Nytta med NO !

1. Nytta med NO ! Lennart NO- rdvall Akademiska Barnsjukhuset Uppsala

2. Snabb metodutveckling!

5. FENO and eosinophils in asthma Payne et al. (2001) Am J Respir Crit Care Med 164: 1376-81

6. Uppenbar begränsning med NO Förhöjda värden företrädesvis vid atopisk astma Men ej så bekymmersamt för en pediatriker!

7. FENO0.1 (ppm) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 >3 Numbers of positive prick tests

8. Dose respone steroids - NO

9. Nytta av NO ? • Astmadiagnos ? • Svårighetsgrad ? • Differentialdiagnos? • Fenotypning? • Styra behandling? • Compliance ? • Miljöindikator?

10. Malmberg et al. Astmadiagnos? Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma Thorax 2003; 58:494-99

11. Design • Förskolebarn remitterade för spirometri (känd – misstänkt astma mm) (96) • Kontroller (62) • Impulsoscillometri • FeNO 50mL/s EBA, Aerocrine

12. Resp resistance Broncho- dilator response NO

14. Vid bästa ”cut off” • Sensitivitet 86% • Specificitet 92%

17. 45 P<0.001 FENO0.1 (ppb) 40 P<0.001 35 P<0.001 30 25 20 15 10 5 0 FEV1 (% pred) NS 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75 None (n=773) Asthma without wheeze (n=53) Wheeze without asthma (n=63) Wheeze and asthma (n=61)

18. Diagnosing asthmaComparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests Smith et al. AJRCCM 169; 473-8, 2004

19. Design • 47 konsekutiva patienter 8-75 år, rem från ”family practitioners” • Questionnaire • NO, hudtest, spirometrier,reversibilitet, PEF-mätningar, provokation hyperton koksalt, sputuminduktion, oral prednisolonkur. • Golden standard = symtom + BHR >15% AND/OR reversibilitet av FEV1 >12%

20. 17 fyllde astmakriterierna30 kontroller

21. NO Sputumeos

22. PEF-variabil PF-steroid respons

23. Differentialdiagnos !

26. 14-årig pojke med svår ansträngningsastma, som inte svarat på astma- Behandling under 1 år

27. Samma pojke efter byte av diagnos och med helt annan behandling. Slutat med astmabehandling

28. Astmasvårighetsgrad • Mycket svagt samband mellan astmasymtom och utandat kväveoxid !

29. Styra behandling ? • Preparatval • Steroider har effekt på NO • Montelukast har effekt på NO • Långverkande Beta-2-agonister har ej effekt på NO

30. Preparatval • Steroider har effekt på NO • Montelukast har effekt på NO • Långverkande Beta-2-agonister har ej effekt på NO

31. Behandlingsstudier där steroiddos styrts med hjälp av NO • Zacharasiewicz A et al : Am J Respir Crit Care Med. 2005 May 15;171(10):1077-82. • Smith et al N Engl J Med 2005;352:2163-2173

32. Konklusion Med NO-mätning kan underhållsdosen reduceras utan att astmakontrollen försämras !

33. Pijnenburg- De Jongste Titrating steroids on exhaled nitric oxide in asthmatic children: a randomized controlled trial AJRCCM 172:831-36, 2005

34. 2 w run-in Randomiserat, stratifierat för steroiddos/NO

35. Kumulativt symtomscore för 14 dagar ! Behandlingsalgoritmer

37. budesonidekvivalenter

38. 2,5 dubblering 1,1 dubblering P<0.04 för skillnad i ökning

39. P<0.008

40. P<0.035 för stegring i sy-grp

41. 1 års titrering med NO gav • Ej högre steroiddos • bättre effekt på hyperresponsiveness • lägre NO-värden än med symtomstyrning

42. Compliance ? Svårt …

43. Jonasson et al. Arch Dis Childh. 83:330-3 • ”% adherence” = proportion tagna /ordinerade doser som procent • Allt sämre compliance med tiden, sämst hos tonåringar med lindrig astma

44. Identifying non-compliance N=34 patients with asthma treated with budesonide. Compliance measured by assessing the number of doses remaining in the delivering device.

45. Miljöindikator ? • Baraldi 1999 gräspollenexponering • Piacentini 1999 kvalster • Peroni 2002 kvalster

46. Klinisk erfarenhetPatienter söker med klart förhöjda NO-värden gång efter annan!

47. Vad gör vi i praktiken? • Underbehandling – ska steroiddosen höjas? • leukotrienanatagonist i stället för LABA? • Bristfällig compliance ? • Inhalationsteknik? • Miljö?

48. Klart bättre underlag för diskussion med patienten med hjälp av NO-mätning!