ГРУППИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В РОССИЙСКОЙ МОДЕЛИ КСГ. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. ГРУППИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В РОССИЙСКОЙ МОДЕЛИ КСГ. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Мария Владимировна Авксентьева

2. ОГРАНИЧЕНИЯ • Исходно большое разнообразие методов оплаты в субъектах Федерации • Отсутствие кодирования оперативных вмешательств • Необходимость поддерживать баланс между справедливостью оплаты и риском неоправданного завышения расходов ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ КСГ 1. Внедрить справедливую методику оплаты: за результат, а не за ресурсы (большая оплата за больший объем работы и более сложные случаи) 2. Унифицировать методы оплаты за оказанную медицинскую помощь • Система должна быть приемлема ДЛЯ ВСЕХ (идем от простого к сложному) • Целью системы не является покрытие фактических расходов в каждом конкретном случае (финансирование по усредненному нормативу)

3. Простая группировка, действующая в 2012-2013гг. КСГ Терапевтические Хирургические КОДИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ – ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ ВНЕДРЕНИЯ КСГ Заболевания (МКБ-10) Основные критерии отнесения к КСГ: длительность пребывания + ресурсоемкость профиля Операции (Номенклатура медицинских услуг) + ресурсоемкость операции (уровень затрат) + возраст и масса тела (новорожденность)

5. Совершенствование группировки в 2013 г.: использование дополнительных критериев • Возраст • Применение отдельных методов лечения • Тяжесть состояния больного (основного заболевания, сопутствующая патология, осложнения) Д.б. закодированы в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг Единые подходы к оценке тяжести, использование объективных классификационных критериев Конкретная прикладная задача: ВКЛЮЧЕНИЕ В КСГ, МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ВМП

6. Новая модель КСГ (2014) • Введение новых классификационных критериев • комбинация диагноза и вмешательства (диагноза и возраста, диагноза и пола) • Выделение новых групп из действующих КСГ • политравма (тяжелая множественная и сочетанная травма) • ожоги; • лечение новорожденных с тяжелой патологией (применение ИВЛ) • Исключение ряда услуг из классификационных критериев • Создание новых КСГ: онкология

7. ПОЛИТРАВМА (ВК 4,9) (тяжелая множественная и сочетанная травма) 2 кода МКБ-10, обозначающих травму в 2 разных анатомических областях 1 код МКБ-10, обозначающий множественную травму ИЛИ ПЛЮС травматический шок, дыхательная или почечная недостаточность ТЕПЕРЬ НЕОБХОДИМ МОНИТОРИНГ ОЖОГИ Ожоги 3-й степени ВК = 1,9 Другие ожоги, отморожения ВК = 1,1

8. ОНКОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Интегрировано в хирургические группы по локализации опухоли ХИМИОТЕРАПИЯ 4 новых группы: лейкозы острые, дети; лейкозы острые, взрослые; другие ЗНО лимфоидной и кроветворной ткани, другие ЗНО (ВК = 4,78; 3,6; 3,06; 2,3) ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 3 новых группы: уровень затрат 1, 2 и 3 (ВК = 1,3; 2,2; 3,1) ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕЛЬЮ • Доработка онкологических КСГ: • новые группы • коррекция состава групп ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БЕЗ ДИАГНОСТИКИ И СПЛ

9. НЕОНАТОЛОГИЯ Детская хирургия в период новорожденности – 2,7 Малая масса тела при рождении, недоношенность – 2,82 Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость – 8,15 Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций – 7,4 • Доработка неонатологических КСГ: • новые классификационные критерии, в т. ч. с учетом необходимости разделения ВМП и СМП • коррекция состава групп Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных – 1,91 Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде – 1,65

10. Включение высокотехнологичной помощи (ВМП) в КСГ 409 методов лечения, относящихся к ВМП, включены в КСГ в 2014 г. Хирургические методы: • Частично уже были и в Номенклатуре, и в КСГ • + внесены новые услуги • + использован принцип комбинирования критериев отнесения к КСГ ПРОБЛЕМЫ • Недостатки Номенклатуры (отсутствие единообразия в принципах выделения простых услуг) • Действующая версия КСГ не учитывает одновременного проведения нескольких операций

11. Отсутствует единообразие в принципах классификации на уровне отдельных услуг

12. Включение высокотехнологичной помощи (ВМП) в КСГ 409 методов лечения, относящихся к ВМП, включены в КСГ в 2014 г. Терапевтические методы: • в основном «растворены» в существующих КСГ • + использован принцип комбинирования критериев ПРОБЛЕМЫ • В ряде случаев критерии отнесения методов лечения к ВМП не ясны

13. Исключения ряда услуг из классификационных критериев • Наложение акушерских щипцов • Вакуум-экстракция плода • Экстракция плода за тазовый конец • Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову) • Поворот плода за ножку… • Лапаротомия • Релапаротомия • Лапароскопия Исключение услуги из КСГ не означает: • что она не должна выполняться • что она не финансируется Это означает только ЧТО УСЛУГА НЕ МОЖЕТ ЯВЛЯТЬСЯ КРИТЕИЕМ ОТНЕСЕНИЯ К КСГ (т.е. уже учтена при расчете ВК) Некоторые услуги в большинстве случаев не имеют самостоятельного значения, а представляют собой этап операции

14. Совершенствование группировки в 2014 г. Доработка Номенклатуры • Недостатки Номенклатуры • Действующая группировка не учитывает одновременного проведения нескольких операций • В действующей группировке нет критериев выделения дорогостоящего терапевтического лечения • В ряде случаев критерии отнесения методов лечения к ВМП не ясны Использование дополнительных критериев группировки

15. Перспективы дальнейшего развития КСГ • Дальнейшее обоснованное выделение новых групп • например, полиорганнаянедостаточность у беременных (?) • отравления • Перегруппировка диагнозов или операций внутри действующих КСГ • Нарушения ритма объединены с нарушениями проводимости ПРИ НАЛИЧИИ ОБЪЕКТИВНЫХ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ КРИТЕРИЕВ

16. Объективный классификационный критерий • Диагноз (комбинация диагнозов) по МКБ-10 • Возраст, пол • Отдельные технологии (включенные в Номенклатуру) с низким риском необоснованного применения и низким риском резкого роста частоты применения ДОПОЛНИТЕЛЬНО: • Число случаев, к-е предполагается выделить в отдельную группу, и доля внутри действующей КСГ • Обоснование более высокой затратоемкости (расходы, указание дорогостоящих ресурсов)

17. Развитие КСГ: дополнительно • Правила кодирования • методические рекомендации • Обоснование выделения ресурсозатратных групп • сбор данных о затратах в соотнесении с диагнозом/операцией

18. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ КСГ Оплата за случай лечения в соответствии с установленным групповым коэффициентом • Эффективное использование ресурсов • Внедрение новых технологий • Ранняя необоснованная выписка • Избегание ресурсоемких случаев, случаев с низкой оплатой • Сокращение объема помощи • Госпитализация в больницы более высокого уровня больных, не нуждающихся в таком уровне помощи • Искажение (завышение) кодов

19. Мероприятия по управлению качеством: зарубежный опыт • Препятствующие ухудшению качества • Отказ в оплате или сниженная оплата повторных госпитализаций в короткие сроки после выписки • Установление минимальных сроков лечения • Медицинский аудит • Стимулирующие улучшение качества • Дополнительная оплата больницам, достигающим установленных уровней качества • Отказ или снижение оплаты при развитии ятрогенных осложнений

20. Мероприятия по контролю качества медицинской помощи при внедрении КСГ • Выборочный контроль качества оказания медицинской помощи, в т. ч.: • обоснованности госпитализаций • сроков лечения • обоснованности кодирования • Поводы для контроля: • изменение структуры госпитализаций (например, повышение числа случаев с более высоким ВК) • Дополнительные дефекты оказания медицинской помощи, например: • Неверное кодирование • Необоснованное отнесение к КСГ с более высоким ВК В перспективе актуализация Приказа ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230

21. КСГ, клинические руководства, стандарты Унификация методов оплаты и тарифов Унификация процесса оказания медицинской помощи КСГ Клинические руководства, стандарты медицинской помощи

22. Заключение:предложения по дальнейшему совершенствованию КСГ • Предложения по доработке Номенклатуры • Предложения по выделению новых групп: • с указанием числа случаев (доли случаев) в КСГ • с указанием классификационных критериев • с подтверждением различий в затратах