17. Kõhunäärme- ja maksahaiguste patomorfoloogia

1. 17. Kõhunäärme- ja maksahaiguste patomorfoloogia

2. 17. 1. Kõhunäärmehaigused 17.1.1. Pankreatiit = kõhunäärmepõletik - äge; - krooniline;

3. Äge pankreatiit (pancreatitis acuta) Peamised etioloogilised faktorid: - alkoholism; - sapikivitõbi; muud: - pankrease juha obstruktsioon muudel põhjustel (kasvaja, tsüstid, parasiidid); - ravimid; - infektsioonid (mumps-, coxsackieviirus, Mycopl. pneumoniae); - metaboolsed häired (hüpertriglütseriideemia, hüperparatüreoidism, hüperkaltsieemia); - äge isheemia ja shokk; - trauma, operatsioon; - kaasasündinud geenidefektid (trüpsinogeeni ja trüpsiini inhibiitori geenides);

4. Patogenees: - aktiveeritud pankrease-ensüümidest tingitud autodigestsioon (juhade obstruktsioon, Oddi sfinkteri spasm); - atsinaarrakkude primaarne kahjustus (viirused, ravimid,alkohol);

5. Ägeda pankreatiidi morfoloogia: - turse ja rasvnekroosid; - kõhunäärmekoe ulatuslik nekroos = äge nekrotiseeriv pankreatiit (pancreatitis acuta necroticans); - äge polümorfonukleaarne (granulotsütarne) põletikuline infiltratsioon; - verevalumid, verevalandused = hemorraagiline pankreatiit (pancreatitis haemorrhagica); - ekstrapankreaatilised rasvnekroosid (rasvik, soolekinnisti, subkutaanne rasvkude;

6. Äge pankreatiit

7. Ägeda pankreatiidi komplikatsioonid: pankrease abstsess; pseudotsüstid; duodeenumi obstruktsoon; peritoniit; shokk, DIK, ARDS, äge neerupuudulikkus;

8. Krooniline pankreatiit (pancreatitis chronica) Etioloogia: - krooniline alkoholism; - pikaaegne obtruktsioon (sapikivid; pseudotsüstid, trauma, kasvaja, pancreas divisum) - troopiline pankreatiit; - hereditaarne pankreatiit: geenidefektid trüpsinogeeni ja trüpsiini inhibiitori geenides; - idiopaatiline krooniline pankreatiit (CFTR mutatsioonidega seotud); Patogenees: - juhade obstruktsioon; - atsinaarrakkude toksiline kahjustus; - nekroos  fibroos;

9. Kroonilise pankreatiidi morfoloogia - fibroos-skleroos; - parenhüümi atroofia (Langerhansi saarekesed suhteliselt säilinud); - krooniline mononkleaarne põletik juhade ja sagarike ümbruses; - juhade obstruktsioon dilatatsioon, retentsioontsüstid;

10. Krooniline pankreatiit

11. Kroonilise pankreatiidi komplikatsioonid: pseudotsüstid; malaborptsioon, steatorröa; sekundaarne suhkrurdiabeet;

12. Kõhunäärme tsüstid - kongenitaalsed (polütsüstiline haigus); - pseudotsüstid: pankrease- või peripankreaatilises koes; ümbritsetud granulatsioon- või sidekoelise kapsliga, epiteliaalne vooderdis puudub;

13. Pankrease pseudotsüst

14. Pankrease kasvajad a. tsüstilised kasvajad, tsüstadenoomid: - seroossed tsüstadenoomid; - mutsinoossed tsüstadenoomid; - mutsinoossed tsüstadenokartsinoomid;

15. Seroosne tsüstadenoom

16. Mutsinoosne tsüstiline kasvaja • peamiselt naistel; • paige: keha- ja sabaosa; • mutsinoosne tsüstadenoom: puudub invasiivne kasv; • mutsinoosne tsüstadenokartsinoom: infiltreeriv kasv;

17. Pankreasevähi etapiviisiline teke PanIN: pankrease intraepiteliaalne neoplaasia

18. b. kõhunäärmevähk: * duktaalne adenokartsinoom: - paige: peaosa (60%); keha (15%), saba (5%), kogu kõhunääre (20%); - infiltreeriv kasv; - strooma desmoplastiline reaktsioon; - peaosa kartsinoom ühissapijuha kompressioon mehaaniline ikterus, pankreatiit, kolangiit (cholangitis); - keha- ja sabaosa suurem kasvaja; metastaasid: - lümfogeenselt pankrease pea piirkonna ja maksavärati lümfisõlmed; - hematogeenselt maksa;

19. Kõhunäärme duktaalne adenokartsinoom

20. 17.2. Maksahaigused Maksakahjustuste üldised morfoloogilised mustrid: - degeneratsioon ja ladestused; - nekroos ja apoptoos; - põletik; - regeneratsioon; - fibroos;

21. Maksasagariku morfoloogiline tsonaalsus

22. Nekroosi morfoloogilised vormid maksakoes üksikrakknekroos grupinekroos erivorm: “piecemeal”-nekroos submasiivne nekroos massiivne nekroos tsentrolobulaarne n. periportaalne n. porto-portaalne n. sildnekroosid veno-venoosne n. porto-venoosne n .

23. Hepatotsellulaarne nekroos balloon-degeneratsioon plasma-koagulatsioon apoptoos (Councilmani kehake)

24. Regeneratsioon maksakoes

25. Fibroosi morfoloogilised tüübid maksahaiguste puhul kollapsfibroos sõrestikfibroos passiivsed septid aktiivsed septid

26. Kroonilise hepatiidi morfoloogilised “mustrid” portaalne mononukleaarne infiltraat portaalne + piiriplaadi kahjustus (“piecemeal”-nekroos) +periportaalne“inter-face”-hepatiit põletik aktiivsete septidega (eelnevate sildnekroosidega)

27. Bilirubiini metabolism ja ikteruse kujunemine hemolüüs prehepaatiline ikterus maksakahjustus parenhümatoosne ikterus sapiteede obstruktsioon mehaaniline ikterus

28. Ägedad maksakahjustused • Fulminantne hepatiit (maksakoe massiivne nekroos): = äge maksakahjustus kiirestitekkiv äge maksapuudulikkus hepaatiline entsefalopaatia maksakooma (2-3 nädala jooksul); etiopatogenees: - ravimid (atsetaminofeen, halotaan, rifampiin, isoniasiid); - toksiinid (tööstuslikud: süsinik-tetrakloriid; looduslikud, n. seenemürgid: Amanita phalloides;); - hepatiit A (4%); - hepatiit B (8%);

29. morfoloogia: makro: mõõtmetelt vähenenud, kaal  kapsel suur, kortsunud; värvus: kollane tumepunane rohekas; mikrosk: - massiivne maksakoe nekroos; - kollabeerunud retikuliinvõrgustik; - osaliselt säilinud portaaltraktid; - vähene põletik algfaasis; - makrofagaalne infiltratsioon hilisfaasis; - regeneratsioon, duktulaarne proliferatsioon;

30. Fulminantne hepatiit

31. Lõpe: - exitus letalis; - restitutio ad integrum võimalik, kui retikulaarvõrgustik säilinud, n. tsentrolobulaarse nekroosi korral (direktsed hepatotoksiinid); - fibroos makronodulaarne postnekrootiline tsirroos (ulatuslike laatuvate nekroosialadega kahjustuse järgselt);

32. 2. Äge hepatiit (hepatitis acuta) Etioloogia: - A-hepatiidiviirus; - harvem: B-HV; - v. harva: C-HV; - bakteriaalne: sepsis, S. aureus, Salmonella typhi, parasiidid; Morfoloogia: makro: maks suurenenud, tumepunane (hüpereemiline), kolestaasi lisandumisel rohekas;

33. Mikrosk: • maksarakkude balloondegeneratsioon; -maksarakkude rasvdegeneratsioon (HCV); -maksarakkude nekroos, apoptoos; -sildnekroosid; -kolestaas: sapikorgid juhakestes; -mononukleaarne põletikuinfiltraat portaalväljades ja nekrootilises parenhüümis; • hiljem: regeneratiivsed muutused: hepatotsüütide proliferatsioon, duktulaarne proliferatsioon;

34. Äge viiruslik A-hepatiit

35. 3. Äge bakteriaalne maksapõletik Infektsiooni levikuteed: a. hematogeenne: - vena porta; - arteria hepatica; b. duktaalne, sapiteedest (astsendeeruv kolangiit); c. vahetu levik naaberstruktuuridest; d. penetreeriv vigastus; morfoloogiliselt: koldeline mädapõletik maksaabstsess

36. Kroonilised maksakahjustused • Kroonilised hepatiidid (hepatitis chronica) Etioloogia: - HBV; - HCV; - autoimmuunne; Morfoloogia: - hepatotsellulaarne nekroos, Councilman´i kehakesed; - “piecemeal”-nekroos; sildnekroosid; - mononukleaarne põletik portaalväljas üleminekuga sagarikele (piiriplaadi kahjustus); - hilisfaasis: fibroos portaalväljades ja sildfibroos; - HBV: “piimaklaas-hepatotsüüdid”; IHK+; - HCV: sapijuhade proliferatsioon ja lümfoidnoodulid idutsentritega portaalväljades; Lõpe: progresseeruv fibroos tsirroos;

37. Krooniline hepatiit

38. Hepatiit-B: immuunhistokeemiline verifikatsioon HBsAg

39. 2. Alkohoolne maksahaigus = steatoos; alkohoolne hepatiit alkohoolne maksatsiroos; Steatoos: maks suurenenud (kuni 4-6 kg), pehme; lõikepind kollase vävusega, tuhm; histoloogiliselt: - mikrovesikulaarne ja makrovesikulaarne rasvdegeneratsioon;

40. Maksa steatoos

41. Alkohoolne hepatiit: - hepatotsüütide balloondegeneratsioon ja nekroos; - neutrofiilne põletik; - Mallory hüaliin (intratsellulaarne); - fibroos; nekroos + põletik Mallory kehakesed (hüaliin)

43. Alkohoolne tsirroos Makro: mõõtmetelt vähenenud, kaal  <1kg, tihke konsistentsiga, lõikepind valkjashalli-kollasekirju, peenesõlmeline mikronodulaarne “Laennec´i tsirroos”; Mikrosk: maksakoe fibroosne ümberehitus ebasagarike ja regeneratiivsete noodulitega, sidekoes mononukleaarne põletik, parenhüümis: hepatotsüütide rasvdegeneratsioon;

44. Maksa alkohoolne tsirroos

45. Maksatsirroosi makroskoopiline jaotus: - mikronodulaarne maksatsirroos (cirrhosis hepatis micronodularis); - makronodulaarne maksatsirroos (cirrhosis hepatis macronodularis);

46. tsirroosipuhuse portaalhüpertensiooni tagajärjed organismis naistel lisaks hüpogonadism: oligomenorröa; amenorröa; steriilsus;

47. Maksatsirroosi tagajärjed vt: Truupõld A. Hingamis- ja seedeelundite haiguste patomorfoloogia. Tartu, 1988, joonis 12 lk. 50 Maksatsirroosi peamised komplikatsioonid: - verejooks söögitoru veenivaariksitest; - maksakooma; - maksavähi teke; Exitus letalis

48. 3. Intrahepaatiliste sapijuhade kahjustusega kulgevad haigused a. sekundaarne biliaarne tsirroos = pikaaegsest ekstrahepaatiliste sapiteede obstruktsioonist tingitud maksasiseste sapiteede kahjustus; patogenees: kolestaas sekundaarne põletik portaalväljades portaalfibroos maksakoe nodulaarne ümberehitus; b. primaarne biliaarne tsirroos = arvatavalt autoimmuunne haigus, mille puhul on tegemist keskmise kaliibriga maksasiseste sapijuhade mittesuppuratiivse põletikulise kahjustuse ja intrahepaatilise kolestaasiga ning, mille lõppfaasis kujuneb maksakoe tsirrootiline ümberehitus;

49. Makroskoopiliselt: maks suurenenud, tihke konsistentsiga, lõikepinnal rohelise värvusega;

50. c. Primaarne skleroseeriv kolangiit = ekstra- ja intrahepaatiliste sapijuhade skleroseeriv krooniline põletik juhade progresseeruva atroofia ja obliteratsiooniga; esineb sageli koos haavandilise koliidiga;