鬱躁症的成因與治療

1. 鬱躁症的成因與治療 丁錫全醫生 精神科專科醫生 香港執業精神科醫生協會主席 2010年6月20日 此講座由香港葛蘭素史克公司贊助

2. 患鬱躁症的名人 海明威 舒伯特 柴可夫斯基 梵高 李白 米高安哲羅 雨果

3. 梵高 Vincent van Gogh 1853-1890

4. 情緒病是甚麼? • 正常的心理或生理反應。 • 四成人一年內有不同情度的抑鬱情緒。 (Bradburn, 1975)

5. 抑鬱症是甚麼? • 一年內每一百人大概有4%至8%患上不同程度的抑鬱症。 (Weissman, 1983) • 過去兩星期，持續情緒低落或任何事都提不起興趣，或沒有動力做事。 • 影響工作、學業、人際關係、家庭生活

6. 躁狂症是甚麼？ • 非常興奮、急躁 • 容易引起衝突、亂發脾氣 • 過多冒險活動、投資或魯莽行為 • 影響工作、學業、人際關係、家庭生活

9. 躁症 • 躁狂 維持 一至數天 • 輕躁 • 正常情 • 緒起伏 • 輕度/中度 • 抑鬱 • 抑鬱 • 第一次 • 抑鬱症病發 • 第二次 • 抑鬱症病發 鬱躁症 抗抑鬱藥治療

10. 雙向情緒病分類 • 一型 ：躁狂抑鬱症(重性躁狂) • 二型 ：鬱躁症 (輕性躁狂) • 混合型 ：同時 有躁狂及抑 鬱症狀

11. 鬱躁症與單向抑鬱症比較

13. 鬱躁症伴隨的其他問題(共病)Comorbidity • 焦慮/驚恐症 • 濫用藥物 • 酗酒 • 進食失調 …

14. 鬱躁症其他的後果 • 痛失人生好機會 • 生產力下降 • 失去朋友 • 抗抑鬱藥無效 • 婚姻破碎 • 金錢損失: 病態購物,投資失誤 • 體重增加 • 自殺…

15. 雙向情緒病的患病人數比例 狂躁抑鬱症 鬱躁症 難治性抑鬱症 單向抑鬱症

16. 抑鬱症的診斷標準 • 曾經兩星期差不多每日大部份時間出現五項或以上的徵狀(必須包括 1.或 2.): 1. 幾乎對所有活動失去興趣6. 疲累或失去動力 2. 情緒憂鬱7. 專注力或思考力減退 3. 食慾或體重下降或增加 8. 自我價值低或過份自責 4. 失眠或嗜睡 9. 反覆想到死亡或自殺 5. 行動或說話比平時遲滯或激動 二. 以上徵狀造成重大困擾，或對日常生活造成重大負面影響，例如學業、工作、社交或家庭關係 根據2000年美國精神科學會《診斷及統計手冊》 第四版修定版(DSM-IV-TR)

17. 躁症的徵狀診斷 • 曾經一段時期出現 1)情緒高漲、興奮或 2)易躁的心情，與平日非抑鬱狀態的一般心情明顯不同a；延續兩天或 以上ｂ 二. 這段時期中有三或四項以上的徵狀a，並且是明顯的: 1. 自信心提高或自誇 5. 難集中精神，容易被不重要或 2. 睡眠需要減少 　 無關痛癢的外界刺激分散注意力 (如只睡三小時仍覺得足夠) 6. 計劃或活動增加 (例如社交、 3. 說話比平時多，或不能自制 工作、學習或性行為) ,說過不停。 7. 過度參與給自己快感之活動,甚至 4. 思想奔騰或思緒繁瑣 少顧後果(例如無節制購物、不慎 重的性行為、或魯莽的投資) a. 參考美國精神科學會(2000)《診斷及統計手冊》第四版修定版(DSM-IV-TR) b. Akiskal, H.S., Bourgeois, M.L., Angst, J., Post, R., Moller, H.J., Hirschfeld, R.M.A. (2000). Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolardisorders. Journal of Affective Disorders, 59 (Suppl. 1), 5s – 30s.

18. 研究採用的鬱躁症定義 Ａ） 最近一年有抑鬱症，及 Ｂ） 一生中曾經出現躁症徵狀，其中至少兩種徵狀是同時期出現。

19. 鬱躁症發病率 有 43.9% 抑鬱症患者曾經有躁症

20. 以2006年中期人口統計的成年人口(18-65歲) 計算, 過去一年內全港患抑鬱症的總人數為… 約四十一萬人 過去一年內全港患鬱躁症的人數為… 約十八萬人

21. 香港鬱躁症發病率(3.9%)與其他國家比較 Angst, J. (1998). The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. Journal of Affective Disorder, 50, 143–151. Hirschfeld RMA, Williams JBW, Spitzer RL, Calabrese JR, Flynn L, Keck PE Jr, Lewis L, McElroy SL, Post RM, Rapport DJ, Russell JM, Sachs GS, Zajecka J, (2000). Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. American Journal of Psychiatry; 157, 1873– Kessler, R.C., Akiskal, H.S., Angst, J., Guyer, M., Hirschfeld, R.M., Merikangas, K.R., Stang, P.E. (2006).  Validity of the assessment of bipolar spectrum disorders in the WHO CIDI 3.0.  Journal of Affective Disorders, 96,259-269. Szadoczky, E., Papp, Z., Vitrai, I., Rihmer, Z., Furedi, J. (1998). The prevalence of major depressive and bipolar disorder in 353–358. Hungary. Journal of Affective Disorder, 50, 155–162.

22. 鬱躁症患者的性別比率 女性患鬱躁症機會是男性的1.89倍

23. 過去一年,經常用飲酒去處理情緒問題

24. 過去一年，沒有經醫生處方，用安眠藥或鎮定劑過去一年，沒有經醫生處方，用安眠藥或鎮定劑

25. 因情緒問題而向專業人士求助

26. 鬱躁症的成因 腦部化學傳遞物質失調 生活壓力誘因: 工作不順利 家庭糾紛 不滿現狀 不愉快的經歷 性格 (過份憂慮、煩躁) 酗酒和藥物 (例如興奮劑) 遺傳 疾病

27. 情緒調節劑 傳送神經細胞 目標神經細胞 回收泵 受體 神經訊息傳遞 血清素及其它化學傳遞物質 單用抗抑鬱藥極可能對鬱躁症無效

28. 有效的鬱躁症治療方法 1. 藥物治療 (主要) 2. 認知行為治療(輔助 ) 3.目標/方法: • 減少病發的次數及頻率 • 情緒病及藥物教育 • 識別及處理復發的早期徵兆 • 改善服藥依從性 • 減低對日後病發的憂慮 • 壓力管理 • 改善人際關係及生活質素 4.長期互信及合作的的醫患關係

29. 藥物治療的一般原則 • 複雜的腦部生理病變 • 一般需要同時處方兩至三種，甚至更多藥物 • 副作用的困擾 • 如果只用抗抑鬱藥，有些處於抑鬱期的患者對藥物完全沒有反應，其他患者有可能由抑鬱轉為躁症 • 臨床改善不一定表示修復腦部生理失調

30. 藥物治療 :各有新舊兩代 • (1)情緒平穩劑 (mood stabilizer) • (2)抗躁劑 (anti-manic drug) • (3)抗抑鬱劑 (antidepressant) • (4)抗焦慮劑 (anti-anxiety drug) • 醫生針對患者病情的不同時段，以不同份量配合使用這四種藥

31. 藥物治療 • 藥物治療的目標 • 療程及效果 • 副作用 (短期 vs長期 ) • 調校 • 預防期治療 • 痊癒的定義

33. 情緒平穩劑 (mood stabilizer) • 鋰劑 (lithium; Camolit®/Priadel®) • 奧氮平 (Olanzapine; Zyprexa®再普樂 ) • 抗癲癇藥 (anti-convulsants),包括 : • 丙戊酸鈉 (sodium valproate;穩得寧 Epilim Chrono®) • 拉莫三嗪 (lamotrigine;利必通Lamictal®) • 卡馬西平 (carbamazepine; Tegretol®) • 奧卡西平 (oxcarbazepine; Trileptal®)

34. 抗躁劑 (Anti-manic drug) • 奧氮平 (Olanzapine; Zyprexa®再普樂 ) • 利斯配酮 (Risperidone; Risperdal®維思通 • 齊拉西酮 (Ziprasidone; Zeldox®詩樂優) • 酸喹硫平 (Quetiapine; Seroquel®思緒康) • 氨磺必利(Amisulpiride;樂靈逸 Solian®) • 阿立哌唑 (Aripiprazole; Abilify®安立復)

35. 抗抑鬱劑 • 選擇性血清素調節劑 (SSRI) • 血清素及腦腎上腺素調節劑 (SNRI) • 腦腎上腺素多巴胺調節劑 (NDRI)

36. 新一代抗抑鬱/抗焦慮劑認可處方  = 已獲美國食物及藥物管理局 (FDA) 或香港衛生署認可 * = 已獲歐洲聯盟認可治療經常焦慮症成年患者 “ ” = 指原廠採用的商業名 = 包括逐漸釋放型

37. 抗焦慮劑 (Anti-anxiety drug) • 舊一代:苯二氮類鎮靜劑 Benzodiazepines (能用作急性躁症的即時治療及可短期改善失眠問題) • 新一代:選擇性血清素調節劑 & 血清素及腦腎上腺素調節劑 (SSRI/SNRI) (通常要經過一至兩星期才見效)

38. 鎮定劑/安眠藥 • 苯二氮類（benzodiazepines) • 主要是加強 GABA (Gamma Aminobutyric Acid，γ-氨基酸，一種抑制神經傳遞的化學物質)，來抑制中樞神經系統及減輕焦慮症狀 • 副作用甚多及嚴重，包括記憶力衰退、集中能力下降、疲倦、嗜睡、頭暈、令患者上癮、耐受性 • 服用過量亦會引致昏迷及抑制呼吸系統;駕駛或在高空工作，會較易發生意外 • 衛生署已列之為第一類毒藥(Class I Poison) • 短暫或必需時用 • 新一代的安眠藥如 Zolpidem (商名Stilnox)及Zoplicone (商名Imovane)，都很容易產生倚賴作用，越食越多;甚至日服50粒安眠藥 !

39. 情緒病的心理治療 • Cognitive Model (Beck) 認知及行為治療 • Psychoanalytic Model (Freud) 精神分析治療 • Interpersonal Model (Klerman) 人際溝通治療 • Existential Therapy Model (Yalom) 意義治療/存在主義治療

40. Aaron T. Beck

41. Psychoanalytic Model 精神分析治療 自我 意識 超自我 前意識 潛意識 Sigmund Freud 本我

42. Triangle of Conflict意識內的三角衝突(David H. Malan) Anxiety/Depression 心理壓力 Manic/亢奮 /Defense/心理防衛系統 Hidden feeling 潛意識內隱藏的情緒/自卑

43. 人際關係心理治療(Gerald L. Klerman) • 過去、現在和將來的人際關係受情緒影響。 • 情緒病患者與人相處時，或會過份執著而影響人際關係。 • 情緒病患者缺乏能力建立互相信任的人際關係。

44. 存在主義心理治療(Irvin Yalom) • 人的存在先於本質的意義 (相反，其他物質存在的時候已經有實質意義。例如：桌子) • 每一個人都是獨立個體 • 客觀世界每一事物都影響著每個人存在的意義。 • 自由意志、疏離感、孤獨感、死亡等等 • 甚麼是生存的意義?死亡的意義？痛苦的意義？

45. 存在主義2 • 生命的歷程存在著不幸或不公平 • 每一個人都不能逃避痛苦或死亡 • 每一個人生命的意義必須要自我發現 • 自由選擇的代價是自我承擔結果 • 每一個人最後的歸宿都是死亡