卫生法规与医学伦理

卫生法规与医学伦理 授课刘涛（南开大学法学院） 2014年2月21日——23日

一授课计划 ☆医疗损害赔偿纠纷。 ☆医学伦理问题的法学应对。绪论医疗改革与医院第一讲医疗法律关系概述第二讲医疗损害赔偿的构成要件第三讲医疗损害赔偿范围的确定第四讲医学伦理概论

绪论医疗体制改革与医院 一医疗体制改革的背景在1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展》的决定书中，将卫生事业界定为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，指出要改革卫生机构运行机制，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。在2000年2月《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》中指出，“转变公立医疗机构运行机制。扩大公立医疗机构的运行自主权，实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制。”

绪论医疗体制改革与医院 2000年7月卫生部等四部门发布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中提出，改革公立非营利性医疗机构管理体制。 2009年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，推进公立医院改革试点，改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，建立和完善医院法人治理结构。

绪论医疗体制改革与医院 二，医院在医改中的地位（一），影响新时期各种“医改”配套政策的陆续出台，对公立医院的运行必将产生更加深远的影响。第一，体制机制方面的影响。医药分开后，需要合理解决公立医院补偿问题。目前大多数公立医院的药品收入比例在50％以上，尽管随着药品招标范围的不断扩大及基本药物的使用，医院药品差价率逐年下降，但目前综合差价率仍在14％左右，医疗收支亏损，基本上“以药养医”。如果公立医院实行医药分开，目前药品差价所产生的资金缺口如何补偿?由谁来补偿?这个问题亟需通过完善政策明确。

绪论医疗体制改革与医院 第二，扩大优质护理范围、建立支持基层和农村的长效机制、基本医疗费用直接结算、开展先诊疗后付费等各种惠民便民措施，使医院的人力成本、资金成本及各种设备没施的投入大大增加。

绪论医疗体制改革与医院 第三，降低医疗费用的预期与医疗费用上涨的现实之间产生了矛盾医疗费上涨的现实与群众对新“医改”会降低医疗费用的心理预期产生了矛盾。医院处在经济社会大环境中，人口老龄化、保险覆盖面扩大、医疗科技创新等因素都会带来医疗费用的上涨，这是客观合理的。但也有一部分是过度医疗带来的，这是政府要控制医疗费用增长的主要方面。

绪论医疗体制改革与医院 第四，支付制度改革对医院的影响医保费用支付办法改革，如医保预算总额及均次费用控制等，将对医院可实现医保收入产生较大的影响。一方面，医保部门对医院的医保费用不可能100％拨付到位；另一方面，如果让医保病人少承担或不承担费用，就会产生过度需求。如何通过支付制度的改革来防范因过度供给、过度需求带来的卫生资源浪费和医院经济风险，显得非常重要。

绪论医疗体制改革与医院 （二），应对 1，应对政策（1）各级财政部门要真正落实目前已明确的公立医院补偿政策。（2）对公立医院实行医药分开后的药品收入损失，需要有明确的补偿来源，要与医疗劳务价值的提高及财政补助的增加统筹考虑。

绪论医疗体制改革与医院 （3）医保付费制度改革及控费管理要综合考虑。医保付费制度改革及控费管理要与社会经济发展相均衡，不能将因经济社会发展、医保覆盖面扩大及医保水平提高等因素造成的医疗费用增长一概由医院来承担。（4）医生多点执业需要有相关的可操作的规定，以防止影响公立医院医生的“主业”，出现人才外流的情况。（5）对公立医院改革要建立科学的评价体系。各级审计部门一是要对医院的运行效率和效益进行科学评价，二是要对新“医改”政策的落实与执行情况进行专项跟踪审计。

绪论医疗体制改革与医院 2 公立医院自身对医改的应对（1）对财政投入的增加要有理性的认识。新“医改”政策虽然已明确对公立医院的补偿方向，但由于财力有限，政府投入投向哪里、投入多少、什么时候投，公立医院是无法掌握的，医院主要还是通过医疗业务活动从需方取得收入来补偿各种消耗。（2）正确处理好公益性和经营性的关系，不能将医院坚持公益性与经营性对立起来。一方面随着经济社会的发展，医院的公益性逐步增强；另一方面，在国家财力有限的情况下，医院要生存、要发展就必须考虑效率和效益，在医院管理中注重成本、投入及工作效率与效益的统一。

绪论医疗体制改革与医院 （3）优化医院的资源配置，实现高效管理。为了提高医疗设备使用效率，在医院内部可以将一些业务量小的科室进行重组，将功能相近、重复投入的医技科室进行归并。对于后勤服务，可以通过后勤社会化减少后勤服务成本。（4）加强内涵建设，强化品牌意识，提高医院的核心竞争力。

绪论医疗体制改革与医院 （三）医院评审：医院评审是目前国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”, 其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。

绪论医疗体制改革与医院 1，医院评审的沿革： 2，对医院评审的反思

绪论医疗体制改革与医院 三，医疗保障制度的现状 1 数据职工基本医疗保险；新型农村合作医疗；城镇居民基本医疗保险；公务员公费医疗。　　“全民医保”在制度层面实现的同时，实际覆盖面也迅速扩展。人社部提供的最新数据显示，到“十一五”期末，全国城镇基本医疗保险覆盖约4.2亿人，新农合参合人数达到8.3亿人，合计约12.5亿人，基本覆盖全民。

绪论医疗体制改革与医院 2 问题所在：（1）未参保人员的存在：低收入群体。“自助透析机” （2）医保覆盖空白：未成年人医保。34天的生命（3）医保关系转续难 3 发展：保障程度有待提高

绪论医疗体制改革与医院 四比较法 1 全民医保的历史苏联，新西兰，英国 2 一些国家的医疗制度：韩国、日本、台湾、欧洲、美国推荐影片：sicko（医疗内幕）

绪论医疗体制改革与医院 讨论题：医改对医院的影响。

第一讲医疗法律关系概述 一医疗法律关系 1 医疗行为的概念：粗略来说，指的是为了对伤病进行诊断治疗或预防，基于医学所进行的行为。医疗侵袭性的违法阻却事由：以治疗为目的。以被认可的方法进行得到患者本人的允许

第一讲医疗法律关系概述 例外：采血；试验性治疗行为；尖端医疗无法取得患者同意的特殊情况紧急情况

第一讲医疗法律关系概述 “行医”与“进行医疗行为”是否为同一概念？如配药属于医疗行为，但是不是行医。在对医疗行为进行定义时要注意这一点。日本有“在宅护理”的概念，被属于医疗行为，但不是行医。 • 日本的“在宅护理”。

第一讲医疗法律关系概述 日本：医疗行为是指以疾病的预防、患者身体状况的把握和疾病原因以及障害的发现、病情和障害治疗以及因疾病引起的痛苦的减轻，患者身体及精神状况的改善等为目的对身心所做的诊察治疗行为。台湾：凡是以治疗、矫正或预防人体疾病、伤害、残缺或保健为目的所为之诊察及治疗、或基于诊察、诊断结果而以治疗为目的所为之处分、或用药等行为或一部之总称，为医疗行为。

第一讲医疗法律关系概述 《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条　诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。

第一讲医疗法律关系概述 2 医疗法律关系的主体：医方：医疗机构（医师、药师、护理人员）；个体诊所。患方：患者、近亲属。  • 近亲属的损害赔偿请求权。死亡损害赔偿（死亡赔偿金）精神损害赔偿

第一讲医疗法律关系概述 3，医疗法律关系：基于约定或法律规定在医患之间发生的，医方对患方实施诊断、治疗、护理等医疗行为过程中形成的医患双方法律上的权利义务关系。债权债务关系：合同侵权无因管理不当得利

第一讲医疗法律关系概述 （1）医疗合同关系：与侵权关系的区别。（2）无因管理关系： •  无因管理的基本理论：不存在法定的或约定的义务，管理他人事务，同时要求管理人有为他人管理事务的意思。在满足一定要件的情况下，介入他人权利领域是合法的正当的。管理人有权要求被管理人返还管理费用。管理人必须尽到善良管理人注意义务。

第一讲医疗法律关系概述 • 善良管理人注意义务： 1）侵权法上的过失： 2）过失客观化： • 医疗关系中的无因管理医师自己发现昏迷患者；对自杀未遂患者的救治；第三人送到医院的不能进行意思表示的患者，第三人不能支付费用的。

第一讲医疗法律关系概述 （3）强制医疗关系：强制接受医疗行为，如预防接种。强制进行医疗行为，如医师的强制诊疗义务。讨论题：医闹现象。

第二讲医疗损害赔偿构成要件 二，医疗损害赔偿责任概述（一）医疗损害责任的意义： 1我国在医疗损害责任认定上的发展过程：侵权责任法成立之前：《医疗事故处理办法》与最高院司法解释：医疗事故与非医疗事故的双轨制。国务院《医疗事故处理办法》第 2 条规定，医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。

第二讲医疗损害赔偿构成要件 侵权法消除了二元格局：《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”

第二讲医疗损害赔偿构成要件 （二）医疗损害责任中的过失认定：过错责任。 1 医疗过失 2医疗过失的判断标准第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第二讲医疗损害赔偿构成要件 3 是否违反说明及取得同意的义务。（1）患者的自主决定权患者对于自己的身体、生命相关利益的自我决定权。知情同意权、安乐死的理论基础。在医学的父权主义传统之下的“有利原则”发展为“自主原则”。

第二讲医疗损害赔偿构成要件 （2）知情同意权的基本理论（医师的告知说明义务）知情同意权：获得充分说明并正确理解治疗内容的基础上与医师就治疗进行协商，做出同意或不同意的决定的权利。说明内容包括治疗的名称、内容、效果、代替治疗方法、副作用、成功率、费用等。

第二讲医疗损害赔偿构成要件 （3）患者选择了显然不符合一般治疗方法的其他方法的情况（4）过分强调患者自主权的反面：知情同意是一个强调患者的理解能力和判断能力，以及需要给与患者充分时间的概念。知情同意只是幻想？

第二讲医疗损害赔偿构成要件 （5）说明范围：手术、特殊检查、特殊治疗（6）说明同意权的例外第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 “丈夫拒签手术致孕妇死亡案” 案例讨论：耶和华见证人输血案。

第二讲医疗损害赔偿构成要件 4 医疗水平：（1）美国的地域规则和全国标准从地域规则到修正地域规则 70年代之后采取全国标准（2）日本的绝对医疗水平说到相对医疗水平说

第二讲医疗损害赔偿构成要件 5 医疗过失推定（1）违法推定过失（2）隐匿或拒绝提供、伪造、篡改或销毁资料

第二讲医疗损害赔偿构成要件 三医疗损害赔偿中的因果关系 1 因果关系的一般理论因果关系，一般指的是，事实A与事实B之间的原因与结果的关系。 2 因果关系的判断理论（1）相当因果关系说

第二讲医疗损害赔偿构成要件 条件关系：例甲因患酒精性肝硬化，在肝病专业医院乙接受治疗。一般来说，肝硬化的患者得肝癌的几率较高，但是乙没有对甲进行能够有效地早期发现肝癌的AFP检查，只对甲进行了一般的内科治疗。三年八个月之后，甲的身体出现异常，到K医院检查之后发现已经为肝癌晚期，十天后甲死亡。

第二讲医疗损害赔偿构成要件 相当性：现实生活中因果循环，牵连永无止尽，必须确定其界限。相当因果关系旨在于以条件的“相当性”来合理界限侵权责任的范围。例： X骑自行车过马路时，与Y1驾驶的汽车相撞摔倒，Y1有过失。X腿骨骨折，立刻叫了救护车，救护车在驶往医院的路上与另一辆轿车Y2相撞，X死亡。

第三讲医疗损害赔偿纠纷中的抗辩 一抗辩事由与免责事由 1免责事由的意义：因之存在而使侵权责任不成立的法律事实。即，一般情况下构成侵权责任，但是因为存在这些特殊事由，导致侵权行为不成立的场合。 2抗辩事由：在侵权诉讼中，被告针对原告的请求而提出的有关侵权责任不成立或虽然成立但应当免除或减轻责任的一切主张。

第三讲医疗损害赔偿纠纷中的抗辩 首先，免责事由在诉讼上属于抗辩事由，但是抗辩事由的外延大于免责事由，还包括：侵权责任构成要件存在缺陷，如不存在过错，不存在因果关系等；其他法律事实或法律规定，如诉讼时效届满的抗辩等。其次，免责事由是在表面上看满足了侵权责任成立要件之后，免除行为人侵权责任的法律事实，因此往往体现了立法者的价值判断。因此需要通过法律加以明文规定。而抗辩事由并不是都由法律明文规定

第三讲医疗损害赔偿纠纷中的抗辩 二免责事由概述： 1 侵权法上的一般免责事由： 27条：受害人故意 28条：第三人原因 29条：不可抗力 30条：正当防卫 31条：紧急避险

第三讲医疗损害赔偿纠纷中的抗辩 2 医疗损害赔偿责任的特殊免责事由：侵权责任法第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

第三讲医疗损害赔偿纠纷中的抗辩 3，不可抗力：不能预见、不能避免、不能克服的客观情况。除法律特别规定以外，不可抗力是适用于所有民事责任的免责事由。例外：民用航空器致害责任（71条），民用核施舍致害责任（70条）等。  要件：存在客观情况：指与加害人无关的外界事实。自然现象（地震、海啸、洪水等）、社会现象（战争、恐怖活动等）。 “三不”：不能预见的对象：不是客观情况本身，而是客观情况造成的损害。

第三讲医疗损害赔偿纠纷中的抗辩 4，正当防卫、紧急避险

第三讲医疗损害赔偿纠纷中的抗辩 5，受害人同意 i. 如果在损害发生之前，受害人对于侵害行为或侵害后果表示同意，一般来说，构成侵权行为的免责事由。事后做出的同意一般被认为是放弃损害赔偿请求权。 ii. 受害人同意必须自由真实。受害人同意必须具有社会合理性。违反公序良俗的同意，不能成为加害人免责事由。

第三讲医疗损害赔偿纠纷中的抗辩 6，自助行为：权利人为保护自己的权利，对他人的自由或财产施加拘束、扣留或毁损的行为。自助行为原则上不被允许。例外的，有认可为侵权行为免责事由的情况。条件：侵权行为的急迫性；自助行为的无可选择性；不超过必要限度；排除危险所必要的限度。

第三讲医疗损害赔偿纠纷中的抗辩 7，正当行为（包括行使权利、执行职务）执行公务或其他业务行为，以及其他正当行使权利的行为，一般认为构成侵权行为的免责事由。如行政处罚决定（财产权），逮捕罪犯（人身权），学校、教师的惩戒权利。行使权利：如父母训斥惩罚子女，只要在合理范围内，属于法律上认可的行使亲权的行为。滥用权力构成侵权行为。

第三讲医疗损害赔偿纠纷中的抗辩 8，受害人故意受害人故意是导致损害发生的唯一原因的情况下，行为人不承担侵权责任（27条）受害人具有过错能力。精神病人卧轨自杀不认为是受害人故意，保险公司必须承担保险责任。不包括受害人过失以及受害人从事违法行为。

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