第十五章

第十五章 心脏标志物检验

第一节概述 一、心脏的结构和功能心脏的主要功能：完成体内的物质运输（原料、产物、激素、抗体等）二、心脏疾病的诊断心电图、超声心电图、心导管检查、核素心血管照影、电子计算机断层扫描（CT）血液生化检查

WHO提出诊断AMI的三个依据 （1959年规定满足以下两种即可确诊AMI）临床表现和症状主要为胸部剧烈疼痛; 心电图上特异性改变; 血清中有关酶浓度或标志物出现升高下降的动态过程.

2000年WHO对AMI诊断指标修改的依据 1、心肌肌钙蛋白升高后缓慢降低 / CK-MB快速升高后降低具有以下症状之一者可诊断为AMI A、缺血症状； B、心电图（ECG）出现病理Q波; C、ECG呈缺血改变（ST段抬高或下降）； D、冠状动脉检查有异常

血清酶与心电图在诊断AMI方面性能比较 假阴性灵敏度假阳性特异性心电图 34 % 66 % 0 100 % CK-MB 0 100% 1 % 99 % CK 2 % 98 % 15 % 85 % LD1 10 % 90 % 5 % 95 %

第二节心脏标志物的测定 一、酶类标志物 LDH、AST、HBDH、CK CK-MB、LDH1

（一）AMI时血清中心脏酶活性改变的机制 1、心肌酶的释放速度（1）细胞内外酶浓度的差异（2）酶在心肌细胞内定位与存在形式（3）酶蛋白分子量的大小 2、心肌酶在细胞间隙的分布和运送 1）心肌细胞中的酶通过毛细血管直接进入血液 2）细胞酶进入组织液，经淋巴系统回流入血 3、血中酶的清除 1）尿路排泄 2）血管内失活或分解 3）肝脏及网状内皮系统对酶的清除

AMI的酶类标志物 血清学方面出现明显变化: 首先升高CK-MB;4~8hr; 随后总CK出现升高; AST出现升高; LD1出现升高.

（二）AMI的酶类标志物 1、肌酸激酶(CK)及其同工酶和亚型（一）生物化学特性组织分布：细胞定位于细胞浆;骨骼肌含量最高,脑、心等。线粒体也有肌酸激酶(CKmt) 生理变异：性别、年龄、种族等有一定影响；运动影响。标本的采集，处理与贮存： AK 溶血： 2ADP ======== ATP + AMP 放置：室温放 4 hr或 4℃ 12hr以可使酶失活　酶的种类：CK-BB、CK-MB、CKMM 参考值范围 : 男性:180 U/L 女性: 130 U/L (37 ℃)

肌酸激酶(CK)及其同工酶 （二）测定方法肌酸激酶(Creatine Kinase, ) (UV法) 反应原理 PH=9.0 肌酸 + 腺三磷酸========磷酸肌酸 + 腺二磷酸 PH=6.7 HK 葡萄糖 + 腺三磷酸==========G-6-P + 腺二磷酸 G6PD 6-磷酸葡萄糖 + NADP=======G-6PA + NADPH2 CK-MB 测定方法用抗体结合M-亚基,测定B-亚基活性,结果翻倍.

临床应用 CK是临床测定次数最多; CK是AMI的诊断辅助指标之一； CK是AMI的治疗及预后；作为其它心肌损伤检测； CK也是肌肉损伤辅助诊断指标之一； CK-MB：AMI的诊断指标之一； AMI的治疗及预后； CK亚型对早期AMI的检出更为灵敏；

其它测定方法： 酶偶联-丙酮酸测定法丙酮酸激酶 ADP + 磷酸烯醇式丙酮酸==========丙酮酸 + ATP 丙酮酸 + 2,4二硝基苯肼====丙酮酸-- 2,4二硝基苯腙逆向反应：化学法 Cr + 双已酰 + 萘酚 ==== 红色化合物（男：5.5~75 女：14.5~40 U/L）

2、乳酸脱氢酶(LD)及其同工酶 （一）生物化学特征组织分布:细胞定位于细胞浆;LD1心肌,LD5横纹肌、肝脏等, 以肝、心、肾、肌肉等生理变异: LD2>LD1>LD3>LD4>LD5、儿童较成人高一倍。标本的采集，处理与贮存: 血小板含大量LD，LD易冷变性， RBC/血清为 100 倍参考值范围 : 80---500 U/L (IFCC-----P------L) 50---150 U/L (L----P)(国内用为主) (37 ℃)

乳酸脱氢酶(LD)测定方法 （二）测定方法反应原理: PH8.8-9.8 L-乳酸 + NAD =======丙酮酸 + NADH + H PH7.4-7.8 LD同工酶测定: 用己六醇抑制M亚基活性,测定LD（既LD1）的酶活性： LD1测定可用其它底物:α羟(酮)丁酸, 羟丙酮等酸临床应用: LD1是AMI辅助诊断酶之一； LD是心肌功能检查指标之一；诊断和鉴别心、肝和骨骼肌的疾病；

3、天门冬氨酸氨基转移酶 AST:细胞定位于细胞浆及线粒体;器官以心、肝、骨骼肌及红细胞等；肝中AST 70 %存在于线粒体； AST：主要用于诊断AMI; 肝细胞损伤程度指标; 肝脏疾病预后指标;

4、AST、LDH和CK的特异性比较 （1）AST心肌含量多，但其他器官也多，诊断特异性较差；（2）LDH含量高，分子量大，血清中升高慢，但半衰期长，有一定诊断价值；（3）CK含量高，分子量较小，出现时间早，阳性率较高，诊断价值较高；

（三）AMI后心肌酶的时相变化 心肌细胞膜通透性改变后开始释放胞内容物，其顺序如下：无机离子、小分子有机物、大分子蛋白心肌酶释放----组织液-----淋巴液----入血心肌酶增高有延滞期：延滞期的长短取决于梗死区的大小、酶分子的大小、酶在细胞中的浓度、定位形式、酶在血中稀释、破坏程度等

急性心肌梗塞主要血清酶变化 酶种类延缓期峰值维持时间增高倍数 CK-MB 3~8 hr 16~24hr 1~4天 20 倍 CK 4~10hr 20~30hr 3~6天 10 倍 AST 4~10hr 20~30hr 3~6天 10 倍 LD/LD1 6~12hr 30~60hr 7~14 天 6 倍 ASTm 8~24hr 48 hr 8 天 4 倍 GGT 2~4 天 8~10天 25~30天 3 倍

（四）心肌酶的生理变异 1、性别 2、年龄新生儿CK三倍成人婴儿期为二倍 LDH出生时为成人2倍，14岁达成人水平 3、运动

（五）心肌酶的测定 1、方法学及其发展 ①固定时间法 ②连续检测法 ③酶质量法 2、标本的处理对结果的影响标本的采集，处理与贮存： AK 溶血： 2ADP ======== ATP + AMP 放置：室温放 4 hr或 4℃ 12hr以可使酶失活　酶的种类：CK-BB、CK-MB、CKMM )

（六）参考范围及其临床意义 1、乳酸脱氢酶及其同工酶参考范围：成人：120 ~ 230 U/L（L----P） LD2〉LDH1 〉LDH3 〉LDH4 〉LDH5 2、肌酸激酶(CK)及其同工酶参考值范围 : 男性:180 U/L 女性: 130 U/L （37 ℃） CK-MB：10 ~ 25 u/L或《5 %CK 3、天门冬氨酸氨基转移酶参考值范围 : 0 ~ 40 U/L

二、蛋白类标志物 血清心肌酶对测定AMI时的不足： ①酶活性升高出现较晚 ②持续时间短 ③特异性较差希望的心脏标志物 ①高度特异性 ②损伤后快速释放入血 ③血中半衰期较长 ④可被快速分析

（一）AMI的蛋白类标志物 1、肌红蛋白 Mb 170kD最早出现的生化指标，1hr出现，其升高幅度和持续时间与梗死面积和坏死程度呈正相关 2、肌钙蛋白心肌肌钙蛋白用于诊断AMI。在早期血清浓度也明显增加，敏感性和特异性高，持续时间长。心肌肌钙蛋白是心肌损伤最具特异性的标志物。 3、CK-MB质量

（二）蛋白类标志物的测定 1、测定的标准化肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MB质量均采用免疫学方法测定。免疫学方法：抗干扰能力强，准确度高，大大提高诊断AMI时的准确性。 2、测定的不精确性肌红蛋白和CK-MB的生物学变异（CV）分别为 ≤5.6%和≤4.2% ，许多分析方法的变异远大于生物学变异。 3、测定前的因素影响存放时间、温度、反复冻溶及抗凝剂影响免疫法测定CTnI和MYO时，肝素与EDTA抗凝产生6%的干扰。

AMI实验室诊断参数： 肌红蛋白（MYO）测定；肌钙蛋白测定（cTnT、cTnI）（心肌特异性标志物）； CK-MB质量法； CK-MB酶活性测定法； LD1/ LD2测定。

第三节心脏标志物的选择和评价 1、早期标志物：Mb、CK、CK-MB、cTnT、cTnI 2、中期标志物：LDH1、cTnT、cTnI 3、排除标志物： Mb、cTnT、cTnI 4、确诊标志物： cTnT、cTnI 5、经济原因：心肌酶分析 6、分析时间周期：

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