1 / 93

Sedacja dorosłych w OIT

Sedacja dorosłych w OIT. Waldemar Machała. Bydgoszcz, dn. 13 marca 2012 r. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im . Wojskowej Akademii Medycznej-CSW. Sedacja dorosłych definicje. Senność . Sedacja. Zaburzenia funkcji poznawczych:

chuck
Download Presentation

Sedacja dorosłych w OIT

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Sedacja dorosłych w OIT • Waldemar Machała Bydgoszcz, dn. 13 marca 2012 r. Klinika Anestezjologii i IntensywnejTerapii UniwersyteckiSzpitalKliniczny im. WojskowejAkademii Medycznej-CSW

  2. Sedacja dorosłych definicje • Senność. • Sedacja. • Zaburzenia funkcji poznawczych: • Obniżenie zdolności zapamiętywania, zdolności analitycznych, wyrażania opinii; splątanie. • Niepokój: • Nie mające wytłumaczenia: podenerwowanie, strach, czy lęk. • Uczucie bólu. • Pobudzenie: • Podwyższona aktywność psychoruchowa, wiercenie w łóżku, jęczenie, próby wstawania z łóżka, wyrywania sobie kaniuli, cewników, przewodów, czy rurek/drenów – współwystępujące z objawami hiperaktywności układu autonomicznego. • Delirium (majaczenie). Murray MJ, Lance JO, Browne WT: Use of sedatives, analgesics and neuromuscularblockers in: Critical CareMedicineIIIrdEdtion; Red: Parrillo JE i Dellinger RP. MosbyElsevier 2008.

  3. Sedacja dorosłych chory w OIT • Krytycznie chory – często splątany i pobudzony odczuwający: • Ból. • Lęk. • Poddawany procedurom: • Diagnostycznym (TK, bronchoskopia, gastroskopia). • Leczniczym (wentylacja mechaniczna, tracheotomia, punkcje). • Pielęgnacyjnym (toaleta, zmiana opatrunków, opracowanie odleżyn). • Fizykoterapeutycznym. • Rehabilitacyjnym. • Obciążony niewydolnością: • Wątroby. • Nerek. • Układu krążenia. • Układu oddechowego. • Wielonarządową. • Wymaga uspokojenia i odpowiedniej analgezji. The Joint commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO): http://jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals

  4. Sedacja dorosłych chory w OIT Przyczyny dolegliwości bólowych u chorych w OIT. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensivecare and emergencymedicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.

  5. Sedacja dorosłych chory w OIT Przyczyny niepokoju u chorych w OIT. • Ból. • Bezsenność. • Hałas (w tym alarmy). • Temperatura w OIT. • Fizykoterapia. • Odsysanie tchawicy. • Problemy z wypróżnieniem. • Podłączenie do systemów monitorowania. • Unieruchomienie. • Brak bliskości z rodziną. • Towarzystwo śmierci. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensivecare and emergencymedicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.

  6. Sedacja dorosłych chory w OIT Leki używane w OIT, powodujące zburzenia snu. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensivecare and emergencymedicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.

  7. Sedacja dorosłych skala problemu • 16% pacjentów – z powodu nieadekwatnej sedacji1: • Ma zaburzenia natlenienia. • Musi być hospitalizowana dłużej. • 71% chorych poddanych sedacji – okresowo jest pobudzona (SAS)2. • Brak sedacji, czy majaczenie w OIT (ICU delirium)3,4,5: • 11-87%. • Skale służące rozpoznaniu: • CAM-ICU ConfusionAssessment Method for the ICU: • Nagłe pojawienie się zaburzeń stanu psychicznego. • Brak uwagi. • Chaotyczne myślenie. • Zmiany w stanie świadomości. • DDS Delirium DetectionScore • ICDSC IntensiveCare Delirium Screening Checklist. • CognitiveTest for Delirium. • AbbreviatedCognitive Test for Delirium. • Neelonand ChampagneConfusionScale. Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severeagitationamongventilatedmedicalintensivecare unit patients: frequency, charakteristicsand outcomes. IntensiveCare Med. 2004; 30: 1066-1072. Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifyingagitation in sedated ICU patientsusingdigitalimaging. ComputMethods Programs Biomed 2004; 76: 131-141. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and itsmotoricsubtypes. A study of 614 criticallyillpatients. J Am GeriatrSoc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acutecognitivedysfunction in the citicallyill. Curr Opin CritCare 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatients in the intensivecare unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

  8. Sedacja dorosłych delirium w OIT • CAM-ICU ConfusionAssessment Method for the ICU: • Nagłe pojawienie się zaburzeń stanu psychicznego. • Brak uwagi. • Chaotyczne myślenie. 3A: Pytania Tak/Nie (stosować zestawy pytań na zmianę) Zestaw A • Czy kamień będzie pływał po wodzie? • Czy ryby są w morzu? • Czy jeden kilogram waży więcej niż dwa kilogramy? • Czy do wbicia gwoździa można użyć młotka? Zestaw B • Czy liść będzie pływał po wodzie? • Czy w morzu żyją słonie? • Czy 2 kg ważą więcej niż 1kg? • Czy do ścięcia drzewa można użyć młotka? • Zmiany w stanie świadomości. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and itsmotoricsubtypes. A study of 614 criticallyillpatients. J Am GeriatrSoc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acutecognitivedysfunction in the citicallyill. Curr Opin CritCare 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatients in the intensivecare unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762. Cook IA. Guidlinewatch: Practiceguideline for the treatment of patients with delirium. Availabeat: www.psychiatryonline.com, AccessedSeptember 14, 2008.

  9. Sedacja dorosłych kanony prowadzenia sedacji • Podstawowym zadaniem lekarza powinno być ustalenie wskazań do terapii, • a nie odpowiedź na pytanie: który lek jest tańszy? • Nie ma chorych lepszych (droższe leki) i gorszych (tańsze leki). • W wyborze leków sedacyjnych (także przeciwbólowych) należy się kierować: • Rozpoznaniem. • Rokowaniem. • Korzyściami wynikającymi w zastosowania leków o krótkim czasie działania: • Szybsza ocena neurologiczna. • Szybszy powrót czynności oddechu. • Inne (od – organ donation). Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severeagitationamongventilatedmedicalintensivecare unit patients: frequency, charakteristicsand outcomes. IntensiveCare Med. 2004; 30: 1066-1072. Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifyingagitation in sedated ICU patientsusingdigitalimaging. ComputMethods Programs Biomed 2004; 76: 131-141. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and itsmotoricsubtypes. A study of 614 criticallyillpatients. J Am GeriatrSoc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acutecognitivedysfunction in the citicallyill. Curr Opin CritCare 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatients in the intensivecare unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

  10. Sedacja dorosłych kanony prowadzenia sedacji • Ocena stanu ogólnego (m.in. GCS/ Ramsey?, a może Riker ASS???). • Wiara w to, że boli (także u głęboko nieprzytomnego) – PIS???. • Problemy z oceną stopnia uszkodzenia mózgowia (CT/ MRI/ scyntygrafia). • Problemy z oceną bólu. • Brak wypracowanego standardu monitorowania głębokości snu: • BIS. • Entropia. • EEG. • AEP. • Unikanie unieruchomienia. • Ekstubacja – tak szybko jak się uda; tracheotomia/ PEG. • Przy POChP – permisywna hiperkapnia; wiara, że „hipoksja jest normą”. • Ogromne problemy z zespołem abstynencji alkoholowej (alkohol przez sondę, IV?). Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severeagitationamongventilatedmedicalintensivecare unit patients: frequency, charakteristicsand outcomes. IntensiveCare Med. 2004; 30: 1066-1072. Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifyingagitation in sedated ICU patientsusingdigitalimaging. ComputMethods Programs Biomed 2004; 76: 131-141. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and itsmotoricsubtypes. A study of 614 criticallyillpatients. J Am GeriatrSoc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acutecognitivedysfunction in the citicallyill. Curr Opin CritCare 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatients in the intensivecare unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

  11. Sedacja dorosłych sedacja w OIT - postępowanie Jeżeli już tyle wiemy – to może zastosować prosty schemat? • A nie jest stabilny hemodynamicznie: • Fentanyl – bolus: 25-100 µg, co 5-15 min., lub: • Hydromorphon - bolus: 0,25 – 0,75 co 5-15 min. • A jest stabilny hemodynamicznie: • Morfina – bolus: 2-5 mg co 5-15 min., do dawki, która spowoduje ustąpienie dolegliwości bólowych. • Użyj skali oceniających ból • (NRS/ FACES) – dla oceny bólu. • Jeżeli chory odczuwa ból? • Silne pobudzenie psychoruchowe: • Midazolam – bolus: 2-5 mg, co 5-15 min., aż ustąpią objawy pobudzenia. • Dla rozpoczęcia sedacji: • Lorazepam – bolus: 1-4 mg, co 10-20 min. do ustąpienia pobudzenia, później: co 4-6 godz. – w razie konieczności…, albo: • Propofol w dawce wstępnej: 5 µg/kg/min. • (0,3 mg/kg/godz.), zwiększając wlewu co 5 min. – do ustąpienia pobudzenia. Użyj skali oceniających niepokój/pobudzenie (np. Rickersedadion-agitationscale). • Jeżeli propofol utrzymywany był >3 dób (poza wsk. neurochirurgicznymi) – zmień go na: • Lorazepam, ew.: • Haloperidol. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB i wsp.: Clinicalpracticeguidelines for the sustaineduse of sedatives and analgesics in the criticallyilladult. CritCare Med. 2002; 30: 2124-134.

  12. Sedacja dorosłych delirium w OIT - postępowanie Użyj skali dla rozpoznania majaczenia i jego nasilenia: Haloperidol - bolus: 2-10 mg, powtarzane co 20-30 min. do uzyskania efektu. Później: 25% dawki nasycającej co 6 godz. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB i wsp.: Clinicalpracticeguidelines for the sustaineduse of sedatives and analgesics in the criticallyilladult. CritCare Med. 2002; 30: 2124-134.

  13. Sedacja dorosłych • Czynności niefarmakologiczne. • Czynności farmakologiczne. • Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych: • Opioidowych. • Nieopioidowych. • Lekach znieczulenia przewodowego (techniki analgezji przewodowej). • Sedacja oparta na lekach uspokajających/ nasennych/ anestetycznych: • Dożylnych. • Wziewnych (np. AnaConDa). • Sedoanalgezja. • Inne: • Środki zwiotczające mięśnie. • Agoniści receptorów adrenergicznych α2. • Sedacja wziewna. • Klometiazol. • Alkohol (zespół zależności alkoholowej).

  14. Sedacja w OIT czynności niefarmakologiczne • Zwracanie się do pacjenta (forma). • Dbałość o tzw. porę doby (noc jest od spania, a nie nadrabiania zaległości z dnia). • Uprzedzanie o planowanym wykonywaniu czynności (znieczulać do toalety dolnych dróg oddechowych!!! - ZAWSZE). • Edukowanie chorego (ale i zespołu): • Uzależnienie pacjenta (błędne przekonanie, że opioidy mogą spowodować uzależnienie). • Określenie dawki (na podstawie potrzeb, a nie arbitralnie przyjętych wartości). • Cisza (w czasie wykonywania czynności i w czasie nocy).

  15. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji • Monitorowanie bólu: • Skala przymiotnikowa (Adjective Rating Scale). • FACES. • VAS. • Skala numeryczna (NRS): • 3… 2 (w spoczynku). • 4… 5 (w czasie kaszlu). • PainIntensityScore. • PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): • 1 (realnie).

  16. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych i p-bólowych • Obiektywizacja dolegliwości bólowych: PI<2 PUNKTY • PIS (PainIntensityScore) • 1 - brak bólu. • 2 - łagodny ból. • 3 – umiarkowany. • 4 - poważny ból. • 5 - bardzo poważny ból. • 6 – najsilniejszy możliwy ból.

  17. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji • PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka):

  18. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Monitorowanie sedacji: • Skala Ramsey’a. • Skala RASS – The Richmond Agitation-SedationScale. • RikerSedation-AgitationScore. • Skala sedacji Addenbrooke’a. • Skala sedacji Cook’a.

  19. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Monitorowanie sedacji: SAS = 2-4 PUNKTY • RikerSAS (RikerSedationAgitationScale) • 7 - niebezpiecznie pobudzony. • 6 - bardzo pobudzony. • 5 – pobudzony. • 4 - spokojny, współpracujący. • 3 – uspokojony. • 2 - silnie uspokojony. • 1 - brak kontaktu.

  20. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Pożądane cechy anestetyku dożylnego: • Stabilność w roztworze. • Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. • Brak uwalniania histaminy. • Krótki czas do wystąpienia działania. • Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. • Efektywny klirens. • Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. • Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi metabolizmu mózgowego. • Przewidywalny i całkowity powrót świadomości. • Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).

  21. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Mechanizm działania anestetyków dożylnych związany jest z hamowaniem przez nie neurotransmitera, którym jest kwas -aminomasłowy (GABA). • Aktywacja kompleksu GABA powoduje zwiększenie przebłonowego prądu chlorkowego, skutkiem czego jest hyperpolaryzacja i czynnościowa blokada neuronów postsynaptycznych. • Barbiturany i propofol opóźniają dysocjację GABA z receptorem.

  22. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Benzodwuazepiny

  23. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Benzodwuazepiny: • Działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksujące. • Niepamięć następcza. • Midazolam; diazepam; lorazepam; flunitrazepam. • Metabolizowane w wątrobie, wydalane przez nerki. • Niższe dawki u starszych pacjentów, z niewydolnością krążenia i niewydolnością wątroby. • Synergizm z opioidami. • Słaba eliminacja przez hemodializę. • Przedłużona infuzja – powoduje wydłużenie sedacji po odstawieniu leku: • Kumulacja leku w OUN. • Kumulacja aktywnego metabolitu (hydroksymidazolam) w niew. nerek. • Hamowanie P-450 przez inne leki. • Niewydolność wątroby.

  24. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Benzodwuazepiny: • Dawkowanie w oparciu o idealną masę ciała (należną, a nie rzeczywistą).

  25. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Benzodwuazepiny – działania niepożądane: • Toksyczne działanie glikolu propylenowego (subst. pomocnicza w diazepamie i lorazepamie): • Podrażnienie żył obwodowych. • Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. • Pobudzenie psychoruchowe. • Kwasica metaboliczna. • Zespół abstynencyjny: • Szczególnie przy przedłużonym wlewie. • Pod koniec sedacji benzodwuazepinami – rozważyć konwersję do wlewu: • Deksmedetomidyny. • Propofolu: 1,5 mg/kg/godz.

  26. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Benzodwuazepiny – antagonista (flumazenil): • Osiąga maksymalne stężenie w mózgu po 5 – 10 min. od momentu podania IV. • Czas połowiczego rozpadu: 1 godz. • Przywraca wydolność oddechową spowodowaną przedawkowaniem benzodwuazepin. • Dawka: 0,1 – 1 mg IV. • Wysokie prawdopodobieństwo powtórnej sedacji (resedacja).

  27. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol

  28. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol: • Propofol – 2,6 dwuizopropylofenol. • Początek prac nad preparatem – 1970 r. • Pierwsze próby kliniczne – Kay i Rolly (1977 r.). • Początkowo stabilizowany - Cremophorem EL. • Obecnie stabilizowany - 1% olejem sojowym, 2,25% glicerolem i 1,2% fosforanami z jaj. • Dodatek EDTA (0,005%) chroni przed namnażaniem bakterii. • pH - 7. • Znane są trzy postaci: 0,5; 1 i 2%.

  29. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol: • Szybki metabolizm zachodzący w wątrobie, którego produktami są rozpuszczalne w wodzie metabolity, wydalane przez nerki. • Metabolizm propofolu zależy od wątrobowego przepływu krwi, choć sugerowany jest metabolizm pozawątrobowy. Uważa się, że dużą rolę w tym rodzaju metabolizmu odgrywają płuca, które powodują eliminację 30% pierwotnie podanej dawki jednorazowej – w ramach pierwszego przejścia. • W czasie wlewu ciągłego – stężenie propofolu ulega obniżeniu o 20-30% w odniesieniu do podawanej dawki, z pojawieniem się metabolitu: 2,6-dwuizopropylu-1,4-chinolonu (po stronie krążenia dużego – tętniczego). • W czasie badań doświadczalnych wykazano, że propofol może być metabolizowany przez nerki i jelito cienkie. • Ponieważ zasadniczą rolę w metabolizmie odgrywa cytochrom P-450, efektywność eliminacji propofolu zależała będzie od podawania innych leków metabolizowanych przez ten cytochrom.

  30. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol: • Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2-8 minut. • Połowiczny czas półtrwania: 1-3 godz.

  31. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol: • Farmakokinetyka propofolu zależy od płci, masy ciała, chorób współistniejących, wieku i przyjmowanych leków. • Zmiany w rzucie serca zmieniają stężenie propofolu w surowicy, zarówno po podaniu dawki bolusowej, jak w czasie wlewu ciągłego. • Podwyższenie rzutu serca zmniejsza stężenie propofolu w surowicy i odwrotnie. • W czasie wstrząsu krwotocznego stężenie propofolu ulega podwyższeniu o 20%. Z chwilą dekompensacji wstrząsu – stężenie propofolu w surowicy wzrasta w sposób niekontrolowany. • Kobiety maja większą objętość dystrybucji i wyższy klirens.

  32. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol: • Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF) i zapotrzebowanie mózgu na tlen (CMRO2).

  33. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Zalety propofolu: • Propofol podobnie, jak tiopental nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi. • Propofol – powoduje miorelaksację, uławiającą intubację. • Propofol nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej. • Stosowanie propofolu (czy w dawce pojedynczej, czy w ciągłym wlewie) nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu). • Propofol nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeń hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu. Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego In vitro może powodować agregację płytek krwi. • Propofol nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.

  34. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Zalety propofolu: • Nie uwalniania histaminy. • Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg. • Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy. • Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. • Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. • Propofol jednak hamuje fagocytozę i zdolności bójczeStaphylococcusaureus i Escherichia coli.

  35. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol – ograniczenia (ból w czasie podawania): • Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT. • Mniejsza ilość wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesność w miejscu wstrzyknięcia w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT).

  36. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol - ograniczenia: • Podawania propofolu nie zaleca się w ostrym zapaleniu trzustki. • Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko – zakrzepowe zapalenie żył. • Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu. • Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu. • Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolu i tiopentalu, choć po propofolu utrzymuje się on>30 sekund. • Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją. • PIS – propofol infusionsyndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/kg/godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia).

  37. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Kryteria rozpoznania PIS: • Kwasica metaboliczna. • Postępująca niewydolność serca. • Oraz dodatkowo jedno z poniższych: • Rabdomioliza. • Hipertrójglicerydemia. • Ostra niewydolność nerek. Roberts RJ i wsp.: Incidence of propofol-realatedinfusionsyndrome in criticallyilladults: a prospective, multicenterstudy. Critical Care 2009; 13: 169

  38. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol InfusionSyndrome - zapobieganie • Zalecenia: • Society of Critical CareMedicine. • American College of ChestPhysicians. • 1,5 – 3 mg/kg/godz. - dawka rekomendowana do sedacji w sztucznej wentylacji. • 5 mg/kg/godz. - powyżej 48 h może wywołać PIS. • 6 mg/kg/godz. - wymaga intensywnego nadzoru w kierunku PIS.

  39. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol - dawkowanie

  40. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Barbiturany.

  41. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Barbiturany - tiopental. • Synteza dożylnych leków znieczulających: • Amytal 1929 r. • Pentobarbital (Nembutal) 1930 r. • Heksobarbital (Evipan) 1932 r. • Thiopental 1934 r. • John Silas Lundy (1893-1973); Klinika Mayo, Rochester, Minnesota • Pierwsze użycie tiopentalu - Waters (08-03-1934 r.).

  42. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Tiopental - ograniczenia i przeciwwskazania: • Niemała część objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku, stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. • Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego. • Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni. • Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego: • Działanie inotropowo ujemne. • Zmniejszenie wymiaru komór. • Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej; • tachykardia (10-36%); zwiększenie zużycia tlenu przez serce. • W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%.

  43. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Tiopental - dawkowanie: • Dawka indukcyjna: 1-4 mg/kg mc. • Dawka podtrzymująca: 1-4 mg/kg/godz.

  44. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Butyrofenony

  45. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Butyrofenony – haloperidol: • Hamowanie neurotransmisji dopaminozależnej w mózgu i zwojach podstawy. • Działanie przeciwwymiotne. • Niewielki wpływ na układ sercowo-naczyniowy. • Szeroki margines bezpieczeństwa: • Brak wpływu na układ oddechowy, serce i ciśnienie tętnicze krwi. • Wyjątek – w hipowolemii i przyjmowaniu β-blokerów i u chorych z wywiadem o ch. różnokształtnego częstoskurczu komorowego). • Uwaga na złośliwy zespół neuroleptyczny: • Hipertermia. • Uogólniona sztywność mięśni. • Rabdomioliza. • Zalecane podawanie w dawkach pojedynczych (długi czas działania). • Dawka początkowa: 0,5 – 5 mg. • Jeżeli brak efektu po 30-45 min. – powtórzenie dawki.

  46. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Butyrofenony – haloperidol – dawkowanie:

  47. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych • Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych: • Nieopioidowe leki przeciwbólowe/ paracetamol/ metamizol. • Opioidowe leki przeciwbólowe.

  48. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych • Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: • Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).

  49. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych • Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol + metamizol.

  50. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych • Opioidowe środki przeciwbólowe.

More Related