議，甚至藉由自傷來懲罰周遭的人。自傷行為是一種自覺的操控行為，用意是恫嚇家人。

7. 自傷行為的特徵 • 認為自己無能，自認有缺陷、能力不足、經常深陷被懲罰的害怕中，情感上覺得無人能依賴或信任，即使沒做錯事也有深沈的罪惡感，身邊沒人可信任的孤寂感可能源自於早期經驗。 • 早期創傷，身體虐待、性騷擾、亂倫、家庭破碎或曾經分離、總是被輕視或忽略、父母之一罹患精神疾病或是身體疾病。

8. 自我傷害行為（Deliberate Self-harm） • 兒童青少年之自我傷害行為是自殺死亡的100倍。 • 兒童少，青少年及成人早期達頂點，之後又再下降。 • 社區青少年約10-20%自傷者在前一年曾有過自殺意念。 • 女生是男生的50倍。佔總人口1.4%；社區大學男女全體學生12%；女性社區大學學生達20%以上；有飲食疾患的人口中，自我傷害達35-40%。

9. 國中生自傷行為盛行率 • 基隆、台北、桃園、與雲林各一所國中。1489位學生填答問卷，得到1271份有效問卷。 • 「自我傷害行為」之終生盛行率為30.84% • 「刻意自傷」之終生盛行率為為18.57%，「非外顯性自傷」為3.54%，「衝動性自傷」為19.04%。 • 學業表現，與出現「刻意自傷」行為的青少年在家庭因素上與無「刻意自傷」者有顯著差異 • 「刻意自傷」與壓力源、家人支持、親子溝通、無望感、及憂鬱顯著相關。 • 壓力源多寡與憂鬱於「刻意自傷」次類別有顯著之差異。 • 家人的支持與良性的親子溝通為青少年「刻意自傷」行為之重要保護因子，而壓力源與憂鬱則為預測因子 。 •   陳盈辰，臺大心理學研究所 (2007)

10. 自我傷害的分類 Armando Favazza, 1993 • 一、重大自我傷害（major self-multilation）：頻率不高，身體相當的部位被除去或破壞，因而造成永久性的形體損毀。通常發生在精神病狀態或急性藥物中毒。 • 二、刻板重複的自我傷害行為（stereotypic self-multilation）：固定的自我傷害，通常是週期性或且刻板重複的，最常見的是撞打頭部。是機構中的智障者最見的自傷行為，也發生在自閉症、精神分裂症者。

11. 自我傷害的分類 Armando Favazza, 1993 • 三、表層自我傷害（superficial self-multilation）：情緒障礙的重要指標，不會造成生命危險或身體損毀，偶而才發生，少有規則性重複的情形。但是有些發展成為上癮行為，甚至整個人腦海都一直在想這衝動。這也是青少年問題中最應注意的。 • 再分成三種：

12. 自我傷害的分類（表層自我傷害） • 1.強迫性自我傷害（compulsive self-multilation）:扯頭髮、刺皮膚、擦皮膚。主要是除去主觀意識中皮膚的缺點或瑕疵，是強迫症狀的一部分。 • 2.偶發性的自我傷害（episodic self-harm） • 3.重複的自我傷害（repetitive self-harm）：與前者的差別在於程度之分。偶發性的通常是發生在不覺得這是怎麼一回事，也不認為自己是在自我傷害的人，經常出現在急性適應問題，也有可能發展為重複性。重複性自我傷害個案甚至沒在做這事時，還不斷想著這一行為；同時，也承認自己是自我傷害。經常，他們會形容這行為像上癮一樣，無法停下來。         我的青春施工中，王浩威，心靈工坊 

13. 自傷行為的目的 • 痛苦就是目的 • 是一種逃脫痛苦焦慮的方法 • 當作一種自我療傷方式(self-medication) • 是一種痛苦與安全感的融合 • 產生附帶利益(secondary gain)

14. 自傷行為的病因 • 大腦化學物質異常(血清素serotonin) • 不健康的學習 • 不當的使用防衛機制

15. 自傷行為之觸發因子 • 三分之二的自我傷害行為者，在兩天前有觸發因素。 • 急性觸發因素會使得原已經調適穩定的年輕人，再度自我傷害。 • 最常見的因素是，與家人、朋友、男（女）朋友吵架。

16. 自傷行為之動機 • 在自傷行為時常感到： • 生氣、孤單、不被需要。 • 呈現憂鬱者則有無望感。 • 暫時從困境中獲得喘息（就像喝醉）。 • 極少數會向專業人員求助。 • 通常是衝動的。

17. 自傷行為之評估 • 1.評估自我傷害行為之狀況（環境），自殺意圖之程度。 • 2.數天前之可能的觸發因素。 • 3.觸發因素：目前與先前之生活環境，家族史，自殺行為之型態。 • 4.精神狀態評估，自殺危險評估。 • 5.此次自傷行為是長期困境下之因應壓力方式，或是得到支持下之比較適應的行為。 • 6.其個人與家庭對專業協助的態度。

18. 與自傷行為並存的精神疾患 • 邊緣性人格違常 • 厭食症與暴食症 • 精神病(幻覺或妄想) • 合併焦慮症狀的憂鬱症 • 拔毛症 • 強迫症

19. 自傷行為的處理 • 有無合併其他精神疾病 • 藥物治療 • 心理治療 • 家族治療

20. 自傷行為的處理 • 高自殺危險及嚴重精神疾病者需住院（少數）。大多在門診處理。 • 一些家庭認為自傷行為是小事；家庭評估與治療常常是需要的。 • 短期治療之目標放在，增進問題解決能力、以更適應性之方式處理壓力。 • 有些需要長期治療。

21. 自傷行為的心理治療... • 治療師知道這是一個需長期治療的個案 • 運用各種溝通技巧與反映技巧 • 主動出擊 • 信心、同理、瞭解 • 知道復原的過程是起伏的

22. 復原的預測指標 • 當父母親開始過多依賴、忽略或是虐待孩子時；孩子的年齡 • 虐待的頻率 • 個案行為偏差的嚴重性；家庭問題的嚴重度 • 個案目前的支持系統 • 目前有無可適當依靠支持的重要他人

23. 預後 • 先前適應良好，卻因急性壓力而自傷者，其預後比較好。 • 有antisocial trait者，會有持續性的困擾。 • 一般來說，有10%一年後會再自傷。 • 反覆自傷之預測因子： • 女性、不止一次自傷、家庭精神病理、社會適應能力差、精神疾病、物質濫用。 • 大約1%自傷行為年輕人，一年後自殺身亡。 • 增加自殺危險之因素： • 男性、青春晚期青少年、罹精神疾病、較危險之自殺方式。

24. 憂鬱症的嚴重性 • 二十一世紀三大疾病︰憂鬱症、癌症、愛滋病。 • 社區樣本︰5%青少年有嚴重型憂鬱症，3.3%有輕型憂鬱症 • 嚴重型憂鬱症的終身盛行率約15%；雙極症(躁鬱症)約1%。躁鬱症病患較易獲得注意而接受治療，而憂鬱症患者不到一半接受治療。

25. 憂鬱症之診斷 • 重鬱症(Major depressive disorder)的診斷為：1、至少兩週期內，同時出現下列症狀五項（或五項以上），且呈現由原先功能的改變，損害到社會、職業或其他重要的功能，造成臨床上的重大痛苦；（1）憂鬱心情、（2）失去興趣或喜樂，此兩項症狀至少有其中一項。 • (1)憂鬱心情，幾乎整天都有，主觀地感受到悲傷、空虛；或客觀地呈現哭泣現象。 • (2)對於大多數的活動失去興趣或喜樂。 • (3)體重、食慾明顯增加或減少。

26. 憂鬱症之診斷 • (4)幾乎每天失眠或嗜睡。 • (5)幾乎整天激躁不安或遲緩呆滯。 • (6)幾乎每天疲勞或失去活力。 • (7)幾乎每天有無價值感或過份有罪惡感。 • (8)幾乎每天思考能力或專注能力減退。 • (9)反覆想到死亡或有自殺意念。

27. 憂鬱症的原因 • 心理因素： • 完美主義、依賴性強及習慣負面悲觀思考的人格特質較易罹患憂鬱症。 • 強迫型、戲劇型、邊緣型人格疾患者。

28. 憂鬱症的原因 • 社會因素： • 幼年時期的創傷經驗(家庭暴力、性侵害)、失去親人。　　　　 • 負面生活事件：課業壓力、失業、人際關係受挫、重大疾病。

29. 多少人有機會得憂鬱症 • 根據世界衛生組織等的研究中發現，平均每一百人中就有三人罹患憂鬱症 • 男性得憂鬱症的終身盛行率是12.7% • 女生是21.3% • 若加上躁症及輕鬱症，終身盛行率增至 19.1% (男)and 31.0%(女). Kassler et al.(1994)

30. 兒童青少年憂鬱症盛行率 • 學齡前兒童約有0.3%罹患憂鬱相關疾病 • 青春前期約有1%，青春期青少年增至1-6%，女生是男生的兩倍；青春晚期的累積盛行率高達14-25%(Kaplan & Sadock, 2007)。 • 研究顯示，兒童的憂鬱疾患盛行率約0.4%-2.5%，青少年約在0.4%-8.3%之間(Anderson & McGee, 1994)；青少年重鬱病之終生盛行率約在15%-20%與成人相當(Kessler,1994)

31. 青少年憂鬱症的國外研究 • 國外研究顯示憂鬱疾患在國小學童之盛行率約2%，在青少年約4-8%。 • Carol （1997）等人對11歲到16歲青少年的研究顯示嚴重型憂鬱症及低落性情感疾患的 一年發生率分別為3.3%及3.4%；Lewinsohn（1993）報告青少女的嚴重型憂鬱症一年發生率為7.14%，青少男為4.35%，平均為5.26%。

32. 青少年憂鬱症的國內研究報告 • 台灣地區一項調查顯示，約有15-20%的國中青少年出現憂鬱症狀，青少女出現憂鬱症狀，或罹患嚴重型憂鬱症的比例皆高於青少男。 • 嚴重型憂鬱症的點盛行率、一年期盛行率、終生盛行率分別為3.5%、9.0%、16.0%（楊浩然，民91）。 • 陳為堅（民94）針對台灣北、中、南、東四都會區10到18歲青少年之研究，嚴重型憂鬱症的點盛行率為4.9%（男生），12.8%（女生）。 • 次症候群憂鬱症（subsyndromal depressive disorder）的點盛行率也將近7%左右

33. 憂鬱症對兒童青少年的影響 憂鬱症近年來在年輕族群漸漸攀升（Prosser,1993） 憂鬱症首次發作年齡也逐年下降（Fombonne,1998） 在青少年期出現憂鬱症狀者，到成年期罹患憂鬱症的機率是青少年期無憂鬱症狀者的2至3倍（ Pine et al.,1999） 青少年罹患重鬱病者，復原後6個月的復發率為5%，在一年內的復發率是12%，追蹤4年內則有33%會復發（Lewinsohn et al., 1994） 青少年罹患嚴重型憂鬱症者，到了成年早期約有45%會憂鬱症復發（Lewinsohn et al.,1998） 兒童青少年憂鬱症會影響社會發展、學業表現，且會持續到成年(Davis, 2005)

34. 國外憂鬱症危險因子研究 兒童及青少年憂鬱症對成長、發展、學業表現、同儕關係、家庭關係有負面的衝擊，並且會導致自殺。相關的危險因子包括家族憂鬱症病史、女性、兒童虐待及忽略、壓力生活事件以及慢性疾病(Bhatia & Bhatia,2007)。 Lewinsohn等人（1994）以1508為高中生為樣本所做的一年追蹤，研究顯示憂鬱疾患與精神病史、女性、有自殺史、憂鬱認知型態、負面自我形象、低自尊、情感依賴、情感因應能力低、低社會支持有關。 Reinherz等人（1999）追蹤354位五歲兒童，在他們9歲、15歲、18歲及21歲時再測量一次，結果發現若有家族憂鬱症史、藥物濫用、家庭暴力、家庭不和諧、缺乏社會支持、健康問題、負向生活事件等皆是憂鬱症的預測因素。

35. 國外兒童青少年憂鬱症盛行率 國外一些研究顯示，憂鬱疾患在國小學童之盛行率約2%，在青少年約4-8%（Anderson , 1998 ）。 Carol（1997）等人對11歲到16歲青少年的研究顯示嚴重型憂鬱症及低落性情感疾患的 一年發生率分別為3.3%及3.4%。 Lewinsohn（1993）報告青少女的嚴重型憂鬱症一年發生率為7.14%，青少男為4.35%，平均為5.26%。 「美國兒童及青少年精神醫學會」對青少年重鬱症的估算，盛行率約在4-8%，18歲以前累積發生率達20%（AACAP, 1998，引自楊浩然，2002）。

36. 憂鬱症對兒童青少年的影響 青少年的憂鬱疾患會影響認知及社會功能，而且會減損學業表現，甚至在復原後一段時間仍會如此 (Kovacs,1993)。 越早發的青少年憂鬱症在成人期復發的機會愈高（Lewinsohn et al., 2000），且常合併逃學、藥物濫用、品行疾患、適應障礙、車禍意外、較高比例女性早婚、成人期對婚姻不滿意等問題（Carson & Strober, 1979; Kessler et al., 1998; Newcomb & Bentler, 1988; Gotlib, Lewinsohn, & Seeley, 1998），且值得注意的是青少年罹患憂鬱症者中約有12%死於自殺。

37. 青少年憂鬱症是容易復發的疾病-1 • Rao等人（1995）以28名診斷為單極性重鬱病的青少年為實驗組，以35名青少年為控制組，平均追蹤7年後的世代研究中，最終約有94%完成完整資料，結果顯示單極性重鬱病在青少年是容易復發的疾病（69%），且有19%出現雙極性情感性疾病。 • 23%原來診斷為單極性重鬱病的青少年，之後未再出現憂鬱發作；控制組中有21%出現第一次憂鬱發作。 • 實驗組中的憂鬱復發、對照組中憂鬱症新發病者，與實驗組中未再有憂鬱復發及對照組中無精神疾病者比較，都呈現明顯社會心理障礙；比如，人際關係障礙、對生活的不滿意程度、整體功能降低。由此可知罹患單極性重鬱病的青少年直至成年期，其重鬱病復發、憂鬱症狀持續、社會心理障礙的危險性都比較高。

38. 青少年憂鬱症是容易復發的疾病-2 • 在青少年期出現憂鬱症狀者，到了成年期罹患憂鬱症的機率，比青少年期無憂鬱症狀者高出2至3倍（ Pine, Cohen,, Patricia & Brook,1999）。 • 青少年罹患重鬱病者，到了成年早期約有45%會憂鬱症復發（Lewinsohn, Rohde, Seeley,Klein,& Gotlib,1998）；超過一半的憂鬱症青少年症狀會持續，只有不到一半的人（低落性情緒疾患：33%；重鬱病：43%）會緩解（Oldehinkel, Wittchen, & Schuster,1999）。 • 兒童青少年憂鬱症會影響社會發展、學業表現，且會持續到成年(Davis, 2005)。

39. 憂鬱症對兒童青少年的影響 衛生署統計民國九十三年，每十萬人約有15.3人自殺，已連續八年列入國人十大死因之列；以年齡層為區分，台灣15-24歲年齡層之自殺死亡率為每十萬人約有6.3人，為該年齡層死亡原因第二位。自殺身亡者中40-50％有自傷史，自殺企圖者當中在十年內有10%自殺身亡。 陳為堅（2001）對全台灣2164名青少年在學學生的自傷與自殺意念的調查，結果顯示47.3%的青少年學生曾有自殺意念，26.2%曾有自傷意念，其中憂鬱症是自殺的高危險因素 。

40. 憂鬱症的危險因素 • 危險因素 • 性別：女性為男性的二倍 • 年齡：好發於二十到四十歲 • 家族史：增加 1.5 – 3 倍的危險 • 婚姻狀態：分居、離婚、已婚女性、未婚男性 • 產後：產後六個月 • 負面生活事件：可能有關 • 生命早期雙親過世：可能有關

41. 青少年憂鬱症的危險因素 • 年齡 • 女性 • 低社經地位 • 病態家庭結構 • 親子衝突，親子隔閡 • 父母婚姻問題 • 學業成績差 • 同儕關係不良 • 健康問題 • 人格特質

42. 憂鬱症的治療車內燒炭，音樂難救憂鬱醫師娘 • 今年三十六歲國中音樂老師黃○○有憂鬱症的傾向。 在黃○○先生任職的醫院醫護人員，獲悉「醫師娘」燒炭自殺的消息後，都感到錯愕！員工們表示，院長夫婦感情很好，「醫師娘」突然自殺，全院上下對此都感到很錯愕。 •     黃○○的先生是新竹地區知名的胸腔科醫師，與他熟悉的友人說，他們的感情算很好，彼此相敬如賓，死者在竹南國中擔任音樂老師，對丈夫的事業也一路支持。 友人表示，黃○○的先生去年七月受聘擔任院長時，她還請音樂班學生到院演奏，今年一月十五日她也通過碩士班口試，完全沒想到會發生這種事！ 醫護人員說，院長和夫人的感情很好，夫人也常陪同院長上班，院內舉辦各種公益活動時，夫人也經常參與，在公開場所的表現都很平常，看不出有任何異樣。 • 2005.04.12　 中國時報

43. 憂鬱症的治療 • 藥物治療：用來改變腦部神經化學物質的不平衡，包括抗憂鬱劑、鎮靜劑、安眠藥物。一般抗憂鬱劑使用2至3 週後就會見效，6到8週可改善症狀，症狀改善後再使用6個月到一年左右以預防復發，再慢慢減藥、停藥。若用藥3至4 週仍不見效果則可能需調整劑量或換藥。

44. 憂鬱症的治療 • 心理治療：改變不適當的認知或思考習慣，或行為習慣。若需處理創傷經驗或幼年發展上之缺陷，則需較長、較深入之心理治療。心理方面的治療，需求助於專業心理治療人員(包括臨床心理師、臨床心理學專家或合格的諮商師)；若問題較為輕微，可先求助張老師或生命線等輔導機構。

45. 憂鬱症的治療 • 社會層面﹕憂鬱症與文化的衝突、價值的扭曲以及結構性條件的失調等相關。，建構當代台灣社會文化主體性，進行必要的社會性教育宣導，導正親子教育觀念；教育制度、升學管道乃甚至於文憑主義的價值改造對於青少年的壓力皆有舒緩之效。

46. 憂鬱症的治療 • 運動及放鬆：運動、靜坐、氣功、瑜珈、冥想等方法可使心情得到放鬆。水療、聽音樂、旅遊、社交活動…等，也都有助於壓力的紓解。陽光（紫外線）有助於憂鬱病人。

47. 病患及家屬教育 • 憂鬱症是一種疾病; 它不是人格上的缺陷 • 醫師有責任告知診斷; 療程; 藥物負作用; 癒後 • 憂鬱症治療後幾乎可以完全痊癒 • 憂鬱症痊癒後可能再發病( 50% ; 70% ; 90% ) • 需告知病患及家屬憂鬱症的初期症狀 • 如何幫助憂鬱症患者及如何相處

48. 我國自殺死亡率相關資料 民國94年我國全國自殺粗死亡率為每十萬人口18.8人，花蓮縣是所有縣市第三高，每十萬人口有22.1人死亡，僅低於基隆市與南投縣（衛生署，2006）；到了民國95年花蓮縣的自殺粗死亡率仍高達每十萬人口有21.7人（衛生署，2007） 台灣地區民國90年的資料顯示，自殺約佔死亡人數的百分之二，青少年企圖自殺的比率約為2%-10%之間，青少年的主要死亡原因排名中，自殺則是名列第三(衛生署，2001)。

49. 青少年自殺與憂鬱症關係 • 民國90年：10-14歲自殺佔所有年齡層0.5%。 • 15-19歲：2.85% • 91年：自殺是15至24歲族群死因的第三位。 • 94年：自殺居15至24歲族群死因的第二 位。

50. 自殺、自殺企圖、憂鬱症 情感性疾患 ﹝憂鬱症﹞ 自殺企圖 10% 在十年內自殺身亡 15%自殺身亡 自殺身亡 19%-24% 過去有自殺企圖 45%-70%情感性疾患