สรุปสาระสำคัญ

1. ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานประกาศในราชกิจจานุเบกษา 26 กันยายน 2554

2. สรุปสาระสำคัญ • ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศเป็นต้นไป • ให้ยกเลิก ความในข้อ (2) ของข้อ 5 หมวด 1 แห่งประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องมาจากการทำงาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม 2546 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2551 และใช้ข้อความต่อไปนี้แทน

3. การนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบการนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบ • สำหรับการรักษาพยาบาลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทางให้จ่ายตามอัตรา ดังนี้ • (ก) กรณีไตวายเฉียบพลัน เวลารักษาไม่เกิน 60 วัน - การฟอกโลหิต จ่ายค่ารักษาพยาบาลตามที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินครั้งละ 3,000 บาท - การล้างไตทางช่องท้อง จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 500 บาท • (ข) การรักษาโรคมะเร็ง ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็น ดังนี้

4. การนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบการนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบ • 1. กรณีโรคมะเร็ง 7 ชนิดให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลตามอัตราที่กำหนดและอัตราการจ่ายค่ารักษาพยาบาลดังนี้ - มะเร็งเต้านม จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ตามอัตราที่กำหนดแต่ไม่เกิน 117,900 บาทต่อรายปี - โรคมะเร็งปากมดลูก จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ตามอัตราที่กำหนดแต่ไม่เกิน 75,000 บาทต่อรายปี -โรคมะเร็งรังไข่ จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ตามอัตราที่กำหนดแต่ไม่เกิน 272,100 บาทต่อรายปี - โรคมะเร็งโพรงจมูก จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ตามอัตราที่กำหนดแต่ไม่เกิน 35,100 บาทต่อรายปี

5. การนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบการนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบ - โรคมะเร็งปอด จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ตามอัตราที่กำหนดแต่ไม่เกิน 246,000 บาทต่อรายปี - โรคมะเร็งหลอดอาหาร จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ตามอัตราที่กำหนดแต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อรายปี - โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ตามอัตราที่กำหนดแต่ไม่เกิน 96,400 บาทต่อรายปี • 2. กรณีรักษาโรคมะเร็ง 7 ชนิดตามที่ระบุไว้ ด้วยยา เคมี รังสีรักษานอกเหนือจากแนวทางที่กำหนดไว้แนบท้ายประกาศนี้ ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 50,000 บาทต่อรายปี • (ค) การผ่าตัดใส่อวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคภายในร่างกาย ให้เหมาจ่ายตามอัตราที่กำหนดไว้แนบท้ายประกาศนี้

6. การนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบการนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบ • (ง) การผ่าตัดสมอง ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จำเป็นดังนี้ - ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ เพื่อรักษาโรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมอง ยกเว้นการเจาะรูกะโหลกศีรษะ ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย - ผ่าตัดถึงในเนื้อสมองและผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวนานเกิน 15 วัน ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย - การผ่าตัดเกี่ยวกับหลอดเลือดในสมอง และต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย - รักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธี Balloon Embolization ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย สำหรับการรักษาภายใต้เงื่อนไขที่กำหนด

7. การนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบการนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบ - รักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery ไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย สำหรับการรักษาภายใต้เงื่อนไขตามที่กำหนด • (จ) ค่ายาในการรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรค Cryptococcal Meningitis จ่ายเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย • (ฉ) ผ่าตัดหัวใจแบบเปิด จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย • (ช) การผ่าตัดหัวใจในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย

8. การนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบการนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบ • (ซ) การรักษาโรคลิ้นหัวใจโดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 20,000 บาทต่อราย • (ฌ) การรักษาโดยขยายหลอดเลือดหัวใจ โดยใช้บอลลูนอย่างเดียว จ่ายเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินครั้งละ 30,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง โดยการใช้หัวกรอ จ่ายเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินครั้งละ 40,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง (ญ) การปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบน (ASD) ทางสายสวนหัวใจ โดยใช้ Amplatzer Septal Occluder จ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าอุปกรณ์ตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน ครั้งละ 100,000 บาทต่อราย

9. การนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบการนำไปปฏิบัติและสิ่งที่ต้องตรวจสอบ • (ฎ) การใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ให้จ่ายค่าอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD)ตามจริงไม่เกินรายละ 200,000 บาท และสายไม่เกินรายละ 100,000 บาท สำหรับการผ่าตัดภายใต้เงื่อนไขตามที่กำหนด • แนบท้าย แนวทางการรักษาโรคมะเร็งและอัตราการจ่ายค่ารักษาพยาบาล

10. จบการนำเสนอ