Артериальная гипертензия: как остановить эпидемию

1. Артериальная гипертензия: как остановить эпидемию Федеральный медицинский исследовательский центра им. В.А.Алмазова Конради А.О.

2. Высокая распространенность артериальной гипертензии во всем мире Распространенность (%) Ита-лия Испа- ния Финлян- дия США Германия Швеция Велико-британия Япония* Взрослые в возрасте 35–64 лет (данные скорректированы по возрасту и полу), кроме* (взрослых ≥ 30 лет). Гипертензия определялась как АД  140/90 мм рт. ст.или получение гипотензивной терапии. Wolf-Maier et al. JAMA. 2003;289:23632369;Sekikawa, Hayakawa. J Hum Hypertens. 2004; 2004;18:911–912.

3. Глобальная смертность и заболеваемость среди лиц старше 30 лет Смертность Заболеваемость 128 млн 16 млн 59 млн 7-8 млн 39 млн 4-3 млн 30 млн Все ССЗ 2-3 млн АГ холестерин ожирение Kaplan and Opie, Lancet 2006

4. Факторы риска смерти WHO, 2011

5. Вклад различных факторов в снижение ССС (2003-2009) Всего 59,6% Shalnova S., Deev A. 2012

6. Осведомленность, охват лечением и частота контроля артериальной гипертензии довольно низки во всем мире * АД < 140/90 мм рт. ст. Wolf-Maier et al. Hypertension. 2004;43:10–17;Sekikawa, Hayakawa. J Hum Hypertens.2004;18:911–912.

7. Распространенность АГ, частота приема препаратов, эффективность лечения, контроль АГ Эссе – РФ (сентябрь 2013)

8. Эпидемиологический проект ЭССЕ 2013Распространенность АГ в Санкт-Петербург езависимости от пола и возраста

9. Доля больных, получающих лечение с установленным диагнозом АГ в зависимости от пола и возраста

10. Приверженность к антигипертензивной терапии в зависимости от пола и возраста

11. Достижение целевого АД на фоне терапии в зависимости от возраста и пола

12. Достижение целевого АД в поликлиниках Санкт-Петербурга Емельянов И.В. С соавт. 2011

13. С каждым повышением АД на 20/10 мм рт. ст. риск сердечно-сосудистой смертности удваивается • Мета-анализ 61 проспективного, наблюдательного исследования • 1 млн.взрослых пациентов (40–69 лет), имевших АД > 115/75 мм рт. ст. • 12,7 млн. пациенто-лет 8 раз Кратность повышения относительного риска сердечно-сосудистой смерти 4 раза 2 раза 1 раз 115/75 135/85 155/95 175/105 САД/ДАД (мм рт. ст.) Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913.

14. АГ и сердечно-сосудистый риск – стандартная проблеме нашего недопонимания ситуации риск Ожидаемое увеличение риска «Время еще есть» 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220

15. АГ и сердечно-сосудистый риск – стандартная проблеме нашего недопонимания ситуации Реальная ситуация «Время исчерпано» риск Ожидаемое увеличение риска «Время еще есть» 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220

16. Как остановить эпидемию? • Как уменьшить заболеваемость? • Факторы риска • Как уменьшить число осложнений? • Выявляемость • Осведомленность • Контроль АД • Коррекция факторов риска

17. Стандартные противоэпидемические меры бессильны

18. «Организация и проведение борьбы с гипертонической болезнью по принципу профилактики и раннего ее лечения возможны только в государственном масштабе… К такой организации борьбы с гипертонической болезнью необходимо стремиться, если учесть социальное значение ее.» Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь М 1948

19. Пути борьбы с эпидемией неинфеционных заболеваний Раннее выявление Системы электронных регистров пациентов Постоянный контроль качества и обратная связь Вмешательство,стратегия Корректная медикаментозная терапия Системы контроля врачей Системы напоминания для пациентов Образование врачей Соблюдение стандартов Телемедицина Возможность контакта в врачом Обучение пациентов Самоконтроль Поддержка общества

20. Стратегия профилактики АГ на разных этапах Факторы риска Поздние осложнения предАГ АГ Ранние осложнения Первичная профилактика Стретегия «высокго риска» Модификация образа жизни Вторичная профилактика Контроль АД Скрининг на ПОМ Третичная профилактика Лечение острых осложнений Профилактика рецидивов Преморбиднаяпрофилаткика «Популяционный подход» Программы скринирга Программы повышения информированности

21. Популяционная стратегия против стратегии высокого риска • Даже незначительное снижение риска среди очень большего числа людей может предотвратить больше негативных последствий чем существенное снижение риска в малой выборке

22. Int J Evid Based Healthc. 2011 Sep;9(3):236-45. doi: 10.1111/j.1744-1609.2011.00226.x.A systematic review of the effectiveness of primary health education or intervention programs in improving rural women's knowledge of heart disease risk factors and changing lifestyle behaviours.Crouch R, Wilson A, Newbury J. • Результаты метаанализов исследований показывают, что проведение образовательных программ и стандартных профилактических мероприятий , по крайней мере среди жителей сельской местности, не эффективно. Время и ресурсы более рационально направлять на группы высокого риска

23. Ружье болезни заряжено генами, но только окружающая среда нажимает на курок. Эллиот Джонсон, 1921

24. Модификация образа жизни на уровне общества Эффективные меры: Включение изучения норм здорового образа жизни и профилактики болезней в программу школьного образования Координация усилия на различных уровня организации общества Политические меры, которые стимулирую широкое участие общества Свободный доступ к местам активного отдыха, хорошо ухоженные и доступные парки Доступность учреждений физкультуры и спорта Образовательные программы по здоровому питанию, реклама и доступность здоровых продуктов Законодательство, которое вознаграждает за здоровый ораз жизни и «наказывает» за нездоровый (например, дифференцированные страховые взносы) Создание центров профилактики и здоровья

25. Немедикаментозные меры по снижению АД – образ жизни • Ограничение соли • Не более чем умеренное употребление алкоголя • Большое потребление овощей и фруктов • Низкожировая и другие виды диеты • Снижение и удержание массы тела • Регулярные физические нагрузки • Отказ от курения как отдельная рекомендация по АГ

26. Компоненты питания, которые неблагоприятно влияют на уровень АД • Натрий • Алкоголь • Сахар • Повышенное потребление калорий, способствующее избытку массы тела

27. Регионы с высоким потреблением соли Стандартизованный показатель Эссе – РФ (сентябрь 2013)

28. Регионы с высоким потреблением сахара Стандартизованный показатель Эссе – РФ (сентябрь 2013)

29. Частота употребление алкоголя в регионах России (%) Евростандарт Эссе – РФ (сентябрь 2013)

30. Компоненты питания, которые благоприятно влияют на уровень АД • Кальций • Магний • Фосфор • Калий • Железо • Омега-3 ПНЖК, омега6-ПНЖК • Растительный белок • Глютаминовая кислота

31. Продукты питания, которые следует рекламировать как профилактику и лечение АГ Все продукты без добавления поваренной соли, умеренные размеры порций

32. Продукты питания, которые следует рекламировать как способствующие развитию АГ Все продукты без добавления поваренной соли, умеренные размеры порций

33. “Ключевым звеном успешного контроля АГ в обществе является повышение осведомленности среди работников здравоохранения, популяции в целом и особенно среди лиц с гипертензией”. WHO Technical Report Series No. 869. 1996

34. Что может быть сделано? • Обучение больных самоконтролю • Работа с пациентами и их семьями по вовлечению их в процесс принятия решений и ответственности за лечение • Интерактивная работа с больными и членами их семей напрямую, по телефону, e-mail и др.

35. Кого учить? • Население в целом • Лиц с факторами риска • Больных без осложнений • Больных с осложнениями (вторичная и третичная профилактика) Мотивация Риск

36. Чему учить? Популяционная стратегия • Модификация образа жизни • Актуализация имеющихся факторов риска Стратегия высокого риска • Модификация образа жизни • Приверженность к лечению • Самоконтроль и самокоррекция лечения

37. Задачи обучения пациентов • Создание мотивации к постоянному лечению • Повышение приверженность к лечению • Гибкость терапии, самоконтроль, профилактика побочных эффектов • Профилактика острых осложнений • Борьба с факторами риска, ассоциированными с образом жизни

38. Обучение пациентов Эффекты применения образовательных программ для пациентов Улучшение компенсации заболевания Уменьшение частоты осложнений и госпитализаций Повышение качества жизни Улучшение социальной адаптации больных Повышение приверженности к лечению

39. совместные партнеры Врач Больной РЕШЕНИЯ

40. Кто управляет процессом лечения? Врач? Пациент? Семья?

41. Субъективность оценки эффекта терапииОтвет на вопрос «Как изменилось общее состояние пациента при назначении антигипертензивной терапии» Jachuck SG et al, 1982

42. Врач должен быть готов убедить пациента в реальной необходимости лечения и вмешательства, предоставить больному доказательства этой необходимости и быть готовым к спору. Это не вопрос обычной выписки рецепта! Prof. Eoin O’Brien, President, Irish Heart Foundation

43. Снижение САД на 2 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых событий на 7–10% • Мета - анализ 61 исследований • 1 миллион пациентов 7% Снижение риска смерти от ИБС 2 мм рт. ст. Снижение САД 10% Снижение риска смерти от инсульта Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903–1913.

44. Что нужно, чтобы успешно лечить?

45. Новые целевые уровни АД • Все пациенты – 140/90 мм рт.ст. • Больные с сахарным диабетом – 140/85 мм рт.ст. • Пожилые пациенты –гибкие значения

46. Пероральные антигипертензивные препараты класс#препаратов Тиазидовые диуретики 7 Петлевые диуретики3 Калий-сберегающие диуретики 2 Антагонисты альдостерона 2 Бета-блокаторы 9 Бета-блокаторы с ВСА 3 Альфа-бета-блокаторы 2 ИАПФ 10 БРА 7 АК, недигидропиридиновые 6 АК, дигидропиридиновые 6 Альфа-блокаторы 3 альфа2-агонисты 5 Прямые вазодилитаторы 2 Ингибиторы ренина 1 всего: 15классов68препаратов

47. Комбинированные препараты тип комбинации число ИАПФ+КА 3 ИАПФ+диуртик6 АРА+диуретик6 ББ+диуретик6 Центральный препарат+диуретик3 Два диуретика 3 всего: 6 комбинаций27 препаратов

48. «Если от какой-либо болезни предлагается слишком много лекарств, это означает, что болезнь неизлечима» А.П.Чехов

49. Позиция по вопросу терапии первой линии • Самые крупные из существующих мета-анализов показывают отсутствие клинически значимых различий между разными классами препаратов. По этой причине настоящие рекомендации вновь подтверждают, что • диуретики (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), • бета-блокаторы, • антагонисты кальция, • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) • и блокаторы рецепторов ангиотензина, • все в равной степени могут использоваться для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций.

50. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД2013 Выбор между Низкий/средний риск Высокий/очень высокий риск монотерапия Комбинация двух препаратов Увеличение дозы комбинации Увеличение дозы Три препарата Переход к другому препарату Увеличение дозы Комбинированная терапия Иная двойная комбинация Комбинация из трех препаратов в полной дозе дозах