DÖŞ QƏFƏSİ TRAVMALARINDA TİBBİ STRATEGİYA

1. DÖŞ QƏFƏSİ TRAVMALARINDA TİBBİ STRATEGİYA Op. Dr. Elmar Məmmədov MƏRKƏZİ NEFTÇİLƏR XƏSTƏXANASI

2. Döş qəfəsinin küt travmaları Qabırğa sınıqları • En çox baş verən döş qəfəsi travmalarından biridir (35%-40%) • Nəfəs almada çoxalan və xəstənin tənəffüsünü çətinləşdirən ağrı var • 1-ci, 2-ci qabırğaların və kürək sümüyünün sınığı ciddi travma göstəricisidir (böyük damar yaralanmaları) • Alt qabırğalar (9-12) sınıqlarında isə qaraciyər, dalaq və böyrək zədələnməsi ola bilər.

3. Qabırğa sınıqlarının müalicəsi QABIRĞA SINIQLARI OLAN XƏSTƏLƏRƏ BANDAJ YƏNİ SIXICI SARĞI QOYMAQ OLMAZ!!!

4. Qabırğa sınıqlarının müalicəsi • Analgeziya • Sekresiya təmizlənməsi • Qabırğa arası sinir blokadası • Ağırlaşmaların qarşısını almaq

7. ``Yelkən`` döş qəfəsi • Oynayan qabirğa klapanı, paradoksal tənəffüs hərəkəti • Ən az 3 qabırğanın ən az 2 yerdən sınığı nəticəsində olur • Paradoksal hərəkət xəstənin tənəffüsünü ciddi şəkildə pozur. Bunun ən əsas səbəbi ağciyər kontuziyasıdır. • Xəstənin ümümü vəziyyəti aldadıcı ola bilər.

8. ``Yelkən`` döş qəfəsi • İntubasiya etmək gərarını vaxtında gəbul etmək lazımdır. • İntubasiya kriteriyaları – tənəffüs sayı 30\dg çox, PaO2 - 60 mmHg aşağı, PaCO2 - 45 mmHg yuxarı. • Əməliyyat ilə qabırğaların fiksasiyasi ancaq başqa bir səbəb ilə torakotomiya edilbsə məsləhət görülür. • Sternal ``yelkən`` döş qəfəsində xəstələrin ümumi vəziyyəti daha ağır olur və bəzən əməliyyat məsləhət görülə bilər.

9. Sternum(döş sümüyü) sınıqları • Diaqnoz palpasiya, USG, yan ağciyər rentgenogramması ilə qoyula bilər. • Əgər çox ayrılmış sınıq ucları və ya açıq sınıq yoxsa konservatif müalicə məsləhət edilir. • Əməliyyat lazım olarsa sternum üstündən median kəsik ilə sternuma tel tikiş goyulur. • EKG çox vacibdir. Ürək kontuziyaları tez tez baş verir.

11. Travmatik asfiksiya • Bağlı glottis(qırtlaq) – döş qəfəsinin ciddi sıxılması – boyun və üz venalarda təzyiqin artması. • Üzdə bə boyunda petexial qansızmalar, konyuktiva içinə qansızma, sianoz, nevroloji simptomlar. • Xəstənin xarici görünüşü pis nəzərə çarpsada - köməkedici terapiya kifayyətdir. • Başqa travma olmamasını dəqiqləşdirmək lazımdır.

12. Pnevmotoraks • Ən çox sınmış qabırğaların ağciyərə batması səbəbi ilə yaranır. • Auskultasiya çox diagnostikdir, amma qəti diagnoz ağciyər rentgenogramması ilə qoyulur. • Əgər təcili deyilsə punksiya ancaq rentgendən sonra edilməlidir (iatrojenik pnevmotoraks) • Müalicəsində plevral drenaj məsləhət edilir. • Çox az pnevmotorakslar O2 müalicəsi ilə aparıla bilər. (xəstə tez tez kontrol edilməlidir).

14. Təzyiqli pnevmotoraks • Klapan mexanizmi olan bir pnevmotoraksdır. • Əvvəlcə hava eyni tərəfdə ağciyəri sıxışdırır, sonra isə mediasteni qarşı tərəfə itəliyir • Divararasının sıxılması səbəbi ilə yuxarı və aşağı boş venalar bükülür və ürəyə gedən venoz qanın miqdarı azalır, metabolik asidoz baş verir. • Taxikardiya, hipotoniya və ürək çıxan qanın azalması xəstəni şoka sala bilər. • İlk olaraq təzyiqli pnevmotoraksı açıq pnevmotoraks halına çevirmək lazımdır. • Sonra plevral drenaj məsləhət görülür.

17. Hemotoraks • Küt travmadan sonra olan hemotorakslar diaqnoz qoyulan vaxtı əksər hallarda artıq kəsilmiş olur. • Diagnoz rengenogramma ilə döş qəfəsində plevral mayenin aşkarlanması ilə qoyulur. • Plevral drenajın qoyulması hər zaman məsləhətdir. • Drenajın mümkün olan ən aşağı qabırğa arası aralıxdan qoyulması qanın daha rahat aspirasyasına kömək edir.

18. Hemotoraks • Təcili torakotomiya nə vaxt edilir? • Plevral drenajdan sonra 1500 ml vəya 20 ml\kg qanaxma • İlk 24 saatda 1500 ml drenaj • 2-4 saatda 200 ml\saat vəya 2 ml\kg\saat drenaj • 6-8 saatda 100 ml\saat vəya 1 ml\kg\saat drenaj

19. Təcili torakotomiyalar • Parenxima qanaxmalarında traktotomiya edilməlidir (səthi tikişlər intraparenximal gematomaya səbəb ola bilər). • Mümkün olduğu qədər ağciyər parenximası qorunmalıdır. Lazım olanda lobektomiya edilə bilər. Pnevmonektomiya edilməməlidir. (100% yaxın ölüm) • Plevral drenajdan sonra hemotoraks tam boşalmazsa gematoma əmələ gələ bilər. Gematomanın təmizlənməsi qərarı 1-ci həftə ərzində verilməlidir. Əgər əməliyyat mümkün deyilsə dekortikasiya üçün 4-6 həftə gözlənilməlidir.

20. Ağciyər kontuziyası • Ağciyərin ən çox baş verən travmasıdır. • Kontuziyanın ağırlığı alveolokapilyar yaralanma ilə bağlıdır. • İntraalveolar qanaxma və intersistial toxumanın ödemi ilə gedir. • Sekresiya artması, surfaktanın azalması və kapilyarlardan maye keçməsi artdığı üçün ödem və atelektaziyalar tez tez görünür. • V\P problemləri səbəbi ilə hipoksiya baş verir. • Travmadan sonra rentgenogrammada dərhal görünür!!

21. Ağciyər kontuziyasının müalicəsi • v\d maye yeridilməsi azaltmaq lazımdır (yada kolloid maye verilir) • Sekresiya ilə mübarizə • Antibiyotikoterapiya • İnfeksiya problemləri olmazsa 3-5 gündə düzəlir • Ağır kontuziyalar ağciyər ödemi ilə ağırlaşa bilər

22. Ağciyərdə gematoma • Travmadan bir neçə gün sonra ortaya çıxır • 2-4 həftədə yox olur • Abses yoxsa əməliyyat məsləhət edilmir

23. Traxeobronxial yırtıqlar • Glottis(qırtlaq) bağlı – toraksın sıxılması – intrabronxial hava təziginin birdən artması – traxeyanın membranoz zərinin yırtığı • Qanhayxırma, ciddi hipoksiya və səs keyfiyyətində azalma onun ilk simptomlarıdır • Tam atelktaziya, ``qopmuş`` ağciyər, pnevmotoraks, divararası emfizema ən çox görünən ağırlaşmalardır • Şüphə varsa xəstələr mütləq bronxoskopiya edilməlidirlər

24. Traxeobronxial yırtıqlar • Təcili əməliyyat məsləhət edilir • Pnevmonektomiyadan edilməməlidir • Sorulan tək tikişlərlə təmir edilməlidir

25. Küt ürək və böyük damar yaralanmaları • Miokard kontuziyası – miokard içinə qanaxma və maye sızması. Miokard infarktı kimi müalicə edilməlidir • Ağciyər rentgenogrammasında geniş divararası ürək yırtılmasının göstəricisi ola bilər. Ən çox sağ qulaqcıq yırtılır. • Aortanın yırtılması ən çox sol subklavian arteriya çıxdığı yerdən olur. İkinci – aorta gövsü. • Birinci anterior torakotomiya edilir, qanaxma kontrol altında olduqdan sonra median sternotomiya da əlavə edilə bilər. • Çox nadir hallarda uc uca anastamoz mümkün olur. Greft ilə təmir edilir.

26. Yemək borusu yaralanmaları • Küt travmadan sonra nadir görünür • Divararası və vertebralar arasında sıxılaraq yırtılır • Çox vaxt diaqnoz gec qoyulur. (oral qida gəbul olunandan sonra) • Primer təmir

27. Diafragma yaralanmaları • 2 grup • Tez diaqnoz qoyulan • Gec diagnoz goyulan • Tez diaqnoz qoyulanlar – solda daha çox görünür. PAAG dəyəri azdır( 50%). Bariumlu rentgen məsləhət ediləbilər. Plevral drenaj qoyulmaması üçün diqqət edilməlidir!!! Əməliyatın laporotomiya ilə aparılması məsləhət edilir. • Gec diaqnoz qoyulanlar – ən çox deşici yaralanmadan sonra olur(bıçaqlanma). Travma və diaqnozun qoyulması arasında 3 həftə - 40 ilə qədər vaxt geçmiş ola bilər. Torakotomiya ilə əməliyyat məsləhət edilir. Lazım olarsa laporatomiya da əlavə oluna bilər.

28. Müalicə metodları • Bronxoskopiya • İntubasiya • Gidalanma • Aspirasiya, sekresiya təmizlənməsi • Fizioterapiya • Plevral drenaj • Torakotomiya, sternotomiya • Ağrının kontrolu

29. Penetran döş qəfəsi yaralanmaları • Kəsici-deşici və odlu silah yaralanmaları • Ölüm halları küt yaralanmalardan nadir hallarda olur • Odlu silah yaralanmaları kəsici-deşici yaralanmalara görə daha ağır olur • Bunun səbəbi ətraf toxumaların kontuziyasıdır • Travma ağırlığı güllənin çəkisi və sürrəti ilə bağlıdır

30. Tibbi strategiya • Tənəffüs yollarının açıqlığı • Tənəffüs inspeksiyası – tənəffüs sayı, hər iki hemitoraks tənəffüsə eyni gatılması, tənəffüs səslərinin auskultasiyada iki tərəfli eyni olması, güllənin və ya bıcaqın giriş və çıxış deşikləri. • Qan damar sistemi • Nəbz, sayı və ritmi • Qan təzyiqi • Sianoz (ətrag qan dövranının rənqi və istiliyi) • Boyun venalarının baxışı • Ürək monitorizasiyası

31. Birinci dərəcəli həyat üçün təhlükəli yaralanmalar • Hava yolu obstruksiyası • Təzyiqli pnevmotoraks • Açiq pnevmotoraks • Kütləvi gemotoraks • ``Yelkən`` döş qəfəsi • Ürək tamponadası • Bu yaralanmalarda lazımsız işlər üçün vaxt itirmədən xəstənin birincili problemləri ilə məşqul olmak lazımdır.

32. Tibbi strategiya • Təzyiqi aşağı olan döş qəfəsi travmalı xəstələri kütləvi miqdarda v/d maye yeridilməsi çox vacibidir. • Ürək dayanmasıdan sonra edilən qapalı masajın təsiri yoxdursa, xəstəyə anterior torakotomiya edilməsi məsləhət edilir. • İdeal şərtlərdə bu əməliyyat təcili yardım şöbəsində edilməlidir. • Aortaya klemp qoyulması, perkirad tamponadasının boşaldılması, açıq masaj kimi işlər ürək və beyin hipoksiyasını azaldacaqdır

33. Penetran ürək yaralanmaları • Xəstə yaralanma yerində ölür və ya ürək tamponadasıyla təcili yardıma gətirilir. • Odlu silah yaralanmalarında ölüm şansı daha çoxdur (iki deşik) • Xəstəxanaya gətirilənə gədər ürək tamponadası diaqnozu qoyulması çox vacibdir • Tez dolan 100-150 ml qan ürək tamponadasına gətirə bilər. (yavaş yavaş maye dolan perkirard 1 lt qədər tab qətirə bilər)

34. Diaqnoz • İnspeksiya – ön toraks, qarnın yuxarı hissəsində giriş yeri • Beck triadası • Venoz təzyiqin artması • Arterial təzyiqin düşməsi • Ürək tonlarının dərindən eşidilməsi • Kussmall işarəti – nəfəs alma zamanı boyun venalarının paradoksal dolması • Nefəs alınanda arterial təzyiqin 10mmHg`dən daha çox düşməsi

35. Diaqnoz və müalicə • Ürək tamponadasında ağciyər rentgenogramması, EKG, diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün perikardiosentez və s. işlərə vaxt itirmək lazım deyil. • Tamponadanı boşaltmaq üçün subksifoidal kəsik məsləhər olunmur. Çünkü tamponadanın qan dayandırıcı rolu var. • Anterior torakotomiya ilə 4-cü(daha nadir 5-ci) qabırğa aralığından girmək məsləhətdir • Perikard sol frenik sinirin altından açılır

37. Müalicə • Təcürbəli mərkəzlərdə anterior torakotomiya yerinə sternotomiya edilə bilər. Bu sağ ürək yaralanmalarında da təmirə rahatlıq yaradır. • Qan və gematomalar təmizləndiktən sonra defekt teflon dəstəkli tikişlər ilə təmir edilməlidir. • Ən önəmli nöqtələrdən biri təmir zamanı koronar arteriyaların qorunmasıdır.

38. Parenxima yaralanmaları • Gemotoraks və ya gemopnevmotoraks görünür • Plevral drenaj. Qalın diametirli drenaj trubkaları qoymaq məsləhətdir

39. Yad cisimlərin çıxarılması • 1.5 cm böyük, ağciyər hilusuna yaxın yerləşən, ucları iti yad cisimlərdə məsləhət görülür. • Əməliyyat üçün ən yaxşı vaxt yaralanmadan 2-3 həftə sonradır. • İnfeksiya yoxdursa yad cisimin çıxarlması ağciyərə daha çox zərər verə bilər

40. Yüksək sürəttli güllə yaralanmaları • Ağciyərlərdə ciddi şəkildə kontuzyalar əmələ gətirir • Əməliyyatsız, tənəffüs çatışmamazlığı və infeksiyaya səbəbi ilə 100% yaxın ölüm • Ağciyər rezeksiyası ilə 12% ölüm

41. Hava emboliyası • Çox çətin bir ağırlaşmadır • İntubasiyadan sonra olur • Qanhayxırma, serebral simptomlar • Ventilasiya təzyiginin azaldılması və havanın boşaldılması • Təcili torakotomiya edilməlidir • Hilusa klemp qoyulub ürək, aorta və koronar arteriyalardan hava boşaldılmalıdır

42. DİQQƏTİNİZƏ GÖRƏ TƏŞƏKKÜRLƏR