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人禽流行性感冒的诊断治疗及预防 陕西省人民医院儿科 焦富勇. 人禽流行性感冒
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人禽流行性感冒的诊断治疗及预防 陕西省人民医院儿科 焦富勇
人禽流行性感冒 (以下称人禽流感 influenza A ( H5N1 ) virus ( Avian influenza virus) )是由禽甲型流感病毒某些亚型的毒株引起的急性呼吸道传染病。1997年5月，我国香港特别行政区1例3岁儿童死于不明原因的多脏器功能衰竭，同年8月经美国疾病预防和控制中心以及世界卫生组织(WHO)荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病毒H5N1引起的人类流感，这是世界上首次证实禽甲型流感病毒H5N1感染人类。之后相继有H9N2、H7N7亚型感染人类和H5N1再次感染人类的报道。
流行性感冒简称流感，是流行性感冒病毒引起的常见急性呼吸道传染病，传播力强，常呈地方性流行，当人群对新的流感病毒变异株尚缺乏免疫力时，可酿成世界性大流行，其特点为突然发生与迅速传播，1918～1919曾发生极广泛的世界性大流行，引致2000万人死亡。流行性感冒简称流感，是流行性感冒病毒引起的常见急性呼吸道传染病，传播力强，常呈地方性流行，当人群对新的流感病毒变异株尚缺乏免疫力时，可酿成世界性大流行，其特点为突然发生与迅速传播，1918～1919曾发生极广泛的世界性大流行，引致2000万人死亡。
一、病原学 禽流感病毒属甲型流感病毒。甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H Hemagglutinin )和神经氨酸酶(N Neuraminidase)蛋白抗原性的不同，目前可分为15个H亚型(H1～H15)和9个N亚型(N1～N9)。甲型流感病毒除感染人外，还可感染猪、马、海洋哺乳动物和禽类。
血凝毒简称H，为棒状突起，具有是病毒黏附于敏感受体，并引起多种动物的红细胞发生凝集；血凝毒简称H，为棒状突起，具有是病毒黏附于敏感受体，并引起多种动物的红细胞发生凝集； 神经氨酸酶简称N，为哑铃装突起，具有水解细胞表面糖蛋白N-乙酰神经氨酸的作用，从而使复制的病毒可自细胞表面释放。
感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。
二、流行病学 1、传染源及传播途径 (一) 传染源 主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽,特别是鸡；但不排除其它禽类或猪成为传染源的可能。患者为主要传染源，尤以轻型患者及隐性感染者起重要作用，因其不易被发现，活动范围又广。现已从抗原上证实动物（猪、马、鸟）流感病毒与人类流感病毒属同源，故动物流感可传至人群，但大多在流行初期作为启动因素或远距离传播上起一定作用。
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(二) 传播途径主要经呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接触病毒毒株被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。
2、免疫力 人类对流感病毒普遍易感，感染后获得对同型病毒的免疫力，但维持时间短，仅8～12月，不超过2年。 ②局部抵抗力：感染大多为呼吸道局部粘膜的表面感染，病毒不侵犯血液，潜伏期短，血清抗体防止感染作用受限，且不持久，故局部免疫力显得更为重要。局部粘膜受病毒感染后很快分泌特异性SIgA，对抗病毒入侵，起主要的局部保护作用。
(三)易感人群一般认为任何年龄均具有易感性，但12岁以下儿童发病率较高，病情较重。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。(三)易感人群一般认为任何年龄均具有易感性，但12岁以下儿童发病率较高，病情较重。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。
3、年龄 儿童及少年患此病者为多，以5～20岁发病率最高。4～5个月以下的婴儿较少受到传染，当新亚型引起大流行时，各年龄组发病率接近，但仍以5～14岁小儿为多，感染率几近50%。 4、季节 一般在温带和寒温带流感都在冬末春初流行，冬季流行时病性较重。
5、流行特征 甲型感染可呈小流行、局部流行、暴发流行，甚至世界大流行。大流行大多由流感病毒抗原突变出现新亚型引起。以往约每10～15年发生一次，而小流行及局部流行则为抗原量变所致，一般2～3年发生一次，乙型流感以局部流行为主，约相隔4～7年发生一次，丙型流感则常为散发。
三、临床特征 (一)流行病学史 发病前1周内曾到过禽流感暴发的疫点，或与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触者，或从事禽流感病毒实验室工作人员。目前不排除与禽流感患者有密切接触的人有患病的可能。
（四）病理生理及病理变化 • 流感病毒与每感的呼吸道上皮细胞接触时很快依靠其表层的血凝毒吸附于细胞表面的特异受体。 • 病毒包膜和细胞膜融合，使细胞外层发生间隙，同时病毒在细胞外脱去外膜（脱衣），将病毒内核基因直接经细胞间隙，进入细胞浆内。
在病毒体RNA转录酶和细胞RNA多聚酶的参与下，进行病毒复制在病毒体RNA转录酶和细胞RNA多聚酶的参与下，进行病毒复制 • 然后各种病毒成份移行至细胞膜进行装配，成熟后被隆起的细胞膜包围，形成新的有感染性的病毒体。 • 病毒脱离细胞表面后又可以同样方式侵入邻近上皮细胞，使呼吸道发生炎性病症。病情严重者病毒可经淋巴及血循环侵入其他组织器官。
(二)临床表现 • 潜伏期 一般为1～3天，通常在7天以内。 • 小儿患流感时其临床症状常因年龄不同而各具特点，年长儿症状与成人相似，多表现为肺部可出现粗罗音。偶诉腹痛、腹泻、腹胀等消化道表现。在婴幼儿则临床表现每与其他呼吸道病毒感染相似，不易区分，炎症涉及上呼吸道、喉部、气管、支气管、毛细支气管及肺部，病情较严重。 • 日本学者报道在流感流行期间因下呼吸道感染住院病儿中有近1/4证实为流感病毒引起的数倍。
病儿常突发高热，伴全身中毒症状及流清鼻涕，常伴呕吐、腹泻等，偶见皮疹与鼻衄，体温波动于38～41℃，可有高热惊厥。幼小婴儿可有严重的喉、气管、支气管炎伴粘稠痰液，甚至发生呼吸道梗阻现象。
新生儿患者往往出现嗜睡、拒食及呼吸暂停，乙型流感临床表现与甲型相似，但较多见鼻、眼部症状体征，以及由急性良性肌炎引起的肌痛，主要见于下肢，尤以小腿腓肠肌疼痛为甚，而全身中毒表现如头昏、疲乏等则较轻。丙型流感大多表现为较症上呼吸道感染。新生儿患者往往出现嗜睡、拒食及呼吸暂停，乙型流感临床表现与甲型相似，但较多见鼻、眼部症状体征，以及由急性良性肌炎引起的肌痛，主要见于下肢，尤以小腿腓肠肌疼痛为甚，而全身中毒表现如头昏、疲乏等则较轻。丙型流感大多表现为较症上呼吸道感染。
2、临床症状急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，热程1～7天，一般为3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。
3、体征 重症患者可有肺部实变体征等。 Disease occures for all ages from small children to adult. They have not underlying disease before. Symptoms are not specific: cough without sputum, fever. However most of them came from chicken epidemiology area.
(三)实验室检查 1、外周血象白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。 2、病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
White cell always low, CRP not elevated • First: early findings similar to a lobe pneumonea ( located lesion) however its boder is not well defined. We call it pseudo lobe pneumonia. The lesion starts in a lobe then very rapidly expand to other lobes and then to whole lung. In the end the findings mimick a hyaline membrane disease: no air in the parenchyma, evident air bronchogram • + Second pattern: bronchial tree is overopaque looks like a bamboo root: condense in the hillar and then spread to the peripherique. • + Pneumothorax is easily to occurr
3、病毒分离从患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)中分离禽流感病毒。 4、血清学检查发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
(四)胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。
四、诊断与鉴别诊断 (一)诊断 根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，排除其他疾病后，可以作出人禽流感的诊断。 1、医学观察病例有流行病学史，1周内出现临床表现者。 与人禽流感患者有密切接触史，在1周内出现临床表现者。
for all patients 1 ) come from the epidemioly area with fever and cough, 2 ) we take a blood count and chest xray. 3) If white cell is low, chest xray is suggestive, 4 ) Patient must be followed in hospital. 5 )HCest Xray is taken at least 2 time/day during first 3 days.6) we start Tamiflu soon. 6) We also try to pewrform quick PCR test for patients.
2、疑似病例有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和H亚型单克隆抗体抗原检测阳性者。 3、确诊病例有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高者。
(二)鉴别诊断 • 临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。
五 、治疗 • 流感至今尚无确切有效的特殊治疗方法，应着重一般护理和并发症防治。病儿应卧床休息直至体力恢复，应采取隔离措施，以防传染他人和继发细菌感染。强调一般护理，合宜的喂养，饮食宜清淡，多饮水，高热，烦躁不安、头痛等应给对症处理，可用物理降温或服有细菌并发症时应及早给抗菌药物。
The treatmen is very difficult. Tamiflu is only efficace if it could be given early. Conventional respirators semm be not efficace and high frequency oscilation could be a good choice.
(一)对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。 (二)对症治疗可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。
(三)抗流感病毒治疗 应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。 1、神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(Oseltamivir，达菲)，为新型抗流感病毒药物，试验研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，成人剂量每日150mg,儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，疗程5天。 离子通道M2阻滞剂金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)。金刚烷胺和金刚乙胺可抑制禽流感病毒株的复制。早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。肾功能受损者酌减剂量。有癫痫病史者忌用。
金刚烷胺和金刚乙胺的比较 • 药物性质与适应证 金刚烷胺 金刚乙胺 • 剂型 液体剂和片剂 液体剂和片剂 • 治疗和预防成人甲型流感 是 是 • 治疗儿童甲型流感 是 未获批准 • 预防儿童甲型流感是是 • 治疗甲型流感剂量1～9岁儿童：日剂量5mg/kg （最高为150mg）；10～11岁儿童：一日2次，每次100mg。上述用药均持续至症状消失后24～48小时。 • 64岁以下成人和10岁及以上儿童： • 一日2次，每次100mg；65岁以上老人：一日1次100mg。疗程7天。10岁以下儿童未批准。 • 预防甲型流感剂量 同治疗用药，疗程至少7天。流感爆发期间，疗程延至42天。 • 使用10岁以下儿童：日剂量5mg/kg（最高为150mg）， • 一日1次；在其他人群中，同治疗用药，疗程至少7天。 • 流感爆发期间，疗程延至42天。 • 预防和治疗乙型流感 否 否 • 肾功能受损患者是否减低剂量 是（肌酸酐清除率≤50ml/min） • 是（肌酸酐清除率≤10ml/min） • 不良反应 中枢神经系统和胃肠道 主要是胃肠道
司他韦与扎那米韦的比较 • 药物性质与适应证 奥塞米韦 扎那米韦 • 剂型 液体剂和胶囊 口腔吸入粉剂 • 成人甲和乙型流感的治疗 是 是 • 儿童甲和乙型流感的治疗 是（1岁以上儿童 是（7岁及以上儿童） • 成人甲和乙型流感的预防 是 FDA正在审查 • 儿童甲和乙型流感的预防 是（3岁及以上儿童） FDA正在审查 • 治疗剂量（症状出现48小时内开始治疗）成人和13岁及以上儿童： • 一日2次，每次75mg，1～12岁儿童按体重调整剂量； • 一日2次，疗程5天。 • 一日2次，每次2吸（10mg），疗程5天 • 每一日给予2剂，间隔至少2小时，其后间隔约12小时。 • 预防剂量成人和13岁及以上儿童：一日1次75mg。用药至少7天。流感爆发期间可延至42天。待批。一日1次10mg，用药至少7天。流感爆发期间可延至42天。 • 肾功能受损患者是否减低剂量 是（肌酸酐清除率≤30ml/min）否 • 不良反应 胃肠道 极小 • 注意事项 与食物同服可改善耐受性； • 悬浮液在服用前须摇匀，室温下放置10天是稳定的。 • 不推荐用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者， • 可能引起支气管痉挛
