Современные требования к организации лечебного питания, проблемные вопросы, пути решения

1. Современные требования к организации лечебного питания, проблемные вопросы, пути решения профессор, доктор медицинских наук Гроздова Т.Ю.

2. Федеральное законодательство Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Федеральный закон от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» Федеральный закон от 07.02.1992 № 2300-1(ред.от 25.06.2012) « О защите прав потребителей»

3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Определены нормы регулирующие основы организации лечебного питания Глава 5. Организация охраны здоровья Статья 39. Лечебное питание 1. Лечебное питание - питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человекав пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи. 2. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процессаи профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке. 3. Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма. 4. Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

4. Лечебное питание Удовлетворение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Методические рекомендации "Специализированное лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях", утвержденные Научным советом по медицинским проблемам питания при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук 25 июля 2005 г. Методические рекомендации "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях", утвержденные Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела 3 февраля 2005 г. Зарегистрирован в Минюсте России 12.09.2003 № 5073) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 7.10.2005 № 624 (зарегистрирован в Минюсте России 1.11.2005 № 7134), от 10.01.2006 № 2 (зарегистрирован в Минюсте РФ 24.01.2006 № 7411) и от 26.04.2006 № 316 (зарегистрирован в Минюсте России 26.05.2006 № 7878). •

5. Безопасность и качество продуктов питания Качество продуктов Совокупность характеристик пищевых продуктов, способных удовлетворять потребности человека в пище при обычных условиях их использования Безопасность продуктов Основной способ определения безопасности и качества продуктов питания — соответствие техническим регламентам, национальным стандартам, ГОСТам Состояние обоснованной уверенности в том, что пищевые продукты при обычных условиях их использования не являются вредными и не представляют опасности для здоровья нынешнего и будущих поколений

6. Федеральный закон от 12 июня 2008 г.№ 88« Технический регламент на молоко и молочную продукцию» Статья 3. Цели принятия настоящего Федерального закона Настоящий Федеральный закон принимается в целях: 1) защиты жизни и здоровья граждан 2) предупреждения действий, вводящих в заблуждение потребителей, и обеспечения достоверности информации о наименовании, составе и потребительских свойствах молока и молочной продукции

7. Федеральный закон от 24 июня 2008 г. № 90 « Технический регламент на масложировую продукцию» Статья 1. Сфера применения настоящего Федерального закона 1. Объектами технического регулирования настоящего Федерального закона являются: 1) масложировая продукция, выпускаемая в обращение на территории Российской Федерации; 2) процессы производства, хранения и перевозки масложировой продукции, связанные с требованиями к ней. 2. В целях защиты жизни или здоровья граждан и предупреждения действий, вводящих в заблуждение приобретателей, настоящий Федеральный закон устанавливает: 1) требования безопасности к объектам технического регулирования; 2) правила идентификации объектов технического регулирования для целей применения настоящего Федерального закона; 3) правила и формы оценки соответствия объектов технического регулирования требованиям настоящего Федерального закона, предельные сроки оценки соответствия масложировой продукции; 4) требования к упаковке и маркировке масложировой продукции.

8. Федеральный закон 27 октября 2008 года N 178-ФЗ « Технический регламент на соковую продукцию из фруктов и овощей» Статья 2. Цели принятия настоящего Федерального закона   Целями настоящего Федерального закона являются защита жизни и здоровья граждан и предупреждение действий, вводящих в заблуждение потребителей соковой продукции из фруктов и (или) овощей.

9. Пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны соответствовать: • Гигиеническим требованиям, предъявляемым к продовольственному сырью и пищевым продуктам • Сопровождаться документами (сертификатом соответствия, декларацией соответствия, свидетельством о государственной регистрации), удостоверяющими их качество и безопасность, с указанием даты выработки, сроков и условий годности (хранения) продукции Безопасность и качество лечебно-профилактического питания

10. Специализированные продукты лечебного питания Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 51074-2003 "Продукты пищевые. Информация для потребителя. Общие требования" (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 29 декабря 2003 г. N 401-ст) • Пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53861-2010 "Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие Технические условия" (утв. Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 7 сентября 2010 г. N 219-ст)

11. Национальный стандарт ГОСТ Р 53861-2010 • Продукты предназначены для диетического (лечебного и профилактического) питания взрослых и детей старше трех лет в качестве компонента для приготовления готовых блюд • Сухие белковые композитные смеси должны иметь свойства, подтвержденные общепризнанными результатами научных исследований, которые позволяют использовать их в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания • Должны соответствовать установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения требованиями к организации диетического питания. Настоящий стандарт распространяется на пищевые концентраты - белковые композитные сухие смеси, представляющие собой порошкообразные смеси с содержанием белка от 40 % и до 75 %, состоящие из белков молока …..

12. ! Порядки и стандарты оказания медицинской помощи населению Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. • Приказ Минздравсоцразвития России от 24.06.2010 № 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» • Этапы оказания диетологической помощи • Правила организации диетологической помощи • Должностные инструкции • Стандарты оснащения • Рекомендуемые штатные нормативы

13. ! Финансирование диетологической помощи ! Единые требования к расчету тарифа медицинской услуги, оказываемой врачом диетологом В амбулаторно-поликлинических учреждениях диетологическая помощь оказывается в кабинете врача-диетолога, осуществляющего свою деятельность в соответствии с приложениями NN 1-3 к настоящему Порядку Врачи-диетологи осуществляют наблюдение и лечение пациентов: с избыточной массой тела и ожирением I-III степени с алиментарно-зависимыми заболеваниями страдающих синдромом нарушенного пищеварения и всасывания имеющих нарушения пищевого статуса Финансирование субъекта Федерации

14. ! Финансирование диетологической помощи ! Единые требования к расчету тарифа медицинских услуг, оказываемых в школах для больных алиментарно-зависимыми заболеваниями Отделения диетологии медицинских организаций, осуществляющие свою деятельность в соответствии с приложениями NN 4, 5, 7 Специализированные отделения центра диетологии, осуществляющие свою деятельность в соответствии с приложениями NN 6-8 После курса основного лечения больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями диетологическая помощь проводится в условиях амбулаторно-поликлинического звена в кабинетах "Школа для больных алиментарно-зависимыми заболеваниями", осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями NN 9, 10к настоящему Порядку Финансирование субъекта Федерации и ОМС

15. Диетотерапия больных должна быть организована на основании утвержденной руководителем номенклатуры диет, включающих стандартные и специальные диеты Специальные диеты рекомендуется формировать в зависимости от клинико-статистических групп больных в соответствии с рекомендованными НИИ Питания РАМН стандартами лечебного питания Целью применения стандартов является адаптация пищевого рациона потребностям больного в основных пищевых веществах в зависимости от стадии заболевания, наличия осложнений и обострения сопутствующей патологии

16. Лечебное питание Неотъемлемый компонент лечебного процесса и профилактических мероприятий • Включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность • Состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке. Рекомендовано назначение лечебного питания пациентам в зависимости от следующих факторов: 1. Клинических особенностей заболевания: • клинико-статистической группы заболевания • стадии (фазы) заболевания конкретного пациента • определенной клинической ситуации; • имеющихся осложнений заболевания 2. Физических показателей соотношения массы и тела пациента, степени выраженности белково- энергетической недостаточности: • степени нарушения пищевого статуса; • индекса массы тела 3. Индивидуальных особенностей организма: • непереносимости пищевых продуктов • наличия противопоказаний к применению в пищевом рационе ряда продуктов • возможности приема пищевых продуктов peros, наличия гастростомы, энтеростомы

17. Диетотерапия больных должна быть организована на основании утвержденной руководителем номенклатуры диет, включающих стандартные и специальные диеты Специальные диеты рекомендуется формировать в зависимости от клинико-статистических групп больных в соответствии с рекомендованными НИИ Питания РАМН стандартами лечебного питания Целью применения стандартов является адаптация пищевого рациона потребностям больного в основных пищевых веществах в зависимости от стадии заболевания, наличия осложнений и обострения сопутствующей патологии

18. Лечебное питание Неотъемлемый компонент лечебного процесса и профилактических мероприятий • Включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность • Состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке. Рекомендовано назначение лечебного питания пациентам в зависимости от следующих факторов: 1. Клинических особенностей заболевания: • клинико-статистической группы заболевания • стадии (фазы) заболевания конкретного пациента • определенной клинической ситуации; • имеющихся осложнений заболевания 2. Физических показателей соотношения массы и тела пациента, степени выраженности белково- энергетической недостаточности: • степени нарушения пищевого статуса; • индекса массы тела 3. Индивидуальных особенностей организма: • непереносимости пищевых продуктов • наличия противопоказаний к применению в пищевом рационе ряда продуктов • возможности приема пищевых продуктов peros, наличия гастростомы, энтеростомы

19. Стандарт медицинской помощи Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии Разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: • медицинских услуг; • зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; • медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; • компонентов крови; • видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; • иного исходя из особенностей заболевания (состояния) !

20. Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи • Пункт 5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

21. ! Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июня 2007 г. N 411«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией…» • Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Streptococcuspneumoniae; пневмонией, вызванной Haemophilusinfluenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (при оказании специализированной помощи)

22. Нормы лечебного питания Статья 39, пункт 4. Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. ! • Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» • Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» • Приказ Минздравмедпрома РФ от 6.05.1995 № 122 «О мерах по улучшению деятельности госпиталей для ветеранов войн»

23. Формирование реально действующей комплексной системы управления качеством организации лечебного питания в медицинских учреждениях остается до настоящего времени достаточно серьезной проблемой Законодательное обеспечение Исполнение законодательства на уровне субъекта Федерации, руководителей медицинских учреждений, поставщиков продуктов питания Практическая реализация нормативно-правовых актов в субъектах Федерации Безопасность продуктов питания, в том числе и специализированных, поступающих в медицинские учреждения и учреждения соцзащиты

24. Исполнение законодательства • Обеспечить контроль за реализацией в субъектах Федерации ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" в части выполнения норм лечебного питания, утвержденных нормативными актами министерства здравоохранения РФ с включением в пищевые рационы специализированных продуктов лечебного питания • Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» • Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» • Приказ Минздравмедпрома РФ от 6.05.1995 № 122 «О мерах по улучшению деятельности госпиталей для ветеранов войн»

25. Исполнение законодательства • Организация диетологической медицинской помощи населению РФ при острых и хронических заболеваниях на всех этапах ее оказания • Приказ Минздравсоцразвития России от 24.06.2010 № 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» 1. Отсутствует правовая база финансового обеспечения приказа 2. Отсутствуют информационные письма и методические рекомендации по реализации приказа в субъектах федерации 3. Не разработана система контроля за реализацией приказа Врач-диетолог должен стать официальным участником процесса оказания медицинской помощи

26. Практическая реализация нормативно-правовых актов Территориальные Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов • Контроль за финансовым обеспечением выполнения норм лечебного питания в субъектах Федерации • Формированием структуры тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с расходами на приобретение продуктов питания, в том числе и специализированных (смеси белковые композитные сухие, смеси для энтерального питания)

27. Практическая реализация нормативно-правовых актов • Территориальные Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов • Генеральные тарифные соглашения • Выделение структурных подразделений для оказания специализированной медицинской помощи по диетологии • Формирование структуры тарифа на оплату консультативной медицинской помощи врачей диетологов в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по специальности «диетология» • Обеспечение полного финансирования норм питания в соответствии с потребностями пациентов и действующим законодательством

28. Приказ Минздрава СССР от 5.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» • Внедрение в работу медицинских учреждений полного предметно-количественного учета расходования продуктов питания в соответствии с фактическими потребностями и нормами потребления Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» Приказ Минздравмедпрома РФ от 6.05.1995 № 122 «О мерах по улучшению деятельности госпиталей для ветеранов войн»

29. Журнал приходных документов

30. Отчет по остаткам

31. АРМ «Пищеблок» - отражение прихода продуктов питания от поставщиков и с продуктового склада, приготовление блюд по дневному меню с одновременным списанием продуктов питания, учет отпуска готовых блюд в отделения, формирование отчетов Контроль расходов на питание за счет: учета движения продуктов питания контроль прихода продуктов на склад-пищеблок подготовки всех печатных форм отчетности

32. Документооборот склад-пищеблок

33. АРМ «Диетолог» - рабочее место врача-диетолога ( медицинской сестры диетологической) • Автоматизация формирования семидневного меню по диетам и сезонам • Формирование самостоятельно или на основе электронных заявок из отделений (основного и дополнительного меню) • Ежедневный расчет потребности в продуктах питания и расходе • Автоматизированный процесс формирования меню-требования на продуктовый склад, листа учета продуктов питания на пищеблоке, раздаточной ведомости на отделения, ведение картотеки блюд, составление отчетов Контроль расходов на питание за счет: формирования меню, картотеки блюд контроля назначения подготовки всех печатных форм отчетности

34. Журнал семидневного меню

35. Мониторинг пищевой ценности рациона

36. Система ведомственного контроля Единая региональная информационная система Единая база данных, размещенная в едином центре обработки данных (ЦОД), обеспечивает комплексную систему контроля за организацией и проведением питания, системой закупок продуктов. Реализация программы через web-интерфейс позволяет снизить требования на системное программное обеспечение при внедрении и стоимость последующего сопровождения автоматизированных систем.

37. Внедрение информационных систем позволит решить ряд практических задач Практическое внедрение

38. Предложения • В соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС рекомендовать территориальным фондам ОМС: • При проведении СМО экспертного контроля предъявлять требования к предоставлению застрахованным показанного им лечебного питания, являющегося неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий • Применять к медицинским организациям меры по уменьшению финансирования по результатам проведенного контроля • Разработать объективные критерии для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи при назначении лечебного питания • Внести предложения по формированию вневедомственного экспертного контроля эффективности лечебного питания в субъектах Федерации • Подготовить информационные письма по вопросам реализации стандартов лечебного питания, тактике проведения диетотерапии хирургическим больным, при проведении химиотерапии, лучевой терапии и т.д.

39. Предложения • Принять меры по дальнейшему совершенствованию системы создания условий для обеспечения потребностей населения в качественными и безопасными продуктами питания, в том числе специализированными продуктами питания в соответствии с техническими регламентами и национальными стандартами • Подготовить регламент организации лечебно-профилактического питания в медицинских учреждениях и учреждениях социальной защиты • Разработать единые требования к входному контролю при поступлении в учреждение продуктов питания и специализированных продуктов питания • Содействовать разработке национальных стандартов, ГОСТОВ по продуктам питания , в том числе специализированным

40. Формирование эффективной системы организации лечебного питания Необходимо введение современных методов управления качеством, в обязательном порядке включающей: • Нормативно-правовую базу • Информатизацию рабочих мест и процесса организации лечебного питания • Непрерывное обучение персонала, участвующего в организации и проведении лечебного питания • Дифференцированную и достойную оплату труда

41. Вопросы, предложения, сложные ситуации t.grozdova@praktik-dietolog.ru ПроектНациональнойассоциацииклиническогопитания www.praktik-dietolog.ru Путирешенияосновныхпроблемсовременнойдиетологии Опытработынатерриторияхсубъектовфедерации Профессиональноерассмотрениевопросоворганизации питания и нормативныхдокументов

42. konsaltG@mail.ru Услуги по управленческому консультированию: Консалтинговые услуги • Разработка системы реализации порядка оказания медицинской помощи на уровне субъекта Федерации и сопровождение реализации • Построение системы осуществления контроля за организацией лечебного (диетического) питания, а также за качеством, сроками, адекватностью объемов и видов оказанных диетологической помощи • Экспертный анализ системы организации лечебного (диетического) питания в учреждении • Автоматизация организации лечебного (диетического) питания в учреждении • Разработка пакета документов по организации лечебного (диетического) питания в учреждении • Разработка пакета документов по управлению организацией лечебного (диетического) питания в регионе • Организация единой информационной системы организации лечебного (диетического) питания в регионе • Оптимизация финансово-хозяйственной деятельности медицинского учреждения при организации лечебного (диетического) питания

43. «Если Вы не отыщите проблемы, то будьте уверены: проблемы сами отыщут Вас» Э.Деминг