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消化 、 内分泌 、 生殖医学 模块 Ⅱ 概论

消化 、 内分泌 、 生殖医学 模块 Ⅱ 概论. 浙江大学医学院附属第一医院 厉有名 zlym@zju.edu.cn. 两大问题. 为什么把这几类系统疾病整合在同一模块中？ 他们的相互关系？ 消化、内分泌、生殖系统及皮肤的主要疾病有哪些？ 他们的相互关系？. 消化、内分泌、生殖及皮肤疾病 相互关联 !. 消化道是人体最大的内分泌器官. 在胃肠道粘膜下存在着数十种内分泌细胞，合成和释放多种生物活性物质，统称为 gut hormone 或 gastrointestinal peptide 。

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消化 、 内分泌 、 生殖医学 模块 Ⅱ 概论

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  1. 消化、内分泌、生殖医学模块Ⅱ概论 浙江大学医学院附属第一医院 厉有名 zlym@zju.edu.cn

  2. 两大问题 • 为什么把这几类系统疾病整合在同一模块中？ 他们的相互关系？ • 消化、内分泌、生殖系统及皮肤的主要疾病有哪些？他们的相互关系？

  3. 消化、内分泌、生殖及皮肤疾病 相互关联!

  4. 消化道是人体最大的内分泌器官 在胃肠道粘膜下存在着数十种内分泌细胞，合成和释放多种生物活性物质，统称为gut hormone或gastrointestinal peptide。 脑肠肽：多数胃肠肽也存在于中枢神经系统中，这种双重分布的肽总称为脑肠肽。 迄今已发现和鉴定的胃肠肽多达20多种，被认为起生理性调节和循环激素作用的激素有5种，分别是：促胃液素、缩胆囊素、促胰液素、抑胃肽和促胃动素。

  5. (一)消化道的内分泌细胞 分开放型与闭合型两类 • （二）APUD细胞 消化道内分泌细胞都具有摄取胺前体、进行脱羧而产生肽类或活性胺的能力，这类细胞统称为APUD细胞。 • （三）胃肠激素的分泌方式 胃肠激素分泌方式示意图: A.内分泌 B.旁分泌 C.神经分泌 D.腔分泌 E.自分泌

  6. (四)胃肠激素生理作用 • 1.调节消化腺的分泌和消化道的运动 • 2.营养作用 • 3.调节其它激素的释放

  7. 五种消化道激素的生理作用及刺激释放的因素 激 素 主要生理作用 刺激释放因素 促胃液素 促胃酸和胃蛋白酶原分泌 蛋白质分解产物 (gastrin) 促胃窦收缩 迷走神经兴奋、扩张胃、 　　 促胰液(主要是酶)分泌 组织胺 ACh 　　 促胆汁的分泌 促胰岛素分泌 促消化道粘膜生长 促胰液素 促胰液(水和HCO3-)分泌 迷走神经兴奋 (secretin) 促胆汁(水和HCO3-)分泌 盐酸＞蛋白质产物＞脂肪酸钠 加强CCK的作用 抑胃酸和胃泌素的释放 抑胃的运动 缩胆囊素 促胆囊收缩排胆汁 迷走神经兴奋 (CCK) 促胰液中各种酶的分泌 蛋白产物＞脂肪酸钠＞盐酸 加强促胰液素的作用 促胰腺外分泌组织生长 抑 胃 肽 促胰岛素分泌 脂肪及分解产物 (GIP) 抑胃液分泌和胃、肠运动 糖 氨基酸 促胃动素 在消化间期刺激胃和小肠 迷走神经、盐酸、脂肪 （motilin） 的运动

  8. 最大的外分泌器官 • 唾液腺分泌唾液淀粉酶 • 胃腺分泌胃蛋白酶 • 胰腺分泌包括胰蛋白酶在 内的多种酶类 • 肠腺分泌包含多种酶类的肠液 • 肝脏分泌胆汁

  9. 消化系统疾病分类 按病变器官分类： • 按消化系统的病理生理分类： • 消化吸收功能障碍、分泌异常：胰腺炎等 • 胃肠道转运异常：肠梗阻等 • 免疫调节异常：自身免疫性肝病等 • 炎症：病毒性肝炎等 • 代谢性异常：药物性肝病等 • 肠道血供障碍：缺血性肠病等 • 肿瘤：胃癌等 • 功能性疾病：肠易激综合征等 • 遗传性疾病：肝豆状核变性等

  10. 内分泌系统疾病分类 • 下丘脑病：功能性、器质性 • 垂体病：腺垂体病（巨人症、高泌乳素血症、cushing病等）、垂体瘤、神经 垂体病如尿崩症等 • 甲状腺病：自身免疫性（甲亢、甲减）、单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺结节及肿瘤等 • 肾上腺病：皮质功能亢进、减退、原发性醛固醇增多症等 • 胃肠胰岛病：糖尿病、胰岛素瘤、胃泌素瘤、类癌等

  11. 生殖系统疾病分类 • 生殖系统肿瘤：子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤、 • 子宫内膜异位症和子宫腺肌病 • 异位妊娠、流产、病理妊娠、妊娠剧吐 • 分娩并发症 • 不孕不育：多囊卵巢综合征 • …….

  12. 皮肤疾病分类 • 病毒性皮肤病 • 细菌性皮肤病 • 真菌性皮肤病 • 皮肤变态反应性疾病 • 自身免疫性皮肤病

  13. 一, 幽门螺杆菌感染相关的内科疾病

  14. 幽门螺杆菌（Hp）1983年Marshall 和Warren在慢性胃炎患者的胃黏膜中首次分离出 Warren Marshall

  15. 电镜 Hp三维图 胃粘膜活检 HE染色 3天培养 PAS染色 银染

  16. 图为幽门螺旋杆菌造成胃溃疡

  17. 感染率 • 发达国家 成人Hp感染率为50% 儿童感染率为5%-15%，年龄每增加1周岁，Hp感染率年均增加1%-2% • 发展中国家 成人感染率达80%以上 10岁以下儿童的感染率即达50%

  18. 1, Hp与胃炎 • 慢性胃炎患者的Hp检出率为80% • 萎缩性胃炎患者的Hp阳性率≥90% • 有研究表明，Hp感染虽不能作为胃炎发生的触发因素，但却是浅表性胃炎向萎缩性胃炎发展的强力外部因素。

  19. 2, Hp与消化性溃疡 • Hp与消化性溃疡的相关性已得到充分的证明 • 通过抗菌根除Hp，十二指肠溃疡和胃溃疡即能得以治愈，且能控制消化性溃疡再发。 • 目前单因素Hp感染诱发消化性溃疡的动物模型已建立，研究者在日本猴中证明了消化性溃疡和Hp的直接因果关系。

  20. 3, Hp与胃癌 1994年世界卫生组织国际癌症研究机（WHOIARC）认为：“Hp是一种致癌因子， 在胃癌的发病率中起病因作用”

  21. 4, Hp与高氨血症 尿素酶 尿素 NH3+ CO2 + H2O 高氨血症 • 大鼠肝硬化模型发现胃内灌注Hp后，血氨浓度明显升高。 • Hp所产生的氨进入血循环的数量取决于细菌数量、Hp在胃内的分布、宿主的胃部环境以及肝功能情况。 • 因此，对于合并Hp感染的肝硬化失代偿期患者，在降血氨治疗的同时应给予抗Hp治疗

  22. 5, Hp与肝胆疾病 • Figura等发现30例胆囊手术患者胆汁中均存在抗Hp抗体，血清抗Hp Cag A阳性患者胆汁中含抗Hp Cag-A抗体，及抗Hp IgG、IgA抗体，87kDa的Vac-A。同时5例胆汁中存在60kDa的Cag A，认为Hp感染胆汁中降解的Cag A可能是胆结石发展的危险因素 • 目前已从多种动物肝脏、胆囊及胰腺中分离出几种螺杆菌，且它们与Hp的同源性为93.5%，但尚未能在其中培养出螺杆菌

  23. 6,Hp与冠心病 • 研究显示: 冠心病患者抗Hp IgG阳性率明显高于对照组。 • Hp感染引起冠心病的机制可能有： • Hp感染导致机体形成前凝血状态 • 炎症介质、C反应蛋白、细胞因子等高危险因素最终导致粥样斑块形成或破裂、血栓形成 • Hp感染产生的热休克蛋白与动脉粥样硬化坏死的热休克蛋白有交叉激活的作用等

  24. 7, Hp与原发性雷诺现象 • 据报道原发性雷诺现象病人Hp感染率高达81% • Hp被根除后，部分患者雷诺现象完全消失，部分患者发作持续时间和每周发作次数明显减少

  25. 8, Hp与血液系统疾病 • 胃黏膜相关淋巴瘤(MALT) • 缺铁性贫血 • 血小板减少性紫癜

  26. 8, Hp与自身免疫性疾病 • 干燥综合征 • 类风湿性关节炎 • 系统性红斑狼疮 • 机制:可能与Hp感染后引起的交叉免疫反应有关

  27. 9, Hp与皮肤病 • Gasbarrini 等发现：42例荨麻疹中23例存在Hp感染， 18例完成根除治疗的病人中16例Hp被根除 随访13例症状完全缓解 Hp被根除 3例部分缓解 无Hp感染 荨麻疹症状无改变 治疗后Hp未根除者

  28. Hp感染引起荨麻疹的机制可能为： • 胃黏膜血管的渗透性增加,机体与食物变应原接触机会增多 • 慢性感染刺激免疫系统,释放炎症介质 皮肤血管系统对血管渗透性促进因子的敏感性增加 • 也有报道Hp与区域性斑秃、酒渣鼻的发生有关。

  29. 二, 代谢综合征(CDS) 具备以下4项组成成分3种以上者： 1. 超重/肥胖： BMI≥ 25kg/m2 2. 高血压： SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg 3. 血脂异常： 高TG血症（TG≥1.7mmol/L）和/或 低HDL-Ch血症：(男性<0.9mmol/L) (女性<1.0mmol/l) 4. 高血糖： FBG≥6.1mmol/L 或糖负荷后2hPBG≥7.8mmol/L 中华糖尿病杂志 2004;12:156

  30. 百万人 300 250 200 150 100 50 0 270* 215 150 120 代谢综合征全球发病率预测 代谢综合征的流行病学预测 *>=20岁 1997 2000 2010 2025

  31. Obesity IR Metabolic Syndrome 血脂异常 Bp 血糖 高凝状态 Syndrome of Obesity CHD Stroke 2DM 脂肪肝 胆石症 某些癌症 胰岛素抵抗系代谢综合征的基础----共同土壤(Common soil) Endocrine 2000:13:155-165

  32. 代谢综合征与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的关系代谢综合征与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的关系 • 群体流行病学： • 脂肪肝与BMI（特别是腰围）、血糖、血脂、血压等增高密切相关 • 病例对照研究： • 多吃、少动及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症是脂肪肝的主要危险因素

  33. 代谢综合征与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的关系代谢综合征与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的关系 • 临床析因分析： • 目前日益增多的脂肪肝主要与肥胖、糖尿病、高脂血症有关（约占78.1%） • 临床特点分析： • NAFLD是代谢综合征的另一个特征，改善胰岛素抵抗(IR)可防治NAFLD.

  34. 胰岛素抵抗导致脂肪肝的机制 • 脂肪细胞对胰岛素敏感性下降，通过以下多种途径促进肝细胞内脂肪沉积 • 外周脂肪组织FFA动员 • 肝脏对FFA的氧化和利用 • 肝细胞内FA的合成以及FA酯化为TG  • 脂肪从肝脏分泌和排泄 • 高脂饮食大鼠肝细胞内TG含量与IR密切相关，肝细胞脂肪堆积进一步又可加剧IR，从而形成恶性循环

  35. 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病过程 正常肝脏 单纯性脂肪肝 肝硬化 脂肪性肝炎/纤维化

  36. 脂肪肝的流行病学资料: • 日美等国发病率约占人口的10 % • 上海机关职员发病率为12.9 % • 杭州企事业单位职工发病率约为14 % • 嗜酒者脂肪肝发病率 57.7 %

  37. 三, 多囊卵巢综合征与脂肪性肝病 • 多囊卵巢综合症(PCOS)是原发性不孕的重要原因之一

  38. PCOS与脂肪肝密切相关：有研究发现PCOS患者中脂肪肝的发病率较一般人群高PCOS与脂肪肝密切相关：有研究发现PCOS患者中脂肪肝的发病率较一般人群高 • 肥胖，特别是中心性肥胖所导致的糖脂代谢障碍及胰岛素抵抗可能是共同疾病基础

  39. 四, 妊娠期急性脂肪肝 • 是妊娠晚期特发性疾病，曾命名为妊娠期急性黄色肝萎缩，本病起病急而凶险，发病率约为1/万，死亡率高达80%以上，大多发生在妊娠晚期(35-40周)，早期诊断、积极有效地治疗与及时合理的产科处理可明显改善预后

  40. 病因和发病机制不明 目前认为胎儿和/或母亲的长链三羟基辅酶A脱氢酶(LCHAD)的突变可能与该疾病有关。 具体机制可能是胎儿产生的脂肪酸代谢产物造成母体多器官损伤，或母亲线粒体脂肪酸代谢手足，使肝细胞内脂肪酸堆积.

  41. 五, 炎症性肠病的皮肤表现 炎症性肠病(IBD)包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)

  42. 有两种特征性的皮肤改变可见于炎症性肠病患者有两种特征性的皮肤改变可见于炎症性肠病患者 坏疽性脓皮病 结节性红斑

  43. 六, 肝硬化所致内分泌紊乱表现 • 肝硬化对雌激素灭活能力下降,体内蓄积的雌激素会促进乳房发育、小血脉扩张 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育

  44. 七,胃肠道微生态失调相关性疾病 • 生态平衡的统一体 —胃肠道微生物、宿主、环境 • 胃肠道微生态失调 —引起相关性疾病

  45. 正常胃肠道微生态 胃内正常菌群 • 胃内容物中可分离细菌 是否为原籍菌的标准 • 大多为外籍菌，而不是原籍菌。 • 胃的原籍菌：乳杆菌及酵母菌。

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