Клиника АиР

1. Клиника АиР Клинический случай Клинический ординатор 3-го года обучения: Цветков В.Г.

2. На лечении в клинике АиР с 04.10.2011 г. Находится капитан м/с Резниченко В.Ю. Из сопроводительных документов известно, что: с 23.09.11 г по 26.09.11 г. пациент находился на лечении в клинике ТУВ-2 с DS: обострение хронического обструктивного бронхита. 26.09.2011 г. госпитализирован в клинику психиатрии, с DS: параноидный синдром. 28.09.2011 г. В связи с нестабильностью состояния(возникшим накануне психомоторным возбуждением) пациент переведён в ОРИТ клиники психиатрии. 29.09.11 г. состоялся консилиум с вынесением решения о необходимости перевода для дальнейшего лечения и обследования пациента в ОРИТ клиники инфекционных болезней с этапным DS: острый серозный менингоэнцефалит.

3. 29.09.11 г. • В ОРИТ клиники инфекционных болезней с учётом прогрессирования дыхательной недостаточности переведён на ИВЛ. • 30.09.11 г. • Консилиум: • DS: Энцефаломиелополирадикулоневрит, вероятно инфекционно-аллергического генеза. • Требуется дифференциальная диагностика с: • - герпетической инфекцией; • - бореллиозом, токсоплазмозом, хламидиозом; • - туберкулёзом, сифилисом; • - ботулотоксином • 04.10.11 г. Пациент для дальнейшего лечения и обследования переводится в клинику АиР

5. 04.10.2011 г. • Консилиум в клинике АиР: • «В настоящее время основными диагностическими версиями являются: • Бактериальный процесс • Вирусный процесс, которые могли привести к формированию синдрома энцефаломиелополиневропатии, осложнившегося острой дыхательной недостаточностью, системной воспалительной реакцией, энтеральной недостаточностью, кардиомиопатией. • Рекомендовано: • 1. сохранить А/Б, противовирусную, антикоагулянтнуютерапию • 2. Коррекция нарушений ВЭБ • 3. Продолжить респираторную поддержку • 4. С учётом данных лабораторно-инструментальных исследований от эфферентной терапии решено воздержаться.»

6. 05.10.11 – 06.10.11 г. У пациента наблюдается резкое ухудшение состояния, выражающееся в увеличении степени угнетения сознания до уровня комы I, прогрессировании дыхательной недостаточности в виде снижения SрO2 до 90%, ИО с 223 до 168, потребовавшее увеличения FiO2 до 45% с 30% исходных. 06.10.11 г. Консилиум: «…прогрессивное ухудшение сознания можно связывать с: резкое возрастание ВЧД; развитием бессудорожного эпилептического статуса; формированием очагов повреждения ГМ, как результат нейроинфекционного процесса. Рекомендовано: 1. выполнить МРТ головного мозга; 2. ТКДГ сосудов головного; 3. ЭЭГ – мониторирование; 4. для уточнения этиологии заболевания, дополнить диагностический поиск изучением сыворотки крови и мочи на содержание тяжёлых и редкоземельных Ме; 5. Проводимую терапию продолжить в прежнем объёме.»

7. 07.10.2011 г.Консилиум. • «В ходе обсуждения консилиум пришёл к заключению: • С учётом всех данных диагноз «Ботулизм» - крайне маловероятен, для однозначного исключения диагноза, с учётом клиники течения заболевания, необходимо исследование кала на Clostridiibotulini; • Учитывая вероятность развития инфекционных осложнений в результате иммунодефицита – необходимо исследование развернутойиммунограммы; • Для исключения аутоиммунных причин – реакция МАЛ (РТМЛ) к нервной ткани, антитела к миелину; • С учётом данных лаборатории клиники ВПТ - повторное исследование сыворотки крови, мочи, волос на Cr, Mn, Ti (хром, марганец, таллий) в альтернативной лаборатории. • Проводимая терапия признана адекватной и достаточной, следует продолжить в прежнем объёме, с коррекцией после получения новых данных.

9. 07.10.2011 г. Отрицательная динамика в виде прогрессирующей гипотонии, что потребовало подключения инотропной поддержки дофамином в дозировке 2,4-7,4 мкг/кг/мин. PCT ≥ 0,5 ng/ml. SOFA = 9 баллов SAPSII = 55 (вероятность 58%) APACHE II = 18 баллов 08.10.2011 г. У больного развивается эпизод гемодинамически значимого нарушения ритма в виде AV-блокады II типа Мобитц I, со снижением артериального давления до 60 и 20 mm Hg и ЧСС 40-50 в мин, что потребовало увеличения степени инотропной поддержки дофамином до 15 мкг/кг/мин. Больной консультирован кардиологом, рекомендовано продолжение инотропной поддержки, консультация представителя клиники ХУВ-1 с целью решения вопроса о постановке кардиостимулятора. Представителем клиники ССХ ХУВ-1 установлен кардиостимулятор. Продолжает нарастать дыхательная недостаточность, что требует увеличения FiO2 до 80% на утро 09.10.11 г.

11. 09.10.2011 г. На фоне прогрессирования явлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, несмотря на стоящий у пациента кардиостимулятор, развивается остановка кровобращения через брадикардию с переходом в асистолию. Через 7 минут от начала реанимационных мероприятий восстановлен самостоятельный сердечный ритм. В течение суток состояние больного остаётся неустойчивым, гемодинамика поддерживается возрастающими дозировками адреналина 0,1-0,5 мкг/кг/мин, ИВЛ проводится с FiO2=100%, ИО=108. В газовом анализе крови декомпенсированный смешанный ацидоз: рНа 7,239 , РaCO2 53,1 mmHg, PaO2 108 mmHg, SaO2 96,4 % BE 4,7 mmol/l. В течение более 12 часов сохраняется температура тела превышающая 400С, некупируемая введением НПВС и наркотических средств, а так же методам физического охлаждения, с максимальным подъёмом до 41,40С.

12. 10.10.2011 г. Состояние пациента крайне тяжёлое. Кома III. Нестабильная гемодинамика требующая применения инотропной поддержки: адреналин в дозировке 0,2 мкг/кг/мин, дофамин 12 мкг/кг/мин, мезатон 0,1 мкг/мин; по системе дыхания: FiO2 - 60%, ИО=139, в анализе газового состава крови: рНа 7,318 , РaCO2 43,6 mmHg, PaO2 83,4 mmHg, SaO2 93,8 % BE -3,8 mmol/l – субкомпенсированный метаболический ацидоз. В б/х анализе крови азотемия: мочевина 34,2 mmol/l, креатинин 304 mmol/l. Расчётная СКФ (по формуле CKD EPI) составляет 22 ml/min/1,73 m2. Сохранятся гипертермия до 40 0С. PCT - >2 ng/ml, что свидетельствует о генерализации инфекционного процесса и учитывая наличие очага инфекции, SIRS, ПОН более двух систем подтверждает диагноз тяжёлого сепсиса. По данным RH-графии ОГК без динамики в сравнении со снимком от 08.10.11 г. При выполнении УЗИ плевральных полостей – следы жидкости в пределах реберно-диафрагмальных синусов, не требующие выполнения пункции. ТКДГ – картина повышения скоростных показателей кровотока по СМА на фоне резкого снижения ауторегуляции (гиперперфузия). Убедительных данных за повышение внутричерепного давления нет. SOFA = 13 баллов SAPSII = 76(вероятность смертельного исхода 90%) APACHE II = 28 баллов (расчётный риск смерти 63,9%)

13. На основании данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен окончательный диагноз: Основное заболевание: Менингоэнцефалит бактериально-вирусной природы Конкурирующее заболевание: ботулизм Осложнения: 1. Госпитальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, тяжёлое течение (03.10.11 г.) 2. Тяжёлый сепсис, СПОН (10.10.11 г.) 3. Постгипоксическая энцефалопатия (Постреанимационная болезнь) (09.10.11 г.)

14. 11.10.2011 г. Больному установлена система PiCCO plusдля оценки гемодинамических и волюметрических параметров, содержания жидкости в лёгких и коррекции инфузионной и инотропной терапии.

20. 21.10.2011 г. • Повторная остановка кровообращения. • ВОПРОСЫ ВЫНОСИМЫЕ НА ОБСУЖДЕНИЕ: • Диагноз • Тактика дальнейшего лечения