KPB’de Kanülasyon

1. KPB’deKanülasyon Öğr. Gör. Reşat DİKME Harran Ünv. Perfüzyon Teknikleri Prog.

2. Kanülasyona niçin ihtiyaç vardır? Perfüzyonistin iş yapabilmesi için perfüzyon cihazlarına (Kalp Akc. Mak. ECMO, İABP , VAD) ihtiyaç vardır. Perfüzyon cihazlarının çalışması için cihazların hastaya bağlanması gerekir. Cihazların hastaya bağlantısı için kanülasyonun yapılması gerekmektedir. Kanülasyon olmazsa cihaz çalışmaz. Cihaz çalışmazsa perfüzyonist olmaz.

3. Heparin-Antikoagülasyon Niçin yapılır? • Akut dissemineintravaskülerkoagülasyonu önlemek • Pompada pıhtı formasyonu önlemek Ne zaman yapılır? • CPB başlamadan önce- Kanülasyondanönce Nereye yapılır? • Santral venlerden veya direkt sağ atriuma Ne kadar yapılır? • 300-400 ü/kg (3-4 mg/kg)

4. Heparin etkisi • Heparin etkisini AT III e bağlanarak gösterir. Heparin yapıldıktan sonra • 3-5 dksonra ACT (Activated Clotting Time) ölçülmelidir. • ACT > 450-480 sn olmalıdır. • ACT kontrolleri her 30-45 dakikada bir tekrarlanmalı Yetersiz antikoagülasyon varlığında Heparinin Ek dozu • 100 ü/kg veya I mg/kg • Genelde ACT normal sınırda olsa bile her saat ilk dozun üçte biri (1/3) kadar ilave heparin yapılır. • 1mg = 100 Ü • 1cc = 50 mg = 5000 Ü • Heparin dozunun aşırı olması (ACT>1000 sn) operasyon alanlarından kanamaya yol açabileceği gibi düşük dozlarda dolaşımdaki trombin artışına bağlı olarak KPB hatlarında pıhtılaşmaya yol açabilir.

5. KANÜLASYON ÇEŞİTLERİ

6. KANÜLASYON ÇEŞİTLERİ

7. Kanüller • Kanüllerperfüzyon devresi hatları ile hastanın bağlantısını sağlamaktadır. Perfüzyon devresinin kanülleriArterialKanüller, VenözKanüller ve KardiyoplejiKanüleri olmak üzere üç ana grupta toplanabilir. Bunlara ek olarak; Sol ventrikülventi, Pulmoner arter venti, Aort kökü venti de kullanılabilmektedir. Kanüllerin büyüklüğü hastanın vücut yüzeyine göre hesaplanır.

8. KanüllerA. ArterialKanüller • Arterialkanüller genellikle asendanaortaya başta olmak üzere aksiler arter, iliak arter ve femoral arter gibi majorperiferik arterlere veya desendantorasik ve abdominal aorta da takılabilir. Ayrıca arterial sistemde yeterli büyüklükte bir damara konması mümkündür. Aortik ve femoral arter kanülü

9. B. Venözkanüller • Venözkanüller kanı, hastadan ekstrakorporal dolaşıma seviye farkı (60-75 cm) veya pompa oksijenatör yardımıyla drene ederler. • Venözkanüller esnek plastikten yapılmış ve kink olmasın diye içten tel sarmal ile desteklenmiştir. Uçları açılı veya düz olarak ince plastik veya metal yapıdadır. Femoral ve BicavalVenözkanüller

11. 1.Arterial KanülasyonAsendan Aorta Kanülasyonu • En sık kullanılan arterialkanülasyon • Kolay • Güvenli • Komplikasyonu az • Ek kesi gerektirmez • Kanülasyonda önce arteriyel (aort) kanülü yerleştirilmelidir çünkü; venözkanül sırasında oluşabilecek bir hemodinamik sorun halinde, hızla pompaya girilmesini sağlar.

12. İlk önce hangi kanülasyon yapılır? • Arterialkanülayon

13. Asendan Aorta Kanülasyonu nereye yapılır? • Planlanan ameliyata göre değişir • Genelde aortanınperikard içinde kalan kısmına yapılır. (Yırtılma ve diseksiyona daha dayanıklıdır) • Aort kanülüinnominat arter proksimaline cerrahi olarak kabul edilebilecek bir yere yerleştirilir ve brokiyosefalik damara yada ağzına girmemesi için kısa bir kanül kullanılır.

14. Asendan Aorta Kanülasyonu Nasıl yapılır? Aortayayuvarlak (keskin olmayan) iğneli 2/0 veya 3/0 dikişlerle iç içe iki adet dairesel veya elmas şeklindeki purse (keseağzı) dikişi konularak, Dikiş derinliği Bazı cerrahlar sadece adventisya, Bazı cerrahlar mediaya kadar geçmektedir. Dikişten sonra Adventisya kesilerek yanlara ayrılır. Bistüri ile aortayakanülünucucnun çapı kadar bir kesi yapılır.

16. Asendan Aorta Kanülasyonunda dikkat edilecekler • Aorta basıncı- Sistolik basınç 100-120 mmHg olmalı • Kanül ucunun ters istikamette olmaması • Aort kapağına, aor duvarına ve arkus dallarına yönelmemesi

18. Femoral arter kanülasyonu • Genelde reoperasyonlarda • Asendan aort komplikasyon tamirinde • Asendanaortanınkanüle edilememesi durumlarında (Aort anevrizması ve kalsifikasyoonu) • Asendanaortanınkanülasyona bağlı aort diseksiyonu, yırtılması veya kontrol edilemeyen kanamalardan sonra…

19. Aksiller arter kanülasyonu Niçin tercih edilir? • Asendan ve arkus aorta cerrahisinde en büyük sıkıntı Santral sinir sistemi hasarıdır. • SSS hasrının başlıca sorumlusu femoral arter kanülasyonu ile yapılan retrogradaortik akıma bağlı Ateroemboliler ve serabraliskemidir. • Bu sorunları gidermek için Antegradserebralperfüzyona olanak sağlayan Aksiller arter kanülasyonu kullanılmaktadır.

20. Aksiller arter kanülasyonun üstünlükleri -Femoralartere göre daha az serebralateroemboli -Antegradserebralperfüzyon olanağı -Ateroskletoriktutulumun az olması -İyi kollateral dolaşım- daha az ekstremiteiskemisi -Yara iyileşiminin daha iyi olması

21. Brakial arter kanülasyonu • Asendan ve arkus aorta cerrahisinde alternatif kanülasyon tekniğidir. • 1996 yılında Türkiye Yüksek ihtisas hastanesinde yapılmaya başlanmıştır. (Dr. Oğuz Taşdemir) • Minimal invazif kalp cerrahisinde kullanılabilmektedir.

22. 2.Venöz kanülasyon • Sternotomiden sonra Sistemik venöz dönüşün pompaya alınması için vena cavalar ya da sağ atriumkanüle edilir.

23. Sağ atriumkanülasyonu • Genelde venöz bağlantının yapıldığı yerdir. (ameliyata göre değişir.) • Planlanan ameliyata göre Twostagekavaatrialkanül veya sağ atrium yolu ile superior ve inferior vena cavalar ayrı ayrı kanüle edilebilir. Sağ atriumda bulunan yapılar: • Superiorostium, İnferiorostium, Kroner sinüs ostium, Sinusnodu ( Yapılarının bozulmaması gerekir) Ek Not • Sistemik venöz kanın 1/3 ü superior vena cava, 2/3 ü inferior vena cavdan drene olur.

24. Vena Cava Kanülasyonu • Süperior vena cava kanülasyonunda perikardın tutunma yeri yukarıya doğru serbestleştirilir ve • Brakiosefalikvenlere yakın noktada 4/0, 5/0 prolen dikişlerle sadece adventisya tabakasından geçilerek purse dikişi yerleştirilir. • İnferior vena cava kanülasyonunda ise purse dikiş yeri kavo-atrial bileşkenin olduğu bölgedir.

26. Sağ atrium ve Cava kanülasyonunda dikkat edilecekler • Sağ kalp boşluklarının açıldığı ameliyatlarda vena cavalar teyplerle dönülmelidir. • Superior vena cava teypi sinüs noda hasar vermeyecek mesafede olmalıdır. • Kanül uçları uygun mesafede yerleştirilmelidir. Örnek 1 ; superior vena cava kanülü yukarıya doğru fazla uzarsa brakiosefalik ve azigosven drenajı azalabilir. Bundan dolayı baş ve boyun drenajı bozularak serebral ödeme ve nörolojik komplikasyonlara yol açabilir. Örnek 2; inferior vena cava kanülü aşağıya doğru fazla uzarsa hepatikvenöz dolaşımı kesebilir veya bozabilir. Bu durumda ise karaciğer bozuklukları gelişebilir.

28. Femoralvenkanülasyonu • Özellikle kardiyak reoperasyonlarında • Femoral arter ile beraber femoralvenkanülasyonu yapılmaktadır. Dikkat edilecek husus; • Femoralvenkanülasyonunda kullanılan kanülün yeterli venöz dönüşü sağlayacak çapta olması ve her iki cava’nın drenajını sağlamak üzere sağ atriuma kadar ilerleyebilecek yapıda olmalıdır.

30. Kardiyopleji • Kalbin diyastolde hızlı bir şekilde arrest olmasını sağlayarak iskemi ve reperfüzyon hasarına karşı kalbi koruyan yüksek K içeriğine sahip solüsyonlardır. • Günümüzde temel olarak iki tip kardiyoplejik solüsyon kullanılmaktadır; • 1.Kan kardiyoplejisi ve • 2.Kristalloid kardiyoplejiler. • Yeterli miyokard korumasını sağlayabilmek için, miyokardın tüm katlarına dağılacak miktarda ve eşit oranda solüsyon verilmesi gereklidir.

31. Kardiyoplejikanülleri

32. 3.Kardiyopleji kanülasyonuRetrogradkardiyopleji • Direkt Kronersinus yolu veya • Sağ atriumdanretrogradkataterikroner sinüse verilir. • Kroner sinüste hasar yapmaması için kardiyopleji verilirken ki basınç 50 mmHgyi aşmamalıdır. • Retrogradkardiyopleji önce kronervenleresonra kapiller damarlara ve oradan da arterlere geçerek aortaya ulaşır. (buradan vent ile uzaklaştırılmalıdır) Kroner sinüsü oluşturan venler • Büyük-orta ve küçük kardiakvenler • Posterior sol ventrikülveni • Sol marginalven Kroner sinüsün takip ettiği yol • Kalbin arka yüzünde atrioventriküler oluğun içerisinde seyrederek inferior vena cava ve triküspikorifislerinin arasından sağ atriuma açılır. Kroner sinüs özellikleri • Kardiyak venöz dönüşün % 75-80 nini yapar. • Yaklaşık 1 cm çapında 4 cm uzunluğundadır

33. Antegradkardiyopleji • Asendanaorta veya kronerostiumlardan uygulanabilir. • Antegrad yol genellikle indüksiyon için başlanılan ilk yoldur. • Uygulamadan sonra genellikle ilk 1-2 dkiçersinde kardiyak arrestbeklenir. • Arrest sağlandıktan sonra retrograd yol izlenir. • Eğer bu yöntemle arrest sağlanmazsa direkt retrogradyola geçilir. • Yaklaşık 150 mmHg basınçla verilebilir. • AntegradKardiyopleji kalbi dolaştıktan sonra sağ atriuma gelir ve buradan venözkanül ile uzaklaştırılır.

35. Kardiyoplejinin kombine uygulanması • Antegradardından retrograd, eş zamanlı antegrad ve retrograd şeklinde uygulanabilir. • Eş zamanlı kombine uygulama ile sağ ve sol ventrikülanterior kısmının en iyi perfüze edildiği gösterilmiştir.

36. Vent- Suction1.Sol ventrikülventi, 2.Pulmoner arter venti, 3.Aort kökü venti • Sol ventrikülüvent etmek için ya direk sol ventrikülapeksinden yada sağ superiorpulmonerven yoluyla sol atrium ve ventrikül içine 8-10 F çok delikli, yumuşak bir kateter kullanılır. Yine pulmoner arter ve aort içinden sol ventriküle ilerletilen bir katater ile vent yapılabilmektedir. • Ventkataterleri roller pompa, vakum veya yerçekimi ile kardiyotomi rezervuarına boşaltılır. • Sıklıkla aort kökündeki kardiyopleji hattından vent yeterli olmaktadır. Sol ventrikülünvent edilmesi sırasında en sık ve ciddi komplikasyon havadır. Bu nedenle kontraksiyonlar başlamadan önce kalp iyice doldurulmalı, elle akciğerler havalandırılmalı, trandelenburg pozisyonu yapılmalı ve apeks ve aort kökünden hava çıkarma manevraları yapılmalıdır.

37. Vent niçin önemlidir? • Kalpte yeterli kontraksiyon olmaz ise distansiyon gelişebilir. • Sağ ventriküldistansiyonu nadir problem yaratırken, sol ventriküldistansiyonuiskemi yaratır ve kardiyoplejinin dengeli dağılımını önler. • KPB sırasında atrial ve venözkanüllerden kaçan kan ve kroner sinüsten dönen kan pulmoner sirkülasyona yönlendirilir. Oradandapulmonervent ile kan ve hava çekilir.

38. ASPİRASYON (Suction) SİSTEMLERİ • Açılan kalpten gelen kanı toplamak için emme hatlarına gerek vardır. Venöz dönüşün bir parçası olan bu kan miktarı aynı zamanda kalbi de (özellikle sol ventrikülü) komprese eder. • KardiyotomiAspirasyon Sistemi ve Sol VentrikülAspirasyon sistemi olarak ikiye ayrılabilir. • Kardiyotomiaspirasyonu ameliyat sahasındaki kanın perfüzyon sistemine geri dönmesini sağlar. • Sol ventrikülaspirayonu ise kasılmayan, gevşemiş bir kalbin dekompresyonu ve ventrikülerdistansiyonu önleyerek CPB sırasında kanın ventriküllerde toplanmasını engeller.

40. Nasıl çalışır? Aspirasyon hattı, açık kalp alanı ve ventrikülden kanı toplayarak, filtre edilmiş kardiyotomi rezervuarına, oradan venöz rezervuara ya da direkt olarak filtre içeren venöz rezervuara iletir. Aspirasyon esnasında debrisler oluşacağından filtre kullanmak zorunludur.

41. 1.Pompa: venöz hattan gelen kanı pompalayan pompa2.Pompa: Aspirasyon pompası3.Pompa : Vent pompası

42. Genel görüntü

43. Kanüllerin sökülmesi