Sedacja dorosłych w OIT

1. Sedacja dorosłych w OIT • Waldemar Machała Bydgoszcz, dn. 13 marca 2012 r. Klinika Anestezjologii i IntensywnejTerapii UniwersyteckiSzpitalKliniczny im. WojskowejAkademii Medycznej-CSW

2. Sedacja dorosłych definicje • Senność. • Sedacja. • Zaburzenia funkcji poznawczych: • Obniżenie zdolności zapamiętywania, zdolności analitycznych, wyrażania opinii; splątanie. • Niepokój: • Nie mające wytłumaczenia: podenerwowanie, strach, czy lęk. • Uczucie bólu. • Pobudzenie: • Podwyższona aktywność psychoruchowa, wiercenie w łóżku, jęczenie, próby wstawania z łóżka, wyrywania sobie kaniuli, cewników, przewodów, czy rurek/drenów – współwystępujące z objawami hiperaktywności układu autonomicznego. • Delirium (majaczenie). Murray MJ, Lance JO, Browne WT: Use of sedatives, analgesics and neuromuscularblockers in: Critical CareMedicineIIIrdEdtion; Red: Parrillo JE i Dellinger RP. MosbyElsevier 2008.

3. Sedacja dorosłych chory w OIT • Krytycznie chory – często splątany i pobudzony odczuwający: • Ból. • Lęk. • Poddawany procedurom: • Diagnostycznym (TK, bronchoskopia, gastroskopia). • Leczniczym (wentylacja mechaniczna, tracheotomia, punkcje). • Pielęgnacyjnym (toaleta, zmiana opatrunków, opracowanie odleżyn). • Fizykoterapeutycznym. • Rehabilitacyjnym. • Obciążony niewydolnością: • Wątroby. • Nerek. • Układu krążenia. • Układu oddechowego. • Wielonarządową. • Wymaga uspokojenia i odpowiedniej analgezji. The Joint commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO): http://jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals

4. Sedacja dorosłych chory w OIT Przyczyny dolegliwości bólowych u chorych w OIT. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensivecare and emergencymedicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.

5. Sedacja dorosłych chory w OIT Przyczyny niepokoju u chorych w OIT. • Ból. • Bezsenność. • Hałas (w tym alarmy). • Temperatura w OIT. • Fizykoterapia. • Odsysanie tchawicy. • Problemy z wypróżnieniem. • Podłączenie do systemów monitorowania. • Unieruchomienie. • Brak bliskości z rodziną. • Towarzystwo śmierci. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensivecare and emergencymedicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.

6. Sedacja dorosłych chory w OIT Leki używane w OIT, powodujące zburzenia snu. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensivecare and emergencymedicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.

7. Sedacja dorosłych skala problemu • 16% pacjentów – z powodu nieadekwatnej sedacji1: • Ma zaburzenia natlenienia. • Musi być hospitalizowana dłużej. • 71% chorych poddanych sedacji – okresowo jest pobudzona (SAS)2. • Brak sedacji, czy majaczenie w OIT (ICU delirium)3,4,5: • 11-87%. • Skale służące rozpoznaniu: • CAM-ICU ConfusionAssessment Method for the ICU: • Nagłe pojawienie się zaburzeń stanu psychicznego. • Brak uwagi. • Chaotyczne myślenie. • Zmiany w stanie świadomości. • DDS Delirium DetectionScore • ICDSC IntensiveCare Delirium Screening Checklist. • CognitiveTest for Delirium. • AbbreviatedCognitive Test for Delirium. • Neelonand ChampagneConfusionScale. Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severeagitationamongventilatedmedicalintensivecare unit patients: frequency, charakteristicsand outcomes. IntensiveCare Med. 2004; 30: 1066-1072. Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifyingagitation in sedated ICU patientsusingdigitalimaging. ComputMethods Programs Biomed 2004; 76: 131-141. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and itsmotoricsubtypes. A study of 614 criticallyillpatients. J Am GeriatrSoc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acutecognitivedysfunction in the citicallyill. Curr Opin CritCare 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatients in the intensivecare unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

8. Sedacja dorosłych delirium w OIT • CAM-ICU ConfusionAssessment Method for the ICU: • Nagłe pojawienie się zaburzeń stanu psychicznego. • Brak uwagi. • Chaotyczne myślenie. 3A: Pytania Tak/Nie (stosować zestawy pytań na zmianę) Zestaw A • Czy kamień będzie pływał po wodzie? • Czy ryby są w morzu? • Czy jeden kilogram waży więcej niż dwa kilogramy? • Czy do wbicia gwoździa można użyć młotka? Zestaw B • Czy liść będzie pływał po wodzie? • Czy w morzu żyją słonie? • Czy 2 kg ważą więcej niż 1kg? • Czy do ścięcia drzewa można użyć młotka? • Zmiany w stanie świadomości. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and itsmotoricsubtypes. A study of 614 criticallyillpatients. J Am GeriatrSoc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acutecognitivedysfunction in the citicallyill. Curr Opin CritCare 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatients in the intensivecare unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762. Cook IA. Guidlinewatch: Practiceguideline for the treatment of patients with delirium. Availabeat: www.psychiatryonline.com, AccessedSeptember 14, 2008.

9. Sedacja dorosłych kanony prowadzenia sedacji • Podstawowym zadaniem lekarza powinno być ustalenie wskazań do terapii, • a nie odpowiedź na pytanie: który lek jest tańszy? • Nie ma chorych lepszych (droższe leki) i gorszych (tańsze leki). • W wyborze leków sedacyjnych (także przeciwbólowych) należy się kierować: • Rozpoznaniem. • Rokowaniem. • Korzyściami wynikającymi w zastosowania leków o krótkim czasie działania: • Szybsza ocena neurologiczna. • Szybszy powrót czynności oddechu. • Inne (od – organ donation). Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severeagitationamongventilatedmedicalintensivecare unit patients: frequency, charakteristicsand outcomes. IntensiveCare Med. 2004; 30: 1066-1072. Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifyingagitation in sedated ICU patientsusingdigitalimaging. ComputMethods Programs Biomed 2004; 76: 131-141. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and itsmotoricsubtypes. A study of 614 criticallyillpatients. J Am GeriatrSoc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acutecognitivedysfunction in the citicallyill. Curr Opin CritCare 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatients in the intensivecare unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

10. Sedacja dorosłych kanony prowadzenia sedacji • Ocena stanu ogólnego (m.in. GCS/ Ramsey?, a może Riker ASS???). • Wiara w to, że boli (także u głęboko nieprzytomnego) – PIS???. • Problemy z oceną stopnia uszkodzenia mózgowia (CT/ MRI/ scyntygrafia). • Problemy z oceną bólu. • Brak wypracowanego standardu monitorowania głębokości snu: • BIS. • Entropia. • EEG. • AEP. • Unikanie unieruchomienia. • Ekstubacja – tak szybko jak się uda; tracheotomia/ PEG. • Przy POChP – permisywna hiperkapnia; wiara, że „hipoksja jest normą”. • Ogromne problemy z zespołem abstynencji alkoholowej (alkohol przez sondę, IV?). Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severeagitationamongventilatedmedicalintensivecare unit patients: frequency, charakteristicsand outcomes. IntensiveCare Med. 2004; 30: 1066-1072. Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifyingagitation in sedated ICU patientsusingdigitalimaging. ComputMethods Programs Biomed 2004; 76: 131-141. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and itsmotoricsubtypes. A study of 614 criticallyillpatients. J Am GeriatrSoc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acutecognitivedysfunction in the citicallyill. Curr Opin CritCare 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatients in the intensivecare unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

11. Sedacja dorosłych sedacja w OIT - postępowanie Jeżeli już tyle wiemy – to może zastosować prosty schemat? • A nie jest stabilny hemodynamicznie: • Fentanyl – bolus: 25-100 µg, co 5-15 min., lub: • Hydromorphon - bolus: 0,25 – 0,75 co 5-15 min. • A jest stabilny hemodynamicznie: • Morfina – bolus: 2-5 mg co 5-15 min., do dawki, która spowoduje ustąpienie dolegliwości bólowych. • Użyj skali oceniających ból • (NRS/ FACES) – dla oceny bólu. • Jeżeli chory odczuwa ból? • Silne pobudzenie psychoruchowe: • Midazolam – bolus: 2-5 mg, co 5-15 min., aż ustąpią objawy pobudzenia. • Dla rozpoczęcia sedacji: • Lorazepam – bolus: 1-4 mg, co 10-20 min. do ustąpienia pobudzenia, później: co 4-6 godz. – w razie konieczności…, albo: • Propofol w dawce wstępnej: 5 µg/kg/min. • (0,3 mg/kg/godz.), zwiększając wlewu co 5 min. – do ustąpienia pobudzenia. Użyj skali oceniających niepokój/pobudzenie (np. Rickersedadion-agitationscale). • Jeżeli propofol utrzymywany był >3 dób (poza wsk. neurochirurgicznymi) – zmień go na: • Lorazepam, ew.: • Haloperidol. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB i wsp.: Clinicalpracticeguidelines for the sustaineduse of sedatives and analgesics in the criticallyilladult. CritCare Med. 2002; 30: 2124-134.

12. Sedacja dorosłych delirium w OIT - postępowanie Użyj skali dla rozpoznania majaczenia i jego nasilenia: Haloperidol - bolus: 2-10 mg, powtarzane co 20-30 min. do uzyskania efektu. Później: 25% dawki nasycającej co 6 godz. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB i wsp.: Clinicalpracticeguidelines for the sustaineduse of sedatives and analgesics in the criticallyilladult. CritCare Med. 2002; 30: 2124-134.

13. Sedacja dorosłych • Czynności niefarmakologiczne. • Czynności farmakologiczne. • Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych: • Opioidowych. • Nieopioidowych. • Lekach znieczulenia przewodowego (techniki analgezji przewodowej). • Sedacja oparta na lekach uspokajających/ nasennych/ anestetycznych: • Dożylnych. • Wziewnych (np. AnaConDa). • Sedoanalgezja. • Inne: • Środki zwiotczające mięśnie. • Agoniści receptorów adrenergicznych α2. • Sedacja wziewna. • Klometiazol. • Alkohol (zespół zależności alkoholowej).

14. Sedacja w OIT czynności niefarmakologiczne • Zwracanie się do pacjenta (forma). • Dbałość o tzw. porę doby (noc jest od spania, a nie nadrabiania zaległości z dnia). • Uprzedzanie o planowanym wykonywaniu czynności (znieczulać do toalety dolnych dróg oddechowych!!! - ZAWSZE). • Edukowanie chorego (ale i zespołu): • Uzależnienie pacjenta (błędne przekonanie, że opioidy mogą spowodować uzależnienie). • Określenie dawki (na podstawie potrzeb, a nie arbitralnie przyjętych wartości). • Cisza (w czasie wykonywania czynności i w czasie nocy).

15. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji • Monitorowanie bólu: • Skala przymiotnikowa (Adjective Rating Scale). • FACES. • VAS. • Skala numeryczna (NRS): • 3… 2 (w spoczynku). • 4… 5 (w czasie kaszlu). • PainIntensityScore. • PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): • 1 (realnie).

16. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych i p-bólowych • Obiektywizacja dolegliwości bólowych: PI<2 PUNKTY • PIS (PainIntensityScore) • 1 - brak bólu. • 2 - łagodny ból. • 3 – umiarkowany. • 4 - poważny ból. • 5 - bardzo poważny ból. • 6 – najsilniejszy możliwy ból.

17. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji • PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka):

18. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Monitorowanie sedacji: • Skala Ramsey’a. • Skala RASS – The Richmond Agitation-SedationScale. • RikerSedation-AgitationScore. • Skala sedacji Addenbrooke’a. • Skala sedacji Cook’a.

19. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Monitorowanie sedacji: SAS = 2-4 PUNKTY • RikerSAS (RikerSedationAgitationScale) • 7 - niebezpiecznie pobudzony. • 6 - bardzo pobudzony. • 5 – pobudzony. • 4 - spokojny, współpracujący. • 3 – uspokojony. • 2 - silnie uspokojony. • 1 - brak kontaktu.

20. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Pożądane cechy anestetyku dożylnego: • Stabilność w roztworze. • Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. • Brak uwalniania histaminy. • Krótki czas do wystąpienia działania. • Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. • Efektywny klirens. • Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. • Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi metabolizmu mózgowego. • Przewidywalny i całkowity powrót świadomości. • Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).

21. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Mechanizm działania anestetyków dożylnych związany jest z hamowaniem przez nie neurotransmitera, którym jest kwas -aminomasłowy (GABA). • Aktywacja kompleksu GABA powoduje zwiększenie przebłonowego prądu chlorkowego, skutkiem czego jest hyperpolaryzacja i czynnościowa blokada neuronów postsynaptycznych. • Barbiturany i propofol opóźniają dysocjację GABA z receptorem.

22. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Benzodwuazepiny

23. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Benzodwuazepiny: • Działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksujące. • Niepamięć następcza. • Midazolam; diazepam; lorazepam; flunitrazepam. • Metabolizowane w wątrobie, wydalane przez nerki. • Niższe dawki u starszych pacjentów, z niewydolnością krążenia i niewydolnością wątroby. • Synergizm z opioidami. • Słaba eliminacja przez hemodializę. • Przedłużona infuzja – powoduje wydłużenie sedacji po odstawieniu leku: • Kumulacja leku w OUN. • Kumulacja aktywnego metabolitu (hydroksymidazolam) w niew. nerek. • Hamowanie P-450 przez inne leki. • Niewydolność wątroby.

24. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Benzodwuazepiny: • Dawkowanie w oparciu o idealną masę ciała (należną, a nie rzeczywistą).

25. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Benzodwuazepiny – działania niepożądane: • Toksyczne działanie glikolu propylenowego (subst. pomocnicza w diazepamie i lorazepamie): • Podrażnienie żył obwodowych. • Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. • Pobudzenie psychoruchowe. • Kwasica metaboliczna. • Zespół abstynencyjny: • Szczególnie przy przedłużonym wlewie. • Pod koniec sedacji benzodwuazepinami – rozważyć konwersję do wlewu: • Deksmedetomidyny. • Propofolu: 1,5 mg/kg/godz.

26. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Benzodwuazepiny – antagonista (flumazenil): • Osiąga maksymalne stężenie w mózgu po 5 – 10 min. od momentu podania IV. • Czas połowiczego rozpadu: 1 godz. • Przywraca wydolność oddechową spowodowaną przedawkowaniem benzodwuazepin. • Dawka: 0,1 – 1 mg IV. • Wysokie prawdopodobieństwo powtórnej sedacji (resedacja).

27. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol

28. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol: • Propofol – 2,6 dwuizopropylofenol. • Początek prac nad preparatem – 1970 r. • Pierwsze próby kliniczne – Kay i Rolly (1977 r.). • Początkowo stabilizowany - Cremophorem EL. • Obecnie stabilizowany - 1% olejem sojowym, 2,25% glicerolem i 1,2% fosforanami z jaj. • Dodatek EDTA (0,005%) chroni przed namnażaniem bakterii. • pH - 7. • Znane są trzy postaci: 0,5; 1 i 2%.

29. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol: • Szybki metabolizm zachodzący w wątrobie, którego produktami są rozpuszczalne w wodzie metabolity, wydalane przez nerki. • Metabolizm propofolu zależy od wątrobowego przepływu krwi, choć sugerowany jest metabolizm pozawątrobowy. Uważa się, że dużą rolę w tym rodzaju metabolizmu odgrywają płuca, które powodują eliminację 30% pierwotnie podanej dawki jednorazowej – w ramach pierwszego przejścia. • W czasie wlewu ciągłego – stężenie propofolu ulega obniżeniu o 20-30% w odniesieniu do podawanej dawki, z pojawieniem się metabolitu: 2,6-dwuizopropylu-1,4-chinolonu (po stronie krążenia dużego – tętniczego). • W czasie badań doświadczalnych wykazano, że propofol może być metabolizowany przez nerki i jelito cienkie. • Ponieważ zasadniczą rolę w metabolizmie odgrywa cytochrom P-450, efektywność eliminacji propofolu zależała będzie od podawania innych leków metabolizowanych przez ten cytochrom.

30. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol: • Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2-8 minut. • Połowiczny czas półtrwania: 1-3 godz.

31. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol: • Farmakokinetyka propofolu zależy od płci, masy ciała, chorób współistniejących, wieku i przyjmowanych leków. • Zmiany w rzucie serca zmieniają stężenie propofolu w surowicy, zarówno po podaniu dawki bolusowej, jak w czasie wlewu ciągłego. • Podwyższenie rzutu serca zmniejsza stężenie propofolu w surowicy i odwrotnie. • W czasie wstrząsu krwotocznego stężenie propofolu ulega podwyższeniu o 20%. Z chwilą dekompensacji wstrząsu – stężenie propofolu w surowicy wzrasta w sposób niekontrolowany. • Kobiety maja większą objętość dystrybucji i wyższy klirens.

32. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol: • Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF) i zapotrzebowanie mózgu na tlen (CMRO2).

33. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Zalety propofolu: • Propofol podobnie, jak tiopental nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi. • Propofol – powoduje miorelaksację, uławiającą intubację. • Propofol nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej. • Stosowanie propofolu (czy w dawce pojedynczej, czy w ciągłym wlewie) nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu). • Propofol nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeń hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu. Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego In vitro może powodować agregację płytek krwi. • Propofol nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.

34. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Zalety propofolu: • Nie uwalniania histaminy. • Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg. • Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy. • Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. • Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. • Propofol jednak hamuje fagocytozę i zdolności bójczeStaphylococcusaureus i Escherichia coli.

35. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol – ograniczenia (ból w czasie podawania): • Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT. • Mniejsza ilość wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesność w miejscu wstrzyknięcia w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT).

36. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol - ograniczenia: • Podawania propofolu nie zaleca się w ostrym zapaleniu trzustki. • Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko – zakrzepowe zapalenie żył. • Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu. • Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu. • Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolu i tiopentalu, choć po propofolu utrzymuje się on>30 sekund. • Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją. • PIS – propofol infusionsyndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/kg/godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia).

37. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Kryteria rozpoznania PIS: • Kwasica metaboliczna. • Postępująca niewydolność serca. • Oraz dodatkowo jedno z poniższych: • Rabdomioliza. • Hipertrójglicerydemia. • Ostra niewydolność nerek. Roberts RJ i wsp.: Incidence of propofol-realatedinfusionsyndrome in criticallyilladults: a prospective, multicenterstudy. Critical Care 2009; 13: 169

38. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol InfusionSyndrome - zapobieganie • Zalecenia: • Society of Critical CareMedicine. • American College of ChestPhysicians. • 1,5 – 3 mg/kg/godz. - dawka rekomendowana do sedacji w sztucznej wentylacji. • 5 mg/kg/godz. - powyżej 48 h może wywołać PIS. • 6 mg/kg/godz. - wymaga intensywnego nadzoru w kierunku PIS.

39. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Propofol - dawkowanie

40. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Barbiturany.

41. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Barbiturany - tiopental. • Synteza dożylnych leków znieczulających: • Amytal 1929 r. • Pentobarbital (Nembutal) 1930 r. • Heksobarbital (Evipan) 1932 r. • Thiopental 1934 r. • John Silas Lundy (1893-1973); Klinika Mayo, Rochester, Minnesota • Pierwsze użycie tiopentalu - Waters (08-03-1934 r.).

42. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Tiopental - ograniczenia i przeciwwskazania: • Niemała część objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku, stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. • Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego. • Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni. • Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego: • Działanie inotropowo ujemne. • Zmniejszenie wymiaru komór. • Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej; • tachykardia (10-36%); zwiększenie zużycia tlenu przez serce. • W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%.

43. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Tiopental - dawkowanie: • Dawka indukcyjna: 1-4 mg/kg mc. • Dawka podtrzymująca: 1-4 mg/kg/godz.

44. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Butyrofenony

45. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Butyrofenony – haloperidol: • Hamowanie neurotransmisji dopaminozależnej w mózgu i zwojach podstawy. • Działanie przeciwwymiotne. • Niewielki wpływ na układ sercowo-naczyniowy. • Szeroki margines bezpieczeństwa: • Brak wpływu na układ oddechowy, serce i ciśnienie tętnicze krwi. • Wyjątek – w hipowolemii i przyjmowaniu β-blokerów i u chorych z wywiadem o ch. różnokształtnego częstoskurczu komorowego). • Uwaga na złośliwy zespół neuroleptyczny: • Hipertermia. • Uogólniona sztywność mięśni. • Rabdomioliza. • Zalecane podawanie w dawkach pojedynczych (długi czas działania). • Dawka początkowa: 0,5 – 5 mg. • Jeżeli brak efektu po 30-45 min. – powtórzenie dawki.

46. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych • Butyrofenony – haloperidol – dawkowanie:

47. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych • Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych: • Nieopioidowe leki przeciwbólowe/ paracetamol/ metamizol. • Opioidowe leki przeciwbólowe.

48. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych • Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: • Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).

49. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych • Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol + metamizol.

50. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych • Opioidowe środki przeciwbólowe.